腰痛诊断.doc

常见腰病的诊断与手法治疗常见腰病是一种多发病，多见于青壮年或体力劳动者。常见腰病以腰部急性扭伤居多，多发生在腰骶、骶髂部和两侧骶脊肌。腰骶关节是脊柱的枢纽，骶髂关节是骶躯干与下肢的桥梁，体重的压力和外来的冲击力都集中在这些部位，故受伤的机会较多。风寒、潮湿等外界因素也可使腰部致病；还有诸多内科和外科疾病也常出现腰痛的症状。因此，必须对各种致病因素详加鉴别，明确诊断，才能真正达到治愈的目的。急性损伤(腰肌拉伤，腰椎小关节扭伤和半错位、腰椎小关节滑膜嵌顿、脊上韧带损伤)、慢I生疾病(感受风寒所致的疾患、劳损、腰椎小关节炎、棘后关节紊乱及腰椎问盘突出症，肥大性脊椎炎等)及一些内脏疾病都可引起腰痛，急性病、肌肉拉伤，可出现一侧或两侧肌肉痉挛，尤其在脊柱旁、骶骨肌处较明显，触摸时可呈现条索状，压痛点较广。小关节扭伤或半错位，压痛点只限于损伤椎旁，棘突可见轻度偏歪，严重疼痛可向周围扩散。腰椎滑膜嵌顿，脊椎一般无明显改变，压痛点较深，个别出现间接压痛，做滑膜牵拉试验，可使疼痛加剧。但从功能上看，比其他腰痛受限明显。棘上韧带损伤，痛点主要在棘突尖端，局部有肿胀，肥厚或剥离感。腰背筋膜损伤，压痛点较浅，面积较大。从功能上受限较小。慢性病症、椎间盘突出症、脊柱侧弯者、腰部活动受限、相应的脊神经有压迫症状，疼痛向下肢放射，x线检查见有椎间隙变窄。临床常将腰间盘突出症总结为以下四个特点：即棘上压痛、脊柱侧弯、椎间隙宽窄不等、有放射痛。椎间小关节炎及腰椎小关节紊乱、脊柱侧弯不明显，但棘突多有侧移或扭斜，并牵拉腰背肌致使其紧张，严重者可蔓延至腿、腰部疼痛，多出现横向扩散。腰肌劳损，脊柱可有保护性地向病侧弯曲，主要是腰肌紧张或痉挛，腰痛时活动轻微受限，久坐、久累都可出现疼痛的表现，过劳疼痛加重。肥大性脊柱炎，此病与年龄有很大关系。触摸脊柱可见一个或多个棘突有肥大现象，疼痛呈顿痛或酸痛感，在早晨起床时疼痛尤甚，严重者有向下肢放射的，对于一些风寒湿邪引起的腰痛，它的面积较广，界面不很分明，疼痛程度较其他疾病轻，阴雨天加重。对于内脏疾病造成的腰痛，临床上只可出现一些症状，但从功能和压痛上较其他疾病轻，主要依靠x线、B超、CT、化验等来配合检查。不论是急性扭伤还是慢性劳损引起的腰痛，除做全身检查和必要的化验、x线、CT等，以排除内外科疾病和脊椎实质性病变外，局部检查至关重要，借以确定病变的性质、部位和程度，以便灵活运用手法，方能达到治疗目的。但是，对于一些特殊病例也必须审症求因，要将临床体征与X线、CT等对照检查，看疼痛部位和x线、CT所见位置是否一致，这一点很重要。以腰问盘突出症为例，在临床上发现，有一部分认为是腰问盘突出症的病人并不一定都患了此症，他们步入了诊断的误区：1、正常人群中，很大一部分人CT上就有间盘膨出，因此，单纯CT显示有膨出，不一定就是疾病症状。2、CT报告上有腰问盘突出，但是没有腰问盘突出症的相应症状或体征，也不能诊断为腰问盘突出症，有可能是其他疾病产生的症状。3、多数腰间盘突出症的症状是腰痛，伴有一侧或双侧下肢的放射性痛，疼痛范围超过膝关节水平。因此，单纯腰痛或伴有以上臀部疼痛，多不是腰问盘突出症。在临床检查中发现有些病症通过x线、CT的检查，虽然有一定的病理变化，但是往往疼痛的部位与x线、CT结果一致，例如：患者孔某某，女，4O岁，工人，此患者腰痛主要是在活动和行走时，而无自发痛，有疼痛与腰部活动相联系的特点，在做B超和x线检查时，虽然发现4、5腰椎有骨质增生和椎间盘突出，但疼痛并非由此产生。