麦肯基力学诊断治疗技术_续三_麦肯基对下腰痛的力学诊断.pdf

!#中国临床康复$年%月 第&卷 第$期()*+,+-./0*12.3 2)*)412 5+(16)2)717).*8 9.:+;6+0$8 解放军总医院8 北京%!?!本文提示!姿势综合征：唯一的治疗方法为姿势矫正。!屈曲功能不良：在屈曲产生力学变形时应用屈曲原则。!伸展功能不良：在伸展产生力学变形时应用伸展原则。!后侧间盘移位：当伸展使疼痛中心化或减轻、停止时可应用伸展原则。!前侧间盘移位：当屈曲使疼痛中心化或减轻、停止时可应用屈曲原则。!神经根粘连：采用屈曲原则。!骶髂关节：采用捆扎等适当的治疗技术。髋关节：采用适当的牵伸技术。!不能肯定：在这种情况下，应进行进一步的检查，以明确诊断。其中，屈曲或伸展对于间盘移位综合征，可使疼痛减轻，向心化或消失，而对功能不良综合征则可在每一次反复运动时产生疼痛，但症状不加重。!注意：功能不良综合征患者运动时若没有疼痛则没有进步。摘要：文章介绍了麦肯基（A4B+*C)+）基于下腰痛产生的机制创立的一套诊断系统8 将机械性腰痛分为!大综合征：姿势综合征、功能不良综合征、间盘移位综合征，并以此诊断分类为基础进行针对性治疗。A4B+*C)+力学诊断估价的主要方法包括病史、检查、运动缺失的估价和患者对运动试验的反应等 D项基本内容。关键词：麦肯基技术；下腰痛；诊断中图分类号：5&E%=?文献标识码：F文章编号：%&#%G?H$&$G!#G!%病史准确的病史不仅是患者综合征分类的基础，而且也是进一步治疗的基础。询问患者的病史需要有一定的技巧，以利于从患者处获得准确的、有价值的信息。整个问诊过程经常需要多次重复提问，尤其是对慢性下腰痛患者。提问的具体内容为：（%）疼痛的部位：最近数天至%周内有无疼痛、感觉异常、麻木等症状，疼痛部位具体在腰、臀、腿和足等哪些部位。这将提示损伤平面、程度和症状严重程度。例如有下肢的牵涉痛，则可能存在椎间盘的移位。这一问题可决定疼痛症状是中心性的还是外周性的、双侧性的还是单侧性的。（$）发病时的症状部位：询问疼痛症状是始于脊柱附近且逐渐向下肢放射，还是始于脊柱的外周部位。这将提示疼痛部位从发病至今的改变情况。（!）疼痛持续时间：本次疼痛发作至今的时间段。根据发病的时间长短可鉴别疼痛是急性、亚急性、或慢性的。（D）疼痛的诱因：疼痛发生的诱因，如：有否意外事故，或突然的无防备活动，或正在进行日常活动。（?）疼痛是持续性：询问疼痛症状是持续性的还是间歇性的，是否应某种体位或某种运动时消失或加重；或者症状仍然存在但疼痛强度可能发生改变。如果是机械性因素所致，持续性疼痛通常表明存在椎间盘移位，但也应注意化学性刺激也可造成持续性疼痛。间断性疼痛则可能是力学性紊乱所致，可能的原因是功能不良和姿势异常，但不能排除椎间盘移位的可能性I%G$J。（&）改善或恶化：询问哪些活动和体位可使症状改善或恶化，受影响的症状是哪些，即是腰痛还是腿痛加重。具体询问的各种活动和体位状态及其状态下腰椎所处于的力学改变情况如下：!卧位：仰卧位、俯卧位和侧卧位哪种体位可影响症状，此时腰椎处于负荷较小的体位。站立位：此时腰椎处于负荷状态下维持伸展的体位。#坐位：此时腰椎处于负荷状态下维持屈曲的体位。$坐位起立：此时腰椎处于即将改变持续屈曲位的状态，在改变腰椎后凸状态时是否出现疼痛或活动受限。%屈曲位：此时腰椎处于负荷状态下保持屈曲或反复屈曲的体位。&步行：此时腰椎处于负荷状态下反复伸展和维持伸展位的体位。