早期胰岛素治疗对改善妊娠期糖尿病患者焦虑情绪及不良妊娠结局的价值分析.pdf

Peng Xue论早期胰岛素治疗对改善妊娠期糖尿病患者焦虑情绪及不良妊娠结局的价值分析彭雪莲（孝感市中医医院，湖北孝感432 0 0 0）【摘要】目的为研究早期胰岛素治疗对改善妊娠期糖尿病(GDM)患者焦虑情绪及不良妊娠结局的价值。方法选取2018年10 月一2 0 19 年10 月孝感市中医医院收治的110 例GDM患者作为研究对象，按照接受胰岛素治疗时的孕周不同将其分为A组(32 周)和B组(32 周),2 组均给予诺和灵N皮下注射治疗,比较2 组治疗前后血糖水平 空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbA,c)、胰岛素抵抗情况 胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、脂肪细胞因子（Chemerin）视黄醇结合蛋白4(RBP4)、焦虑状态 状态一特质焦虑问卷（STAI)，比较2 组新生儿一般指标 总胆红素（TBIL）p H 值、体质量水平及1min阿普加（Apgar)评分,另比较2 组产妇不良妊娠结局发生情况。结果治疗后，A组FPG、2 h PG、H b A i c、H O M A-IR、Ch e me r i n、R BP4水平及状态焦虑量表（S-AI）、特质焦虑量表（T-AI)评分显著低于B组(P0.05)。A组不良妊娠结局总发生率16.36%显著低于B组的34.55%(P0.05)。结论孕32 周之前运用胰岛素治疗GDM有更好的血糖控制效果，利于改善患者胰岛素抵抗情况和不良妊娠结局，能减轻患者焦虑，安全性良好，临床价值较高。【关键词】妊娠期糖尿病；早期胰岛素治疗；焦虑情绪；不良妊娠结局The value of early insulin therapy in improving anxiety and bad pregnancy of gestational diabetes mellitus patientslian.The Xiaogan Hospital of TCM,Xiaogan,Hubei 432000Abstract ObjectiveTo study the value of early insulin therapy in improving anxiety and adverse pregnancy in patientswith gestational diabetes mellitus(GDM).Methods 110 GDM patients admitted to our hospital from October 2018 to October2019 were selected as research objects.According to the different gestational weeks of insulin treatment,they were divided intogroup A(gestation32 weeks)and group B(gestation 32 weeks).Both groups were treated by hypodermic injection of NovolinN,the blood glucose levels(FPG,2 h PG,HbAic),insulin resistance(HOMA-IR,Chemerin,RBP4)and anxiety state(STAI)before and after treatment were compared between the two groups.The general indexes of newborn(TBIL,pH value,body weight and Apgar score of 1 min)were compared between the two groups,and the adverse pregnancy outcomes of the twogroups were compared.Results After treatment,FPG,2 h PG,HbAic,HOMA-IR,chemorin,RBP4 and S-AI and T-AIscores in group A were significantly lower than those before and after treatment(P0.05).The total incidence of pregnancyoutcome in group A was 16.36%,which was significantly lower