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呼吸系统
【症状总结】
1、咳嗽：发作性干咳→咳嗽变异型哮喘
• 长年咳嗽，冬季加重→慢性支气管炎
2、咳痰：铁锈色痰→肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）
• 大量黄脓痰→肺脓肿或支扩
• 砖红棕色胶冻样痰→肺炎克雷伯菌感染
• 粉红色泡沫痰→肺水肿
• 脓痰有恶臭→厌氧菌感染:吸入性肺脓肿
3、咯血：
痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状
4、呼吸困难：
• 反复发作性呼气性呼吸困难→支气管哮喘
• 夜间阵发性呼吸困难→急性左心衰
• 慢性进行性气促→慢阻肺
• 急性气促伴胸痛→气胸、胸腔积液、肺炎
• 吸气性喘鸣音→喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞
•
一、慢性支气管炎及阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病
【注意】呼吸系统疾病要掌握一个轴心：慢性支气管炎→慢性阻塞性肺疾病→肺动脉高压→慢性肺源性心脏病。
（一）、慢性支气管炎
1、病因：尚未完全明确
【注意】引起慢性支气管肺炎最常见的病因→吸烟
2、症状特点： 1、咳嗽：慢性、长期、反复
2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰
【注意】咳嗽、咳痰反复发作时间一定要记住：每年发作至少3个月，持续2年以上。
3、诊断首选检查→肺功能检查
4、诊断标准：
1）典型症状加上一定时间（≥3月/年ⅹ2年）可以考虑诊断
2）病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断
5、分型：1）单纯型：咳嗽、咳痰
2）喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘），喘息型支气管炎要掌握。
6、治疗：注意一点→慢支炎急性发作首选治疗是：控制感染
（二）阻塞性肺气肿
【注意】肺气肿判断指标：
1、桶状胸
2、叩诊过清音、肝浊音界下降
3、X线：肺透明度增加
4、RV/TLC＞40%（RV为残气量，TLC为肺总量）
如果在慢性支气管炎题干中，出现以上任何一条，均提示慢支炎合并了肺气肿。
（三）慢性阻塞性肺疾病(COPD)
1、特点：气流受限不完全可逆，呈进行性发展
【注意】支气管哮喘：气流受限完全可逆
2、最常见的病因：慢性支气管炎
3、早期病理特点：闭合容积增大、肺动态顺应性降低（一大一低）
4、诊断首选检查：肺功能检查
5、诊断标准：FEV1/FVC<70%
FEV1占预计值% <80%（一定要记住）
6、并发症：最常见的是呼吸衰竭
注意自发性气胸 (题干中COPD患者，一旦出现突发胸痛，叩诊鼓音等，考虑COPD并发自发性气胸)
7、治疗：注意长期家庭氧疗的指征：
A．PaO2＜55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症
B．PaO255～60mmHg，伴肺动脉高压、心力衰竭水肿
C．PaO255～60mmHg，伴红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）
【注意】COPD急性加重时，若有低氧血症者，应予以低流量吸氧。
（四）慢性肺源性心脏病
1、最常见的原因：慢性阻塞性肺疾病，其次是支气管哮喘
2、机制：肺血管阻力增加，肺动脉高压形成
（注意：缺氧是肺动脉高压形成的最重要的因素）
3、肺、心功能代偿期的特征：1）P2＞A2
2）剑突下心脏搏动增强
4、肺、心功能失代偿期的特征：呼吸衰竭+右心衰竭
5、检查：X线→肺动脉高压征
心电图→肺型P波
6、治疗：（急性加重期） 首选→控制感染；
改善呼吸功能，纠正缺氧（低流量吸氧）；
如以上治疗无效，可适当利尿，再无效可适当强心（注意：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类的药物耐受性很低，强心药的剂量宜小）
7、并发症：1）酸碱失衡及电解质紊乱：一般为呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒（具体根据题干数据来判断）
2）心律失常：最常见→房性期前收缩及阵发性室上性心动过速。
（五）支气管哮喘
1、本质特点或病理基础：气道慢性炎症
2、气流特点：可逆性气流受限
3、症状特点：1）反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽
2）常在夜间和(或)清晨发作、加剧
3）可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人
4）咳嗽变应性哮喘患者可无喘息，以发作性咳嗽为唯一症状。（多与接触过敏原有关）
4、诊断：上述症状+满肺哮鸣音（呼气相为主）；
临表不典型者：支气管舒张试验阳性或支气管激活试验阳性
5、哮喘急性发作时病情严重程度分级
（主要根据脉率、氧分压来判断）
症状特点
轻度
中度
重度
脉率（次/分）
＜100
100~120
＞120
氧分压（mmHg）
正常
≥60
＜60
【注意】只要出现：不能讲话；嗜睡、意识模糊；哮鸣音减弱、甚至消失；脉率不规则等，均属于危重。
6、鉴别：1）鉴别支气管哮喘与心源性哮喘首选药物→氨茶碱（忌用肾上腺素或吗啡）
2）只能用于心源性哮喘，不能用于支气管哮喘的药物是→吗啡
7、酸碱失衡特点：
1）哮喘发作早期：可有PaO2降低，由于过度通气PaCO2常降低，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。
2）重度哮喘则因气道阻塞严重，PaO2明显降低，PaCO2升高，pH值降低，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时又可合并代谢性酸中毒
8、治疗：
1）最有效的药物是：糖皮质激素
2）主要用于预防支气管哮喘的药物是：色甘酸钠
3）支气管哮喘发作时，最常用（或首选）药物：β2受体激动剂
4）副作用最小的：布地耐德
急性发作期治疗（记住核心要点）
轻度：每日定时吸入糖皮质激素+间断吸入β2受体激动剂
中度：加大糖皮质激素吸入剂量+规则吸入β2受体激动剂
重度至危重度：静滴糖皮质激素+静滴氨茶碱或沙丁胺醇（或持续吸入β2受体激动剂）；注意维持水电解质平衡；如病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。