上午：询问夜间休息后起床前及起床后的症状改变的情况。此时腰椎处于相对放松状态。(下午：询问日间活动对症状的影响。随白天时间的变化，腰椎逐渐处于疲劳状态。)睡眠受影响情况：询问疼痛是否造成患者失眠，或由于疼痛影响睡眠质量。*咳嗽 K 打喷嚏时疼痛的改变：寻找腹内压增加时存在椎间盘移位且脊膜受压的证据。（#）既往史和以往的治疗：询问第一次腰痛发作至今的时间和腰痛发作的总次数，以及以往腰痛缓解所需要的时间、此次发作与以往发作的差别。询问以往的治疗的方法及其疗效。（E）L 线：询问发病后是否经 L 线检查除外其他严重的病理改变，L 线检查结果如何；是否进行了 M、A5N 等其它影像学检查，其结果如何。（H）身体健康状况：询问是否有全身机体严重疾病，如不明原因的消瘦等问题；是否有影响检查和治疗的全身机体问题。（%）近期手术史：询问近期是否做了可影响患者病情的手术。（%）服用药物的情况：询问目前使用的药物情况，尤其是使用止痛药物（服用止痛药后，无法检查运动对患者症状的影响）、消炎药物和类固醇类药物的情况。（%$）意外事故：询问是否有过造成腰痛的外伤，或外伤是否影响检查治疗结果。（%!）尿便情况：询问尿便是否有失禁等改变，以明确是否有 O!PD受压的迹象。O!PD受压是力学疗法的禁忌证。$检查$=%坐位姿势在询问病史时，可同时让患者坐在无靠背的检查床上以检查患者的姿势习惯。坐姿评价分为好、一般和差!级。评定依据为患者坐姿是完全腰椎后凸、或完全正立或介于两者之间。此外还要注意坐位时脊柱前凸程度。$=$站立位姿势以同样方法评定站立位，也分为好、一般和差!级。同时需将不良站立习惯与变形作鉴别。变形主要有脊柱前凸变形和侧方滑动变形。（%）脊柱前凸变形：在站立位检查患者有无固定的脊柱前凸或脊柱后凸变形。（$）侧方滑动变形：在站立位检查有无侧方滑动。侧方滑动是指从后方观察患者现代康复治疗技术继教园地中国临床康复!年#月 第$卷 第!期%&()*)+,-.(/0,1%0(2/0 3)&/405/5,(6 7,8)94).!6:,0;$6 7,;!?A水平发生，并常在其上方存在代偿性弯曲B?C。例如右侧侧方滑动是指患者躯干上半部向右倾侧，骨盆偏向左侧。此时站立位放射检查通常显示受累节段侧屈导致躯干偏离中心。大约 D E#的患者为向疼痛的对侧滑动，#E#的患者向疼痛的同侧滑动。同侧滑动与对侧滑动比较：前者坐骨神经痛和神经受损的发病率相对高于后者；同侧滑动的患者对力学治疗不敏感；治疗时间是对侧滑动患者的 倍。对侧方滑动的研究：侧方滑动的存在及其方向是 F2G)(H)技术中的一重要部分，也是有关研究中较有争议的内容。I,(/&-通过改良的侧移评价方法对测试者信度进行研究B?C。在确定侧方滑动存在与方向时，统计学上反映一致性的 J/KK/系数为;，表明侧方滑动评价方法的测试者信度较差。因此认为 F2G)(H)技术中侧方滑动的作用需要重新考虑，并应给予更深入的研究。在其他的研究中也同样发现评定侧方滑动时测试者信度相对较低BAC。工具测量和视觉观察结果表明，在侧移评定中存在着许多误差，导致测试者信度存在着偶然性和偏低的结果，这在某种程度上会影响 F2G)(H)技术的诊断和进一步的治疗。此外，侧方滑动的程度与 L*M).5.N 失能问卷的相关性也差BA O$C。在应用F2G)(H)技术治疗侧方滑动的研究中，P00)通过与非特异腰部按摩和常规治疗的对照比较发现 F2G)(H)技术明显地能比对照组更好地解决侧方滑动问题，但对改善临床状况方面欠佳B$C。!;双下肢长度差异从髂棘水平检查双下肢的长度用于发现可能存在的下肢不等长。