than that in group B(34.55%)(P0.05).Conclusion Before 32weeks of gestation,using insulin to treat GDM has a better effect on blood glucose control,is conducive to improving insulinresistance and adverse pregnancy outcomes,and can reduce anxiety of patients,with good safety and high clinical value.Key Words Gestational diabetes mellitus;Insulin treatment;Anxious emotion;Adverse pregnancy outcomes中图分类号：R714.256文献标识码：A文章编号：16 7 2-17 2 12 0 2 3)2 3-0 0 0 7-0 4D0I:10.19435/j.1672-1721.2023.23.003妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,CDM)常被认为是由机体内胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足引起，可引发妊娠期高血压等并发症，严重影响母婴预后。有关报道表明,CDM在我国的发病率为1%14%，虽然比国外1.30%19.9 0%略低，但仍能引起较高风险的不良妊娠结局，且近年来发病孕妇不断增加，因此需要及时进行有效的治疗以对CDM患者血糖进行控制。临床目前关于GDM的治疗以健康管理干预和药物治疗为主，健康管理干预包括饮食干预、运动指导，控制血糖所用时间较长，且疗效较不理作者简介：彭雪莲，女，本科，主治医师。基层医学论坛2 0 2 3年8 月第2 7 卷第2 3期想。二甲双胍、格列苯脲等降糖药物被广泛应用于糖尿病患者的临床治疗,但对于妊娠期妇女可能产生的不良反应还存在争议。胰岛素注射治疗是目前较为安全的治疗方案，但关于胰岛素治疗的应用时机存在一定争议。目前临床通常在孕32 周后给予胰岛素治疗，可取得一定效果，但有学者表示GDM一般在2 4 2 8 周检出，因而在32 周前即给予有效的胰岛素注射治疗能更好地对血糖进行控制。本研究选取孝感市中医医院2 0 18 年10月一2 0 19 年10 月收治的110 例GDM患者作为研究对象，探究胰岛素治疗不同孕周CDM患者及对患8基层医学论坛2 0 2 3年8 月第2 7 卷第2 3期论者妊娠结局、焦虑情绪的影响。1资料与方法1.1基础资料选取孝感市中医医院2 0 18 年10月一2 0 19 年10 月收治的110 例CDM患者为研究对象,按照接受胰岛素治疗时的孕周不同将患者分为A组（孕周0.05），见表1。本研究项目已经该院医学伦理管理委员会审核批准。1.2纳入标准（1)依据妇产科学第8 版)标准诊断为GDM;(2)2437岁;(3)患者在接受胰岛素治疗前均经饮食、运动疗法治疗，但效果不佳；（4)患者及其家属知情并签署知情同意书。1.3排除标准（1)双胎或多胎妊娠；(2)心、肝、肾功能经检查存在明显异常；(3)有糖尿病家族史或在孕前即患有糖尿病；（4）经超声检查发现胎儿畸形；(5)对胰岛素过敏或伴有相关禁忌证。1.4方法2 组均行常规治疗及胰岛素治疗,A组于孕32 周前行胰岛素治疗,B组于孕32 周后行胰岛素治疗。（1)常规治疗：根据患者实际情况由该院营养科制定个性化饮食方案，确保碳水化合物、脂肪、蛋白质比例构成为6 0：15：2 5，指导患者适当进行肢体锻炼。(2)胰岛素治疗：参照妊娠合并糖尿病诊治指南4有关标准，在GDM孕妇进行饮食治疗后3 5d对其2 4h末梢血糖及尿酮体进行测定，当患者空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)5.3 mmol/L、餐后 2 h血糖(2 hPG)6.7mmol/L或发生饥饿酮症时,加用胰岛素治疗；所有患者均给予精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N)治疗，每次0.5 1.0 U/kg，1次/d,饭前30 min皮下注射，根据患者个体情况调整药物用量；2周后评价疗效。1.5观察指标示（1)比较2 组患者治疗前、治疗2周后血糖水平、胰岛素抵抗情况、脂肪细胞因子（c h e me r i n）、视黄醇结合蛋白4（retiaol-binding protein4,RBP4）、状态-特质焦虑问卷（state-traitanxietyinventory,STAI)评分。