（六）肺血栓栓塞症（PTE）
1、症状特征：胸痛、呼吸困难、咯血→肺梗塞三联症
深静脉血栓形成的临床表现
2、栓子主要来源于：下肢深静脉血栓形成
3、诊断：危险因素（DVT的表现）+肺梗塞三联症（任一个）
1）确诊金标准：肺动脉造影（有创较少用）
2）最常用：CT肺动脉造影（是目前最常用的PTE确诊手段）
3）重要诊断方法：肺通气/血流灌注扫描（若选项中没有前两项，就选此检查）
4、其他特点：1）可有血浆D-二聚体升高（敏感性高而特异性差）
2）心电图:V1-V4导联T波倒置
3）听诊P2亢进；三尖瓣收缩期杂音

（七）肺炎总论
1、按解剖分类：1）大叶性肺炎：如肺炎链球菌肺炎
2）小叶性肺炎：如支气管肺炎
3）间质性肺炎：如单纯病毒性肺炎
2、按发病场所：1）社区获得性肺炎：病原体多为革兰阳性杆菌；
最常见的致病菌→肺炎链球菌
2）医院内获得性肺炎：病原体多为革兰阴性杆菌；
最常见的致病菌→铜绿假单胞菌

（八） 细菌性肺炎
种类
好发人群
症状特点
X线特点
首选药物
肺炎链球菌肺炎
青壮年
铁血锈色痰
实变，支气管充气征
青霉素
葡萄球菌肺炎
老人、小孩
脓痰
实变，空洞或液气囊腔
对MRSA耐药选万古霉素
肺炎克雷伯菌肺炎
老年人、营养不良者
砖红色胶冻状痰
蜂窝状脓肿、叶间隙下坠
氨基糖苷类+头孢菌素
支原体肺炎

阵发性刺激性呛咳
肺下叶浸润影
红霉素
【注意】1、肺炎链球菌最主要的致病因素是：细菌荚膜（肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞）
2、 支原体肺炎：特异检查冷凝集实验

（九）支气管扩张症
1、主要病因：支气管、肺组织感染和支气管阻塞。
2、症状特点：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血
【注意】部分患者以反复咯血为唯一症状，称“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管
3、支气管扩张症：反复感染加重最常见的致病菌为铜绿假单胞杆菌
4、体征特点：下胸部、背部固定而持久、局限性粗湿啰音
5、X线特点：囊腔；卷发阴影或双轨征
6、确诊最可靠的检查：支气管造影（有创，少用）
目前最常用的确诊方法：高分辨CT（HRCT）

（十）肺脓肿
1、吸入性肺脓肿（最常见的类型）：
1）好发部位→右上叶后段、下叶背段
2）最常见的病原体→厌氧菌
3）痰特点→脓臭痰
4）首选药物→青霉素
2、血源性肺脓肿
1）最常见的致病菌→金黄色葡萄球菌
2）多有皮肤外伤感染、疖、痈等