类似此种情况，临床并非少见，由此可提醒我们对一种疼痛的诊断需要全面分析，不能只抓一面，忽视另一面，这样，才能做出明确诊断.推拿是我国传统的治疗方法。推拿治疗腰痛(急性或慢性)，是运用各种手法刺激患者的身体某一部位，经过推拿治疗，以达到解除腰部肌肉痉挛、粘连、改善血液循环，促使患处炎症水肿吸收，达到消肿止痛的作用。通过被动手法使脊柱过伸过屈和旋转动作，迫使嵌顿绞锁或错位的组织恢复正常。急性期：此期组织水肿明显，刺激或压迫神经根，症状严重，这时可用温和手法，在疼痛部位推、滚、揉、擦或轻的肘按法，以改善局部血液循环，使组织水肿吸收，痉挛肌肉解除，对滑膜嵌顿和一些痛点较深或不明显的腰痛治疗，手法可适当重些，也可选择部分被动手法，如用对抗性牵引，腰椎侧扳或用腰部屈伸法以解除嵌顿的滑膜或调整深部位损伤的关节病变。慢性病：在急性期后，腰腿痛症状可较前缓解，但常因劳累、寒冷等多种因素出现反复症状，时轻时重。由于病程较长，局部组织可出现一些退行病变，神经根周围也可发生粘连，因此此期需要用较强手法治疗(但需要在病人能忍受的情况下)，改善或纠正关节的畸形，例如：扳腿压腰、扳肩压腰、扳压重按法，垫枕压腰法等。重手法渗透力较强，可直接刺激深部组织，同时在做前屈或后伸的动作中，可使椎体前后缘问隙增大，还可使挛缩的软组织充分拉长，以恢复正常。加强诊断是提高治疗效果的基础。根据近几年的临床观察，为了提高对腰腿痛的治疗，首先应在诊断上注意下功夫，根据发病原因、时问、年龄、职业、主诉、症状、体征以及x线、化验检查等，排除其他疾病引起的腰腿痛，明确上述几种疾病，采取针对性较强的按摩手法治疗，如腰椎小关节错位、腰椎间盘突出症，则推拿手法复位是关键。而急性腰部扭伤和腰肌劳损同样采用推拿治疗，但采用治疗方法和治疗原则不同，以活血化瘀、消肿止痛、解除痉挛、剥离粘连。在手法治疗过程中，针对不同病症采取不同手法，要辨证施治，应重视疾病的轻重、年龄大小、体质强弱和病程的长短，不能用重手法刺激，否则适得其反。手法应用要适当，过轻起不到作用，过重则造成新的组织损伤，手法应做到：均匀柔和、渗透有力，轻而不浮、重而不滞。推拿治疗颈椎痛的方法用手掌小鱼际部揉颈椎部35 rain；提拿颈项部及肩井2 min；按揉压痛点，在压痛点用大拇指螺纹面稍加力。以患者有热、麻感为宜。进行压一压、揉一揉、往复58次；拔伸头颈部：在拔起时力度一定要稳而缓慢柔和，并同时做颈项部的屈、仲、旋转运动，幅度由小到大忌过度；提拿肩井部，并用手掌根部叩击颈椎部，放松颈部肌肉做为结束手法，总共时间为2025 milit。22 推拿治疗腰背痛的方法 重滚脊柱两侧肌肉，主要是放松紧张的肌肉，力度不能太大，次数要多，力量可稍加大，但手法不能过猛，时间一般为10 min；直擦腰背部，用两手掌分别从上而下按摩腰背部，按摩时腰背部感觉有热度为宜；横擦腰骶部，按摩时局部要有热度，时间一般为l3 rain；侧击法，用手掌小鱼际侧击腰背部，放松腰背部肌肉，此手法为结束手法，总共时间约为30 rain。治疗颈椎痛和腰背痛时间以15 d为一个疗程，一般按摩l0次，治疗期间嘱患者适当做专项训练活动，少劳动，多休息，听一些轻快音乐，放松紧张情绪，也可根据情况制定预防措施，减少或预防颈椎痛和腰背痛的复发。腰椎节段性失稳的临床表现及稳定性训练黄真 王荣丽下腰痛(1ow back pain)是临床常见病症之一具有高患病率、高复发率、高致残率及临床表现多样性的特点腰椎节段性失稳(1umbar segmental instability)便是其中一种常见类型。