然而此方法信性差，存在下肢不等长时，需要结合下肢活动是否加重症状等情况共同判定。例如患者弯腰或坐位时症状加重，而站立或行走时症状减轻，则双下肢的长度差异不为影响因素。运动功能丧失主要检查站立位时腰椎的活动程度。可将腰椎活动范围（包括腰椎曲度的反向）主观地评价为明显受限、中度受限、轻度受限和正常?级。在评价时应考虑到个体存在着正常腰椎活动范围的差异。此外，还应观察在腰椎屈、伸活动时有无矢状轴的偏移；并观察患者是否愿意主动活动腰椎。这一过程不评价疼痛。这一检查主要是为了解患者腰椎活动程度的基本情况，并可将其作为运动试验时和治疗后比较的基线值，同时也可作为运动试验可能为多大程度的预示指标。?运动试验目的为检查腰椎运动对患者症状的影响，确定力学诊断。在开始每一方向的运动试验之前，必须明确患者当时的症状，尤其是在改变检查体位前的症状。?;#运动试验的评定指标根据以下标准确定运动试验对症状的作用：（#）加重：指运动试验后症状较试验前程度加重。（!）减轻：指运动试验后症状较试验前程度减轻。（）症状产生：指试验前无症状，运动试验后产生症状。（?）症状消失：指运动试验后原有症状消失。（A）恶化：指每次运动试验均使原有的症状加重或产生新的症状，且这一情况会持续一段时间。（$）未恶化：指每次运动试验均使原有的症状加重或产生新的症状，但这一情况不持续。（Q）好转：指运动试验使原有的症状或新产生的症状减轻或消失，且这一情况持续。（=）维持原状：指运动试验对症状无影响。（D）未好转：每次运动试验均使症状减弱或消失，但好转情况不能续持。（#）运动中疼痛：指运动试验过程中出现疼痛或原有的疼痛强度增加，运动试验停止则疼痛减弱或消失。（#）运动终点疼痛：指运动试验至运动范围终点时出现疼痛，一旦从运动终点移开则疼痛消失。注意：在运动试验时，应控制运动试验的力学机制，包括正确的起始位置、以及间断的使用压力。?;!运动试验内容运动试验以如下顺序依次进行：（#）站立位屈曲（RST）：患者分足站立，间距 29；弯腰，双手向下尽可能达最大范围（疼痛允许范围）。记录效果。U!V站立位重复屈曲（3RST）：同“W”，重复#次，记录重复屈曲后产生的效果。UV站立位伸展（XST）：患者分足站立，间距）：患者仰卧位，双膝屈曲，双足平踏于床面。令患者双膝尽可能屈曲及胸，双手抱膝施加一稳定的压力，以产生最大的腰椎屈曲。记录效果。U=V卧位重复屈曲（3RS）：同“Y”，重复#次。记录效果。UDV卧位伸展（XS）：患者俯卧位，双手位于肩正下方，用力推起，双上肢伸直以撑起上半身，而下半身仍保持帐号贴于床面。记录效果。U#VG;卧位反复伸展（3XS）：同“+”，重复#次，记录效果。?;运动试验对疼痛的作用U#V 站立位运动试验主要通过对正常或异常组织（即功能受损害的组织）施加与日常活动相同的正常压力。正常的压力对于正常的组织不产生疼痛，而对于异常的组织，则由于运动增加了力学变形的程度从而产生或加重疼痛，反之当解除这种正常的压力则可减轻或解除疼痛。U!V 卧位运动试验主要通过对正常或异常组织（即功能受损害的组织）施加较日常活动为强的压力。这种程度的压力对于正常组织也不产生疼痛，而对于异常组织也同样由于运动加重或减轻力学变形的程度而使疼痛症状发生改变。UV 过度施加压力或可减轻间盘移位综合征的疼痛症状，或可引发功能不良综合征的疼痛症状。?;?