FPG及2 hPG以葡萄糖氧化酶偶联比色法检测；糖化血红蛋白（glycatedhemoglobin，HbAic）以免疫抑制透射比浊法检测；空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)以化学发光法检测，胰岛素抵抗指数(homeostatic model assessment-insulin resistance,HOMA-IR)=FINSFPG/22.5；脂肪细胞因子、RBP4以酶联免疫吸附法检测。（2)STAI分为S-AI和T-AI两个方面共40 个条目，每个条目采用1 4分四级评分法，总分 40 分表示存在焦虑，得分越高表明焦虑程度越高。（3)比较2 组新生儿出生时总胆红素（TBIL）、FPG、p H 值、体质量水平及1minApgarl6评分；新生儿脐静脉血pH值以血气分析仪检测;TBIL以重氮法检测;1minApgar评分按照呼吸、心搏速率、皮肤颜色、反射、肌张力及运动等内容评价，总分为10 分，7 分为正常新生儿。（4)比较2 组不良妊娠结局，不良妊娠结局包括产后出血、羊水过多、早产、胎儿窘迫等。1.6统计学方法应用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以xs表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.12组治疗前后血糖水平比较治疗后,2 组FPG、2 h PG、H b A i c 均低于治疗前，且A组低于B组(P0.05),见表2。2.22组治疗前后胰岛素抵抗情况比较交治疗后，2组HOMA-IR、脂肪细胞因子、RBP4水平低于治疗前,且A组低于B组(P0.05),见表3。2.32组治疗前后STAI评分比较治疗后,2 组S-AI、T-A I 评分均低于治疗前，并且A组低于B组(P0.05），见表5。2.52组不良妊娠结局比较交A组不良妊娠结局发生率低于B组（P0.05）,见表6。3讨论孕中、孕晚期为GDM高发期，若用药不当,会对表12 组患者一般资料比较（xs)组别例数年龄（岁）孕次（次）分孕周（周）孕前体质量指数(kg/m）产次（次）A组5528.96 4.353.35 0.7939.67 1.1222.352.121.25 0.64B组5529.54 4.583.21 0.6839.41 1.1521.88 2.011.32 0.72表22 组患者治疗前后血糖水平比较（xs)FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)HbAic(%)组别例数治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A组557.86 1.265.76 0.819.88 1.646.74 1.019.71 1.516.86 0.75B组557.91 1.196.12 0.859.79 1.797.25 1.219.67 1.487.33 0.91值0.2142.2740.2752.4000.1402.956P值0.8310.0250.7840.0180.8890.0049基层医学论坛2 0 2 3年8 月第2 7 卷第2 3期论表32组治疗前后胰岛素抵抗情况比较（元s）HOMA-IR脂肪细胞因子(ng/mL)RBP4(mg/mL)组别例数治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A组554.65 0.641.94 0.3281.23 9.6758.74 7.6242.38 6.5428.63 4.31B组554.57 0.712.23 0.3878.85 9.4365.48 7.1443.15 6.7131.53 5.32值0.6214.3291.3074.7870.6093.141P值0.5360.0010.7940.0010.5440.002表422组治疗前后STAI评分比较（xs）单位：分S-AIT-AI组别例数治疗前治疗后治疗前治疗后A组5537.46 5.4231.424.3542.18 5.1230.57 4.42B组5539.11 5.2734.32 3.8742.37 5.0734.67 4.53值1.6193.6940.1964.804值0.1080.0010.8450.001胎儿的发育造成严重影响。运动及饮食干预是GDM非药物治疗常用方式，尽管有助于控制血糖水平，但效果不理想，甚至可导致患者错过最佳治疗时机，增加不良妊娠风险。胰岛素作为目前GDM治疗的首选蛋白质激素类药物，能通过保护和修复孕妇体内胰岛细胞来提高机体对血糖的摄取和利用能力，从而改善孕期血糖水平,降低母婴预后不良风险。