腰椎节段性不稳定的传统诊断方法是采用放射影像学如X片显示腰椎滑脱或腰椎前移。但是在临床上具有腰椎不稳定的症状和体征而无影像学滑脱表现的慢性下腰痛患者并不少见121。近年来，不少学者对腰椎节段性失稳进行了深入研究，为临床诊断和治疗提供了依据。1 概念1992年，Panjabi将脊柱失稳定义为：由于维持各椎体正常位置的脊柱稳定系统能力明显下降导致脊柱节段的正常活动区域扩大。脊柱稳定系统包括三方面： 被动系统，包括椎体、椎间盘、小关节和韧带； 主动系统，包括脊柱周围的肌肉和肌腱； 神经系统，通过对主动系统的直接控制产生动态的稳定作用。下腰痛中的腰椎失稳可由损伤或退行性病变引起，不包括明显畸形或神经系统缺陷所导致的腰椎不稳定.1989年，Bergm ark提出维持腰椎稳定性的肌肉有两组一组称大体肌肉，包括腹直肌、腹外斜肌、髂腰肌的胸段等主要作用是产生躯干运动并维持躯干的总体稳定性他们不与脊柱直接相连，对脊柱节段性稳定不起直接作用：另一组称局部肌肉，包括腰多裂肌、腰大肌、腰方肌、髂腰肌和最长肌的腰段、腹横肌、膈肌、腹内斜肌后部等他们与腰椎直接相连，起稳定腰椎各节段的作用。越来越多的研究表明上述两组肌肉的协调作用维持着人们13常生活中腰椎的稳定性当脊柱的被动稳定系统出现问题时，脊柱趋于不稳定，这时增加腰椎局部肌肉的肌力可以提高腰椎节段的稳定性同时，为腰部大体肌肉收缩时产生安全的躯干运动提供稳定性基础H-卅。腰椎局部肌肉由节段性神经支配可以控制每个椎体节段。此外，膈肌、腹横肌和盆腔底部肌肉协同作用可以控制腹内压，腹内压的升高对腰椎也具有稳固作用9-tOl。1997年0Sullivan报道下腰痛患者的腰部肌肉协同收缩常出现紊乱，同时，神经控制系统可能也出现失衡，导致平衡、反射、翻正反应等功能下降。这种神经肌肉系统的失调可能是腰椎失稳的原因，尤其在腰椎节段活动的正常区域。另有文献报道在急性下腰痛、慢性下腰痛和腰椎失稳的患者中均存在腰局部肌肉的功能异常，此时，大体肌肉出现功能代偿，可能与神经控制系统试图维持脊椎稳定性有关1l-13I。腰椎节段性失稳的临床表现多种多样问卷调查显示:一半患者继发于一次损伤后出现腰痛：另一半则与多次小损伤有关，腰痛逐渐加重。大部分患者主述慢性复发性腰痛及13常生活功能障碍，部分感觉腰部不稳(35)，普通腰肌训练和手法治疗效果不满意。体格检查：一般腰椎主动活动范围正常，但活动过程中而不是活动终点出现疼痛，同时，从活动终点回到直立位时，需用手支撑辅助完成，在有疼痛的活动中可以观察到腰椎节段性移位，当腹部深层肌肉收缩时，疼痛减轻，神经系统检查一般正常14l。2 分型及临床表现1985年，Dupuis根据实验和影像学检查结果提出：影响腰椎节段性活动的损伤不同，决定不同类型腰椎失稳的临床表现，由于腰椎活动方向是三维的，所以损伤引起的腰椎活动受限很可能不只是一个方向。2000年，OSullivan根据临床观察提出腰椎失稳可分为四种类型l】51，为临床诊断和治疗提供了参考依据，下面将这四种类型分别介绍：21 前屈型这是临床最常见的类型，常与一次或反复多次的前屈，旋转性损伤有关，表现为腰部中央疼痛，腰前屈，旋转性运动时症状加重，难以保持腰半屈位。在腰椎不稳节段，生理性前突消失，站立位或坐位时，骨盆趋于后倾，向前弯腰时，腰椎前突消失更明显，同时出现上腰和下胸部伸肌肌肉紧张导致该部位脊柱代偿性前突。弯腰过程中在某一弧度出现过度弯曲，并伴有疼痛，直腰困难，常需双手辅助。腰后伸时，有症状节段后伸受限，尤其不能进行上腰椎和下胸椎保持不后伸时骨盆前倾和下腰椎后伸的动作。