反复运动BQ C反复运动作为一种动态力学检查常规，可达到诊断、预后、治疗和预防目的。U#V反复运动的作用：根据患者症状的反应明确综合征；明确哪些情况不宜进行力学治疗，甚至是禁忌的；预测治疗结果；明确用于治疗的正确运动方向；决定损伤和间盘移位后愈合的稳定性；在应用治疗技术前提供一个综合的先于松动术前的测试程序；提供家庭锻炼等安全练习的指南和明确可导致症状加重或复发的报警体征。U!V 各方向反复运动的结果：!反复屈曲运动：反复屈曲运动可对不同的间盘移位综合征产生影响。对间盘后方移位综合征，间盘移位程度逐渐加重；疼痛加重并外周化；病情维持恶化情况。对间盘前方移位综合征，间盘移位程度逐渐减轻；疼痛减轻并向心化；病情维持好转情况。反复伸展运动：反复伸展运动可对不同的间盘移位综合征产生影响。对间盘后方移位综合征，间盘移位程度逐渐减轻；疼痛减轻并向心化；病情维持好转情况。对间盘前方移位综合征，间盘移位程度逐渐加重；疼痛加重并外周化；病情维持恶化情况。#椎间盘突出不可回纳时的反复运动：!#中国临床康复$年%月 第&卷 第$期()*+,+-./0*12.3 2)*)412 5+(16)2)717).*8 9.:+;6+0$8 左 无伸展时偏移：右 左 无表%?4+*A)+腰椎评测表运动能力缺失程度：重度中度轻度无屈曲伸展侧方滑动B右C侧方滑动B左C运动试验：描述活动对疼痛的影响引起疼痛、疼痛消失、加重、减轻、向心化、外周化、好转、恶化、无好转、无恶化运动时痛运动时未痛描述试验前站立位疼痛情况站立位屈曲站立位反复屈曲站立位伸展站立位反复伸展描述试验前卧位疼痛情况卧位屈曲卧位反复屈曲卧位伸展卧位反复伸展需要时D 站立位侧方滑动B右C站立位反复侧方滑动B右C站立位侧方滑动B左C站立位反复侧方滑动B左C静态测试（必要时）脊柱后凸坐姿：挺直坐姿：脊柱后凸站立：挺直站立：俯卧伸展位：伸膝坐位：神经检查运动障碍D反射D感觉障碍D脊膜体征D其他：髋关节D骶髂关节D结论：姿势异常功能异常间盘移位编号创伤其他治疗原则：姿势矫正伸展屈曲侧方其他日期：检查者：姓名：职业：地址：出生日期：身份证号：性别：B 男 女C姿势 紧张状态：电话：患者来源：全科医师骨科医师自己其他因此次腰痛病休：是 否从：病史症状：此次发病日期：症状改善 未变 加重发病原因：或无明显原因发病时的症状：腰 大腿 小腿持续性症状：腰 大腿 小腿间断性症状：腰 大腿 小腿加重：弯腰坐位起立站立行走卧位上午一天逐渐加重下午静止时 活动时其他：减轻：弯腰坐位站立行走卧位上午一天逐渐加重下午静止时 活动时其他：影响睡眠：是 否睡眠姿势：俯卧 仰卧 侧卧（左 右）卧具：硬 软 下陷 水床咳嗽 打喷嚏 张力：阳性 阴性膀胱：正常 异常步态：正常 异常以前发作次数：%E F&E%G首次发病时间：HHHHHHHH年既往史：治疗经过：I 线检查：是 否健康状况：好 一般 差药物：无 9JKLM 止痛药 类固醇类药物 抗凝药 其他手术史：有 无意外事故：有 无不明原因消瘦：有 无体格检查姿势坐位D 好 一般 差站立D 好 一般 差脊柱前凸D 减少 加重 正常侧移D 右 左 无其他表现：B收稿日期：$E$E$NC（编辑：张悦）O%PO$PO!POQPOFPO&PONP徐晖，徐本华=麦肯基诊疗技术治疗下腰痛 O-P=现代康复，$%，F（#下）：%$=黄永禧，徐本华=颈椎病麦肯基自我复位方法O-P=现代康复，$%，F（#下）：R=?S9TLS 5K=U(+2/;6+0,V)*+=;+4(1*)412 W)1X*.,),1*W 7(+01VYO?P=9+Z T+121*WD JV)*12/62)417).