在GDM早期应用胰岛素治疗,有助于及早控制血糖水平，减少孕表52 组新生儿相关指标比较（xs）组别例数TBIL(mol/L)FPG(mmol/L)pH值体质量（g)1 min Apgar评分(分)A组5596.56 10.464.530.747.22 0.313187.47332.468.64 0.69B组5593.72 9.874.58 0.657.20 0.263203.70321.528.59 0.57t值1.4650.3760.3670.2600.414P值0.1460.7070.7150.7950.680表62组不良妊娠结局比较例（%）组别例数产后出血羊水过多早产胎儿窘迫总发生率A组554(7.27)2(3.64)1(1.82)2(3.64)9(16.36)B组555(9.09)4(7.27)5(9.09)5(9.09)19(34.55)X值4.791P值0.029妇因长期血糖升高而引起的更加严重的并发症。治疗后，A组患者FPG、2 h PG、H b A i c 显著低于B组（P0.05）,说明早期给予CGDM患者胰岛素治疗具有较好的控制血糖的效果。精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N)为胰岛素类制剂，可通过调节机体胰岛素发挥降糖作用。目前临床虽然对应用胰岛素治疗的最佳孕周存在争议，但血糖控制程度作为检验胰岛素治疗疗效的最佳标准,有较高的参考价值。当孕周达到32 33周时抗胰岛素样物质的分泌量达到峰值，且此阶段也是胎儿发育最旺盛的时期，故本次研究将孕32 周作为应用胰岛素治疗起始时间的分界线。本研究中,2 组患者在接受2 周的胰岛素注射治疗后,FPG、2 h PG、H b A i c 水平均得到较明显的改善，但在32 周前应用胰岛素治疗的孕妇血糖控制效果明显更好，这可能是由于孕32 周以前抗胰岛素样物质还没有达到分泌量的最高峰，在此时通过胰岛素治疗能更有效地修复、保护胰岛细胞，同时还能增强组织对葡萄糖的摄取能力，使得降糖效果更明显8。而孕32周后由于抗胰岛素样物质分泌量已经达到高峰，使得胰岛素对糖原异生、糖原分解的抑制作用减弱，不能很有效地实现控糖效果。这与刘艳娟9 关于不同孕周应用胰岛素治疗对血糖控制效果的研究结果相一致。A组治疗后HOMA-IR、脂肪细胞因子、RBP4水平显著低于B组，说明胰岛素治疗应用于孕32 周前的GDM患者可有效改善其胰岛素抵抗情况。以往有临床研究表明过早进行外源性胰岛素治疗可能导致外源性胰岛素依赖，影响胰岛素抵抗水平，不能有效改善产后胰岛素B细胞修复及胰岛素抵抗情况，从而增加孕妇产后发展为2 型糖尿病风险0。因此本次研究对治疗期间胰岛素抵抗水平进行了观察。GDM引起的糖脂代谢的紊乱可导致脂肪细胞因子的过量表达，而RBP4可能引起内脏性肥胖从而引起胰岛素抵抗。但本研究发现，孕32 周前运用胰岛素治疗非但没有抑制胰岛素抵抗，反而更有利于胰岛素的分泌，这可能和2 组患者胰岛素应用时间较短有关，而早期给予GDM患者胰岛素治疗则可尽早控制血糖，抑制抗胰岛素样物质分泌量最高峰的形成。治疗后,A组S-AIT-AI评分显著低于B组（P0.05），但A组不良妊娠结局总发生率为16.36%，显著低于B组的34.55%（P0.05）。提示应用胰岛素治疗的起始时间对新生儿并发症的发生无影响，但可能影响产妇不良妊娠风险。GDM孕妇较高的血糖水平能增加血管内皮细胞厚度，导致血管管腔狭窄，增加孕妇机体组织缺氧风险，影响胎儿宫内发育，进行胰岛素注射治疗后可明显改善上述症状。但过晚的胰岛素治疗不能有效增加孕妇对早期葡萄糖的利用率，可导致子宫收缩乏力，引起产后出血及感染，早期脂肪、蛋白质异常的代谢没得到及时纠正，从而导致羊水过多，并发生胎儿窘迫。这与马俊莲等12)关于GDM不同孕周给予胰岛素治疗对妊娠结局影响的研究结果相一致。综上所述，孕32 周前运用胰岛素治疗可更好地控制血糖，改善胰岛素抵抗情况和焦虑情绪，减少不良妊娠结局，且不会对新生儿产生不良影响，值得临床推广参考文献1NISHIKA WA T,ONO K,HASHIMOTO S,et al.One-hour ogttplasma glucose at gdm diagnosis is a common predictor of the克拉霉素联合三联疗法短程治疗幽门螺杆菌感染性胃炎，可有效改善血清炎症因子和胃肠功能指标水平,取得显著的治疗效果，不仅可有效改善胃肠功能，还能提高幽门螺杆菌根除效果，且药物不良反应较少，安全性高，具有推广价值。参考文献1】赵汝霖，汪亚，谢勇.幽门螺杆菌感染与胃肠道微生态研究进展 J.重庆医科大学学报，2 0 19,44(11)：139 1-139 4.2吕农华，朱振华.