在蹲、伸膝坐或屈髋坐、手膝跪、坐起等运动中，同样也可以观察到腰椎前突消失，该节段趋于过度前屈，出现骨盆后倾及上腰椎和下胸椎后伸等代偿性现象，同时为了稳定脊柱，缓解疼痛腹外斜肌和胸腰部伸肌过度收缩，出现屏气。体检发现腰椎前屈和旋转时，有症状节段活动度过大。22 后伸型：这一类型的患者常有一次或反复多次的在后伸同时旋转时的损伤。症状为下腰部中央疼痛，腰后伸或后伸加旋转时，如站立、快走、跑、游泳及上肢举过头抛物等，症状明显加重。体征为站立位腰椎病变部位前突加大，局部肌肉紧张，骨盆呈前倾位；向后弯腰时，上腰部和下胸部缺少脊柱前突；俯卧位伸髋屈膝时由于深部腹肌无力，下腰部伸肌相对占优势导致疼痛部位过度后伸和旋转；向前弯腰时，腰椎趋于前突，弯到某点时突然前突消失，疼痛明显，直腰时过度前突又出现由于疼痛需用双手支撑将腰直起。此外，不能进行髋关节屈曲位时骨盆后倾运动；当试图诱发深部腹肌收缩时常引起伸肌、腹外斜肌和腹直肌的过度收缩，不能控制膈肌呼吸：体检发现腰椎后伸和旋转时，有症状节段活动度超过正常范围。23 侧方移位型_患者表现为一侧下腰痛，在伸手够物或向一侧旋转同时向前弯腰时，症状加重，常有类似方向运动的损伤史。体征为站立位腰椎在有症状节段前突消失同时伴侧方移位，移向一侧的肌肉紧张，对侧松弛；用移向一侧的下肢单腿负重时，移位加重；步行时通过躯干转移重心而不是骨盆：向前弯腰过程中移位加重且伴疼痛；仰卧位单足支撑或单侧桥式运动或手膝跪位同时一侧上肢前举时，移向一侧的躯干失去旋转和侧屈的控制能力；从坐位站起及蹲下时躯干移位并趋于移向的一侧负重。腹部深部肌肉无力，浅部肌群和背部肌肉过度用力，常常出现自然呼吸失控。体检发现腰椎节段前屈、向移位方旋转或侧屈时，有症状节段活动度增大。24 多方向移位型这是最严重的一种类型，常与外伤有关，疼痛与功能障碍明显，向多个方向运动时均有症状，且所有负重体位均有疼痛，在持续腰椎前屈、旋转和后伸时常出现脊柱绞锁。在患者向各个方向运动时都可能观察到脊柱节段性位移和绞锁现象，并伴随刺痛和相应的背肌痉挛。患者很难维持正常的脊柱前凸，当脊柱出现节段性前屈、后伸或侧弯趋向时试图加强腰多裂肌和腹横肌的联合收缩(尤其是负重体位下)，同时出现大体肌群的代偿、腹壁收紧及疼痛。体检发现有症状节段的多方向节段间活动增加。若患者表现出高度易激惹和不能耐受任何体位下的负重时，保守疗法的预后将会很差。根据以上分类，在临床体检时要注意以下几个问题： 如果发现症状所在节段具有高活动性，应进行影像学检查以验证体检发现是否正确。 辨别其不稳定症状的方向特异性，从而确定其不稳类型。 确定维持动态稳定的神经肌肉系统的改变。观察在功能性运动和四肢负重试验时，躯干动态稳定性是否丧失。发现是否存在局部肌群的功能障碍以及大体肌群的错误代偿模式。 确定症状与局部肌群控制的关系 训练方法在慢性下腰痛患者的物理治疗中，训练特定的肌肉，如腹横肌、膈肌和腰多裂肌，对于维持脊柱的动态稳定和节段性控制起着重要的作用。这种方法是以运动学习(motorlearning)模式为基础的，发现错误的运动模式，分解运动成分再针对患者的个体需要对其进行功能性运动的再训练。经临床证实，长期应用这种训练模式训练可以有效地减轻腰椎节段性失稳的慢性下腰痛患者的疼痛和功能障碍 。具体到运动学习的方法，Fitts和Posner提出了学习新的运动技能的三阶段训练法 。31 第一阶段第一阶段是认识阶段，在训练早期让患者高度意识到必须避免大体肌群的代偿，从而独立完成局部肌群(如：腰多裂肌、腹横肌、膈肌等等)的联合收缩。