（十一）肺结核
I型 原发肺结核
II型 血行播散型肺结核
III型 继发性肺结核
IV型 结核性胸膜炎
V型 肺外结核
1、原发性肺结核：
1）常见于少年儿童
2）好发部位：肺上叶下段和下叶上段
3）X线特点：哑铃型阴影：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结
2、血行播散性肺结核：
1）多见于婴幼儿和青少年
2）X线特点：急性→大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影
亚急性、慢性→大小不等、密度不同、分布不均的阴影
3、继发性肺结核：多位于两肺上叶后段或下叶背段
分类
特点
浸润性肺结核
多发于肺尖、锁骨下；X线：斑点状阴影
空洞性肺结核
薄壁空洞
结核球
内有钙化灶或液化坏死空洞；80%伴有卫星灶
纤维空洞性肺结核
厚壁空洞；垂柳征；纵膈向患侧移位
4、结核性胸膜炎：多见于青年和儿童，常在初发结核感染后不久；伴相应胸腔积液体征。
5、确诊依靠：痰中查到结核杆菌或抗酸杆菌
6、症状特点：低热、盗汗（凡题干中出现一般都是考结核）
咯血、咳嗽、咳痰等
7、治疗
1）用药原则：早期、联合、适量、规则、全程
2）抗结核药 不良反应
a. 异烟肼（H） → 周围神经炎：记忆： 一（异）周
b. 利福平（R） → 肝功损害、过敏反应
c. 链霉素（S） → 耳、肾毒性
d. 吡嗪酰胺（Z）→ 高尿酸血症、关节炎（痛风患者禁用）
e. 乙胺丁醇（E）→ 视神经炎：记忆：乙胺丁醇简称乙醇，喝酒后易头昏眼花
【注意】异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺均为杀菌药；
乙胺丁醇为抑菌药
（十二）胸膜腔积液
1、常见病因
1）胸膜毛细血管静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻→胸腔漏出液
2）胸膜毛细血管胶体渗透压降低：低蛋白血症、肾病综合征→胸腔漏出液
3）胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤等→胸腔渗出液
4）壁层胸膜淋巴回流障碍：淋巴管阻塞→渗出液
5）损伤性胸腔积液：胸导管破裂、食管破裂等
2、漏出液与渗出液的区别
类别
漏出液
渗出液
病因
非炎症所致
炎症、肿瘤、结缔组织病等
外观
透明清亮
草黄色、稍混浊
凝固性
静置不凝固
易有凝块
比重
＜1.018
＞1.018
蛋白定量
＜30g/L
＞30g/L
胸腔积液蛋白／血清蛋白
＜0.5
＞0.5

细胞数
＜100×106
＞500×106
LDH
<200U/L
＞200U/L
腺苷脱氢酶ADA
＜25U/L
常＞45 U/L
胸腔积液LDH／血清LDH
<0.6
＞0.6

【注意】1）若题干中ADA＞45 U/L，常提示为结核性胸膜炎（ADA在淋巴细胞内含量较高）
2）渗出性胸腔积液中最常见的是：结核性胸膜炎
3、恶性胸水特点：
1）积液量大、常为血性
2）LDH＞500U/L
3）胸水CEA＞20μg／L
4）胸水/血清CEA＞1
4、X线特点
少量胸腔积液（300-500ml）→肋膈角变钝
中量胸腔积液（＞500ml）→抛物线弧形（外高内低）
（十三）气胸
分类
特点
治疗
特异体征
闭合性气胸
破口闭合
肺压缩＜20%，保守
肺压缩＞20%，予以治疗：抽气、引流
开放性气胸
空气自由进出破口
先变开放为闭合
再行抽气或引流
纵膈扑动
张力性气胸
破口呈单向活瓣
常危急，粗针穿刺抽气
颈静脉怒张、皮下气肿

（十四）呼吸衰竭
1、 定义：只要PaO2＜60mmHg→呼吸衰竭
2、 分型：
I型：PaO2＜60mmHg （一个指标）换气功能障碍所致
II型：PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg（两个指标）通气功能障碍所致
3、 氧疗
I型：较高浓度吸氧（35%-45%）、氧流量（4-5L/min）
II型：低浓度吸氧（＜35%）、氧流量（1-2L/min）
【注意】
导致限制性通气障碍的疾病：肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、肺切除术后等通气道以外的呼吸系统疾病
导致阻塞性通气障碍的疾病：慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、中央型肺癌、慢支炎并肺气肿等通气道疾病