幽门螺杆菌感染与炎症性肠病的关系 中华消化杂志，2 0 2 0,40（4）：2 34-2 36.3TAGUCHI H,KANMURA S,MAEDA T,et al.Helicobacterpylori eradication improves the quality of life regardless of thetreatment outcome:a multicenter prospective cohort study J.Medicine,2017,96(52):950-955.4李梦迪,郑松柏.幽门螺杆菌耐药的流行病学研究现状 J胃肠病学,2 0 19,2 4(1)：47-50.5中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见胃肠病学,2 0 0 6(11):6 7 4-6 8 4.6顾星，吴莺.幽门螺杆菌毒力因子、宿主反应与相关胃肠疾need for insulin therapy in pregnancy and postpartum impairedglucose toleranceJJ.J Diabetes Invest,2018,9(6):1370-1377.2侯钦丽，余慧，董琦，等.不同孕周加用胰岛素对妊娠合并糖尿病孕产妇妊娠结局的影响分析 临床和实验医学杂志,2 0 2 0,19(2)：19 0-19 2.3谢幸，苟文丽.妇产科学 M.8版.北京：人民卫生出版社，2013:7579.4】中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南（2 0 14)JJ.中华妇产科杂志，2 0 14，49（8）：56 1-56 9.5 中国行为医学科学编辑委员会.行为医学量表手册 M.北京：中华医学电子音像出版社，2 0 0 5：11-7 2.6GREENOUGH A,LAGERCRANTZ H,POOL J,et al.Plasmacatecholamine levels in preterm infants:effect of birth asphyxiaand Apgar scoreJJ.Acta Paediatr Scand,1987,76(1):54-59.7李娜，李光，陈刚.可溶性瘦素受体在不同孕周妊娠期糖尿病患者体内的表达水平及其临床价值 检验医学与临床，2016,13(23):3308-3310.8 翟悦静，李彩辉，朱慧芳.不同孕周给予胰岛素治疗妊娠期糖尿病的临床观察 J.中国药房，2 0 16,2 7（18）：2 47 3-2 47 5.9刘艳娟.妊娠合并糖尿病孕产妇不同时期加用胰岛素治疗对妊娠结局的影响凸中国妇幼保健，2 0 15,30(34)：59 9 0-5992.10杨蓓蕾.不同起始孕周应用胰岛素对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局及Chemerin、R BP4的影响 J.中国妇幼保健，2018,33(15):3419-3422.11杨扬，龚护民，郭映芳，等.妊娠糖尿病患者负性情绪及危险因素分析中国现代医学杂志,2 0 18,2 8(36):115-119.12马俊莲，梁秀秀，王贝.早期胰岛素治疗对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响 J.中国妇幼保健，2 0 17,32（8)：1627-1629.（收稿日期：2 0 2 3-0 5-11)病关系的研究进展热带医学杂志，2 0 19,19(2):2 49-2 52.7刘芳芳,贾鹏涛,王丽.胃溃疡患者血清高敏C-反应蛋白的变化与幽门螺杆菌感染的相关性研究刃临床医学,2 0 2 0,40(1):44-45.8 韩亮，陈国栋，曾莎莎，等.幽门螺杆菌Tip通过激活IL-6/STAT3信号通路诱导胃癌细胞EMT的形成 J.免疫学杂志,2 0 19,35(2):10 5-111.9张旭艳，白成，陈慧群.血清PG及IL-8联合检测对慢性胃炎患者胃黏膜损伤程度的评估价值 J.山东医药，2 0 19,59(1):52-54.10程庆辉.双歧杆菌四联活菌片联合三联疗法治疗Hp感染消化性胃溃疡的疗效观察基层医学论坛2 0 2 0,2 4(2 9）：4190-4191.11唐旖旋，潘亚敏，薛仕贵，等.胃复春联合三联疗法治疗慢性萎缩性胃炎患者的临床疗效及对血清胃泌素、胃动素及降钙素原水平的影响 J.现代生物医学进展，2 0 19,19(10):1903-1906.12徐艳琴，朱海超，李进，等.不同药物方案治疗幽门螺杆菌阳性慢性胃炎活动期患者的临床疗效及安全性 J,安徽医学,2 0 19,40(3):2 44-2 47.（收稿日期：2 0 2 3-0 5-0 9）基层医学论坛2 0 2 3年8 月第2 7 卷第2 3期