中医药对自身免疫性肝炎的诊疗进展_虞尧青.pdf

中医文献杂志中医药对自身免疫性肝炎的诊疗进展浙江中医药大学（杭州，）虞尧青 王邦才 摘要：自身免疫性肝炎属于自身免疫性肝病中的一种。近年来，临床上自身免疫性肝炎在肝炎发病中所占的比例逐年攀升，该疾病很难预防，并且中西医均无针对自身免疫性肝炎的特效药，只能通过及早发现治疗从而控制疾病的进展。因此，当下探究中医药对自身免疫性肝炎的诊疗显得尤为重要。本文基于国内外文献，就近十年自身免疫性肝炎的中医药诊疗进展进行归纳与总结，望为该病的诊疗提供新的思路与方法。关键词：自身免疫性肝炎 慢性肝病 中医药 综述中图分类号：文献标志码：文章编号：（）基金项目：浙江省王邦才名老中医专家传承工作室建设计划项目（）；宁波市自然科学基金（）作者单位：宁波市中医院（宁波，）通信作者，：一种区别于系统性红斑狼疮的特殊慢性肝炎首次于 年被发现，直至 年在英国举行的国际肝脏疾病专题讨论会上才被专家们正式命名为自身免疫性肝炎（，）。该病目前被认为是一种免疫介导的炎症性肝病，可单独发生或并发、继发于其他肝病中，晚期可进展为肝纤维化、肝硬化、肝衰竭死亡。现代医学尚未明确 的病因及发病机制，应用激素联合免疫抑制剂是治疗本病的主要手段，但临床上仍存在着治疗方案单一、停药易复发、激素相关副作用及其禁忌症等诸多问题。中医药在对 的诊治上已经取得了一定的成效，具有独特疗效和优势，尤其体现在患者的依从性上。本文基于近年国内外文献，就近十年中医药对 的认识和诊疗进展进行综述，为今后临床上诊疗 提供理论参考和实践导向。关于 的诊断诊断标准美国肝脏病学会于 年发表的诊疗指南中提出了具体的诊断标准，其要点归结如下：排除感染活动型病毒、遗传代谢性疾病、中毒性或酒精性肝病；血清转氨酶显著升高，球蛋白、球蛋白或 倍正常上限；自身抗体表达阳性，如抗平滑肌抗体（）、抗核抗体（）或抗肝肾微粒体抗（抗）（成人），或（儿童），但抗线粒体抗体（）表达为阴性。也有部分患者抗中性粒细胞胞浆抗体（）、抗肝细胞胞质抗原（抗）、抗可溶性肝脏抗原 肝胰（抗）或抗泛唾液酸糖蛋白受体（抗）呈阳性；肝脏病理学改变：界面型肝炎，且无肉芽肿，胆管损坏或提示有其他疾病的病变。年第 期 诊断难点对于诊断 所出现的难点可分为以下四种情况：当 起病较急时；当 患者发生自身免疫性肝病重叠综合征时；当 患者自身抗体呈阴性时；当非 患者自身抗体呈阳性时。因此，在缺乏诊断“金标准”的情况下，为能提高 的诊断率，临床医生将已有的诊断标准及简化的诊断积分系统视为诊断 的辅助工具显得尤为必要。关于 的病因病机 中医尚无相应的病名，本病的临床表现可见乏力、皮肤瘙痒、肝区隐痛、失眠、黄疸等，故多将其归属为“胁痛”“不寐”“黄疸”等范畴。另外，患者又有如低热、关节酸痛、红斑等多种自身免疫性疾病的表现，亦当参照中医里的“脏躁”“痹证”等诊治。近现代由于临床上 患者存在较大的个体差异性，故各医家对 病因病机的认识各有侧重。如高月求主张从肾论治，认为肾精不足为该病的基础，因肝肾同源，故易肝肾不足，累及脾、胃等脏腑，出现脾虚、湿邪、血瘀等其他表现。贾建伟认为，多起病隐匿，以严重肝损害首次发病较少见，发病时多已病程较久，其病因多为素体虚弱，内外因素共同作用导致发病，病机可总结为阴阳失衡，其阳有余，而阴不足。范永升认为，多为肝经留滞湿热、瘀毒之邪，久致肝肾阴亏，故其基本病机为气滞血瘀，肝络郁滞是病机关键。王彦刚认为，的基本病机为肝肾阴虚，该病多见于女子及情志不遂、年老体弱、劳累过度之人。党中勤认为，源于肝脾二脏，脾失健运致肝血不足，虚热内生致肝失疏泄，湿毒血瘀，脉络瘀阻，故肝郁脾虚，湿瘀内阻为其基本病机。吕文良认为，的主要病因病机是脾胃虚弱，肝失疏泄，气血亏虚。王宪波认为，的病因是患者先天禀赋异常，因劳累过度，或恰逢七情六淫之外感内伤，导致阴阳气血失衡，脏腑失用。疾病性质为本虚标实，虚实兼杂，实为痰浊、湿热、瘀血、气滞，虚为气阴虚衰，阴精亏损。