*,8 1)1*1+8%#R%D!E&8&$EN=M9K_S?J8 5LMMaS Ma8 JaaLK9?J=L*7+07+,7+0 0+2)16)2)7Y.3 1;.W)3)+W:+0,).*.3?4+*A)+b,217+012,()37 1,+,;+*7.671)*+W.*V1c7)+*7,Z)7(2.Z 614 V1)*O-P=(Y,U(+08%#&8 N&D N&E N$&=-dU-8JULeK9U?8dS5UJ K=U(+0+2)16)2)7Y.3 614 V1)*1,c,+,;+*7 6Y V(Y,).7(+01V),78/,)*X 1“?4+*A)+12X.0)7(;”O-P=(Y,).7c(+01VY8%#8 N&D FN#E FR!=eLaaK9?e8 5JJ-8?aSKSK9 L8+7 12=U(+*17/12(),7.0Y.3 70/*2),78)7,1,.4)17+W W),16)2)7Y 1*W 7(+)*32/+*4+.3?4+*A)+;1*1X+;+*7O-P=S/0 JV)*+-8%#R8 ND QR E QR!=L-?S9?dgaL9e-M8 KaKJUK9eK 9=e0)+:+b,?.W+0*?1*/12 U(+01VYO?P=$*W+W=9+Z g.0D(/04()22 a):)*X,7.*+?+W)412 M):),).*.3 a.*X;1*e0./V a);)7+W8%#QD F&F E FNF=反复屈曲、伸展或两者同时进行均可出现时，每一次运动时放射性疼痛加重；病情不改善；病情可能恶化等情况。!神经根粘连时的反复运动：反复屈曲时，站立位的反复运动在运动终点产生放射性痛，但结果为不加重病情；卧位的反复运动对放射性痛无任何作用。反复伸展时，无任何作用。功能不良综合征的反复运动（屈曲或伸展）：反复运动的结果病情既不加重也不减轻；疼痛既不向心化也不外周化；而根据运动终点时张力的程度，疼痛程度则可能有变化。反复运动试验可能对骶髂关节或髋关节有影响。因此，在运动试验时要注意如下几个方面：注意运动试验的顺序（顺序可参考运动试验内容部分）；注意骶髂关节试验的组内信度（压力可直接对关节产生疼痛）；应将检查结果与病史相结合进行综合分析；髋关节检查应有一定程序。（!）反复运动和诊断：!个综合征的反复运动试验结果各不相同，总结各自特点如下：#姿势综合征：反复运动试验无作用。$功能不良综合征：反复运动试验时，疼痛仅在运动终点出现；运动过程中无疼痛；无放射痛；疼痛无逐渐加重现象；一旦运动试验停止疼痛很快停止；不会有疼痛的快速变化。%间盘移位综合征：反复运动试验过程中出现疼痛，期间疼痛可向下肢放射或向心化，也可表现为疼痛逐渐加重或逐渐改善；反复运动试验的结果可加重或改善疼痛状态，或可维持不变；反复运动试验后疼痛发生快速变化。!神经检查：如果疼痛等症状放射或牵涉到膝关节以下，则应特别注意在运动试验前检查神经反射情况。此外，运动传导检查和感觉方面的检查也很重要，应在运动试验中进行监测。Q=F?4+*A)+力学诊断的结论是确定治疗原则的基础病史、检查、运动功能缺失和运动试验结果可对患者为何种综合征作出结论，这一结论预示可相应采用的治疗原则。F?4+*A)+腰椎评测表O!P见表%。参考文献：