第一阶段的目标是要在正常腰椎前凸的负重体位下，配合有控制的呼吸，来训练腹横肌的等长收缩，同时腰多裂肌进行低强度自主收缩。311 局部肌群的联合收缩训练。训练骨盆和下腰椎独立于胸椎和髋关节的运动控制达到没有大肌群参与而保持正常的脊柱前凸曲度。训练中央和侧肋膈肌呼吸控制。 在保持正常的脊柱前凸情况下，促进盆底肌肉和腹横肌下中段纤维向上和向内的收缩，同时进行有控制的侧肋膈肌呼吸避免大体肌群的收缩。这种训练一般在负重体位如坐或站时进行，只有当负重体位下不能引起准确的联合收缩时才采用非负重体位如手膝跪位、俯卧或仰卧位。 在保持正常脊柱前凸的同时，促进不稳定节段的双侧腰多裂肌和腹横肌的联合收缩，加强侧肋膈肌呼吸的控制。 在正确的坐位和站位下训练联合收缩。312 抑制大体肌群代偿收缩的方法。腹外斜肌和腹直肌：加强盆底肌肉的收缩。促进上腰椎前凸和侧肋膈肌呼吸以打开胸骨角。 负重时注意理想的脊柱对线。胸腰段伸肌： 避免胸椎后伸和腰椎过度前凸。 确保骨盆和下腰椎的运动独立于胸椎和髋关节。加强侧肋膈肌呼吸。应用触诊和EMG生物反馈及肌肉放松技术。在训练早期，如果出现大体肌群的代偿，呼吸失控，肌肉疲劳或静息疼痛增加时，要暂停训练。训练至少保证在安静环境下一天一次(1O一15min)。一旦局部肌肉可以独立收缩就应在正确的坐和站位下进行收缩训练，收缩的维持时间从lOs增加到60s，以后再与功能运动中的有氧运动如行走相结合。这个阶段可能需要36周，期待能在上述体位下控制一定程度的疼痛，从而给患者提供了一个有力的效果反馈。32 第二阶段这一阶段强调对特定的运动模式进行强化训练。方法是通过检查发现两三种错误和引发疼痛的运动模式，并将其分解为多个运动成分，然后针对每个运动成份进行高度重复训练(如5O一6O次)。患者在进行上述训练的同时还要保持局部肌群的联合收缩。在一开始训练时要保持正常的脊柱前凸体位，到后期则是在正常的脊柱运动中进行训练。训练中任何时候都要确保对节段和疼痛的控制。训练包括从坐到站、行走、上举、前弯、旋转、后伸等。患者在控制疼痛的基础上每天训练一定的运动成分，并在可以轻松熟练的完成动作且能很好地控制时，逐渐增加运动的速度和复杂程度。鼓励患者在保持正确的躯体对线，低位水平局部肌群的联合收缩和呼吸控制的同时，进行常规的有氧运动练习，如行走。这有助于增加肌肉的张力，提高运动的自发性。还应鼓励患者在感觉疼痛或不稳定时进行局部肌群的联合收缩，这对于最终形成肌肉的自发联合收缩非常重要。这一阶段可能持续8周到4个月，时间取决于患者、病变性质和程度以及训练强度。在这一阶段当患者表示能够无痛地完成以前无法完成的运动时，便可以停止以前的特殊训练。应教会患者在保持正确体位下对局部肌群的功能性控制，并维持常规的一般性练习。33 第三阶段这一阶段是自发性训练阶段，其目标是借助于特定的练习患者可以通过恰当的自发运动动态地稳定脊柱，以满足日常生活的功能性需要。表面肌电图数据和接受这种训练后患者的满意结果是支持肌肉通过特定训练可形成自发运动模式的证据II8-19,21I。4 小结对于慢性下腰痛患者的成功治疗很大程度上依靠准确的临床分型。这种个体化的运动学习训练方法是为加强腰椎节段性失稳的患者对脊柱节段更理想的控制而设计的一种合理的治疗方法。它的成功取决于技术、治疗师准确发现临床问题的能力、运动控制障碍的表现和纠正错误运动方式的难易，患者的不同条件和依从性的好坏也对其有很大影响。尽管这种方法与其它方法相比还需要更多的临床试验但已经有越来越多的证据证实了它的有效性。_