杨苏纳等认为，的发病和肝脾肾功能失调有密切的关系，与风、热、湿、毒侵袭共为病因，早期病位多在肝脾，中期则在肝肾，后期多脾阳虚衰累及肾阳。金实认为，情志失调、肝气郁结、气阻络痹或是饮食不节等因素致脏腑功能失调，阴阳失衡，气血虚弱是 的病因，肝络气滞则是病机。傅萍在治疗一例 的报道中推测其病因病机为脾虚湿阻、血虚血瘀、因虚改变、虚实夹杂。综上所述，虽现代各中医家对 病因病机的认识各有异同，但总体而言，的病位在肝，涉及脾肾。病因病机多为先天禀赋异常，邪毒侵袭，正气亏虚，迁延失治，其次为伤于七情六淫，饮食不节，劳逸失度，及药物中毒等因素导致气血阴阳损伤，脏腑功能失调。病性为本虚标实，虚实夹杂。对于 的证候分型，中医界尚未统一。一般根据患者临床表现，分析病因病机并作相应的分型，无外乎肝瘀血虚、肝肾阴虚、肝脾两虚、脾肾阳虚、肝郁脾虚、气阴亏虚、气血两虚、气滞血瘀、脾虚湿阻等证型。关于 的治疗辨证论治辨证论治是中医家运用望、闻、问、切来收集 患者的症状、体征及相关病史情况，进行综合、分析，进而辨明疾病的性质和部位，以此确立相应的治法治则来指导临床的遣方用药。陈建杰主张治疗 应将滋补肝肾贯穿始终，兼治以健脾燥湿，并注重对患者的全面调护，共同促进疾病的康复。王国三指出，在早、中期多见肝著、黄疸等，晚期多见鼓胀、癥瘕等，主张治肝病先实脾，祛邪扶正并施，对于久病入络的患者，可多选择活血化瘀的药品入方以达活血通络之效。薛博瑜认为，治疗 应着眼于整体，在疾病发展的不同阶段顾护肝、脾、肾，以扶正化瘀为主，调达肝气为标，化瘀通络为辅。专方专药专方专药是目前中医诊治 的临床研究成果之一，可有效缓解 的临床症状。刘士敬认为 病程迁延易致脾胃虚弱，气血亏耗乃伤阴液，日久湿热内蕴、肝血瘀于内而结成痞，当以滋阴柔肝、祛湿行气、活血通络、活血凉血为治疗原则，自拟方（赤芍 、徐长卿 、薏苡仁 、黄芪、川芎 、夏枯草 、鸡血藤 、五味子 、甘草 ）以达升降相因，攻补兼施，气血津液同治之效。在钱金花等人的一项研究中，他们将 分为脾虚湿滞型、气滞血瘀型及肝肾阴虚型，分别采用黄芪建中汤加减（柴胡、黄芪、白芍、白术、茯苓、生姜、大枣、炙甘草等），有健脾益气、温阳散寒、行气止痛、养血、利湿等功效；逍遥散合桃红四物汤加减（柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、生姜、薄荷、炙甘中医文献杂志草、川芎、熟地、红花、桃仁、栀子、茵陈蒿），有疏肝解郁、健脾益气、调肝养血等功效；一贯煎加减（麦冬、北沙参、生地、枸杞子、当归、川楝子、栀子、茵陈蒿、旱莲草、女贞子、红花、桃仁等），有疏肝解郁、活血柔肝、清热滋阴、补肾等功效。王奕等以扶正祛邪，活血解毒为治法，对 例 患者予以自拟中药汤剂（黄芪 、丹参 、大黄 、白花蛇舌草 、郁金 、虎杖 、赤芍 ），治疗 周后所有患者症状好转，肝功能正常或接近正常。中西医结合治疗欧洲肝脏疾病研究组织在 年进一步更新了 的实践指南，目前临床研究已经证实 对激素类药物应答良好，但对于合并肝硬化失代偿的患者，常用的糖皮质激素的治疗作用尚不明显。由于 病情迁延，治疗时间较长，患者在长期应用不同剂量的激素类药物后不同程度上会出现肝脂肪变、库欣综合征、骨质疏松、消化性溃疡、高血压等副作用。因此，将传统中医与现代医学相结合，从而提高疗效，缩短疗程，最大限度减轻治疗副作用，减少患者痛苦，将成为今后治疗 的主要趋势。李庆玲等将 例 患者随机分为对照组和观察组，对照组予异甘草酸镁注射液治疗，观察组予雷公藤多甙联合异甘草酸镁治疗，两组均治疗 周。结果显示，观察组机体异常的炎症免疫反应被有效抑制，促进了肝功能的恢复，进而改善临床症状，治疗效果更加显著。王文晶等将 例 患者随机分为单一组和联合组，各 例，单一组给予复方甘草酸苷治疗，联合组予以健脾清化方联合复方甘草酸苷治疗，疗程均为 周。结果显示，联合组治疗的总有效率优于单一组，能够调节自身免疫功能，改善肝功能，减轻肝脏的炎症反应，同时延缓肝纤维化。胡青海将 例 患者随机分为对照组和观察组，各 例，对照组仅使用泼尼松片治疗，观察组额外加用调肝健脾方，疗程均为 天。结果显示，观察组治疗效果更优，不但有效缓解了患者的病情，提高了治疗的总有效率，还降低了副作用的发生概率。张红星等将 例 患者随机分为对照组和治疗组，各 例，对照组予强的松片、硫唑嘌呤片、甘草酸二铵肠溶胶囊，治疗组额外加用滋补肝肾方，疗程均为 个月。结果显示，治疗组在明显改善 患者肝脏的生化指标的同时提高临床疗效，且未观察到有明显不良反应。郭文强采用中西医结合治疗 例 患者，结果显示，患者除、及 几项肝功指标均有明显改善外，免疫球蛋白也有明显的改善，治疗总有效率达到，疗效显著且安全可靠。讨论与展望中医药治疗 拥有疗效确定且副作用较小的优点，但目前对于该病的辨证方法过于依赖临床表现，证候分型多且杂，治疗上多限于经验或个案报道，遣方用药配伍没有规律可循，且中医界尚无统一的疗效判定标准。另外，中医药治疗 循证医学证据不足，缺少科学的疗效评价标准，干预 中所发挥的作用机制研究严重滞后，应用的经济学评价领域尚属空白，这些均是目前临床上研究 所面临的挑战。以上种种不足之处再加上 本身迁延难愈的特点，在一定程度上增加了患者的经济和时间成本，使患者心理压力增大，情绪波动增加，进而导致患者的依从性下降，最终影响疾病的疗效和愈后，也影响了中医药诊治 的研究。中医药凝聚了我国古今医家的智慧与结晶，是中华民族的优秀传统文化，在未来中医药对 诊治的研究中，要坚持传承与创新并重，秉持“传统经验不能丢，现代科技不能少”这一原则，不断增加四诊收集手段，扩大四诊范围，多收集有效病例，以期能进行多学科、多中心、大样本的临床研究，深度挖掘整理数据，同时完善各项基础研究，将各学科交叉融合，灵活运用。除此之外，医者除了常规的专业诊治外，更要注重对患者的心理疏导，引导患者养成良好的生活习惯，成为患者的好朋友。面对 患者，应当坚持中医的整体观念，实现个体化的辨证论治，形成符合生物心理社会综合医疗模式要求的治疗方法。综上所述，在 的研究方面，单纯靠中医药或西药治疗均无法达到最佳的治疗效果，但随着两者研究成果的不断推进，在取长补短的基础上将两者相结合是目前诊治 最具优势的治疗选择，也是实现治疗效益最大化的不二法宝。当下正是国家大力推广中医药的良机，中医研究应加快确立 统一的诊断标准和治疗方案，走中医药特色诊治的现代化道路，将整体观念与辨证论治贯穿始终，应用现代科学技术，进行缜密的循证医学分析，回归指导临床实践。参考文献 罗端德传染病讲座北京：人民卫生出版社，：年第 期，：（，），（）：，（）：刘春云，刘立，常丽仙自身免疫性肝炎的诊治难点探析临床医药文献电子杂志，（）：王绮夏，蒋翔，连敏，等 年欧洲肝病学会临床实践指南：自身免 疫 性 肝 炎 临 床 肝 胆 病 杂 志，（）：张晓琳，孙建光自身免疫性肝炎的中医辨证论治中国中医药现代远程育，（）：朱晓骏，张鑫，陈博武，等高月求教授从肾论治自身免疫性肝炎的经验中西医结合肝病杂志，（）：王静，贾建伟，袁晨翼贾建伟教授运用燮理阴阳法治疗自身免疫性肝炎经验 中西医结合肝病杂志，（）：叶春华，黄静，范永升范永升教授诊治自身免疫性肝炎心得中华中医药杂志，（）：杨天笑，袁宗洋，王晓梅，等浅析王彦刚教授从肝肾阴虚治疗自身免疫性肝炎经验河北中医药学报，（）：徐璐一，党中勤，刘思萌，等党中勤教授从肝脾相关论治自身免疫性肝炎经验中医临床研究，（）：倪瑶，刘明坤，张婷婷，等吕文良教授从“调和气血”论治自身免疫性肝炎辽宁中医药大学学报，（）：刘麟，王宪波王宪波教授诊治自身免疫性肝炎思路和经验中西医结合肝病杂志，（）：杨苏纳，陈斌从肝、脾、肾探讨自身免疫性肝炎中医病机理论亚太传统医药，（）：曾建宗金实教授肝病诊治经验探析南京：南京中医药大学，傅萍中药治疗自设免疫性肝炎 例报道 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