重症监护室患者黏膜压力性损伤的研究进展_刘天贶.pdf

基 金 项 目 四 川 省 科 技 厅 重 点 研 发 项 目(编 号:2019YFS0290)通讯作者重重症症监监护护室室患患者者黏黏膜膜压压力力性性损损伤伤的的研研究究进进展展Research progress of mucosal membrane pressure injury to patients in intensive care unit刘天贶,刘 欢,李坪春,刘逸文LIU Tian-kuang,LIU Huan,LI Ping-chun,LIU Yi-wen(四川大学华西医院/四川大学华西护理学院,四川 成都 610041)摘要 黏膜压力性损伤作为医疗器械相关压力性损伤的一种,在医院获得性压力性损伤中占比不容忽视。由于其发生部位隐蔽,目前对其关注仍十分有限。而重症监护室患者用于监测和支持治疗的设备较多,更易发生黏膜压力性损伤,加重患者身体损害和经济负担,从而引发医疗纠纷。本文通过对重症监护室患者黏膜压力性损伤的概念、发生率、分期、风险评估、影响因素及预防措施进行综述,以期为临床管理实践提供参考,为进一步研究提供依据。关键词 黏膜压力性损伤;重症监护室中图分类号 R472 文献标志码 B 文章编号 1672-6170(2023)03-0177-04 医疗器械相关性压力性损伤(medical devicerelated pressure injury,MDRPI)是由患者的支持治疗设备引起的,分为医疗器械相关皮肤压力性损伤(MDR-S injury)和医疗器械相关黏膜压力性损伤(mucosalmembranepressureinjury,MMPI)1。MDRPI 近年来得到了学者更多的关注,尤其是疫情发生后,但对黏膜上发生的压力性损伤(pressureinjury,PI)关注仍非常有限。黏膜压力性损伤的发生可增加患者痛苦和加重医疗负担,且由于其发生部位较隐匿,不易被医务人员早期发现和及时干预,从而导致患者及家属不理解而引发医疗纠纷。重症监护室(intensive care unit,ICU)患者因病情危重,常依赖于多种监护设备和支持治疗仪器,是医疗器械相关压力性损伤和黏膜压力性损伤的高发人群2。2016 年国际压力性损伤患病率数据的回顾 性 分 析,89%的 数 据 报 告 来 自 于 ICU1。Barakat3研究也显示 68%MDRPI 发生在 ICU。另外多个研究表明黏膜压力性损伤在 ICU 患者中更为普遍2,4,5。ICU 患者的黏膜压力性损伤问题值得关注。现对 ICU 患者黏膜压力性损伤的研究进行综述,以期提高其临床关注度、指导临床实践,为黏膜压力性损伤的分期、评估、治疗、预防等进一步研究提供依据。1 黏膜压力性损伤概念的提出美国压力损伤顾问小组(National PressureInjury Advisory Panel,NPIAP)在 2008 和 2011 年相继发表的关于黏膜压力性损伤声明中认识到,舌、胃肠道、尿道、鼻孔、阴道管壁等黏膜组织容易受到气管插管等其他医疗设备的影响。2014 年压力性损伤国际指南发布,引发了相关领域学者对黏膜压力性损伤的进一步关注,并建议将黏膜压力性损伤纳入患病率和发病率的研究6。2016 年 4 月,NPIAP 在对压力性损伤的定义中正式提出了“医疗器械相关压力性损伤”和“黏膜压力性损伤”两个概念1。黏膜压力性损伤被定义为损伤部位位于黏膜,并且该部位具有相关医疗器械使用史1。黏膜组织易受到医疗设备的压力而发生缺血并导致溃疡。黏膜损伤后,难以检测到非分支性红斑、不形成瘢痕、发生部位较隐蔽,致其严重性未得到临床重视。在更新的2019 年国际指南中,再一次强调 PI不仅发生在皮肤表面,也可能发生在黏膜上、黏膜内、黏膜下;医务人员不局限于关注体表皮肤,也应重视医疗器械引起的黏膜(呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道)压力性损伤7。由上可见,黏膜压力性损伤作为一种医源性伤害,在近 10 多年正逐渐受到关注,但对其认识还处于初级阶段。2 ICU 患者黏膜压力性损伤发生率虽然早有指南建议将黏膜压力性损伤单独纳入患病率和发病率研究6,然而国际压力性损伤发生率(International Pressure Ulcer Prevalence,IPUP)调查中最初将黏膜压力性损伤报告为 PI 的“不确定”阶段,至 2018 年其调查数据表中才加上了“黏膜上的 PI”字段8。目前的相关研究中还没有以黏膜压力性损伤为主要结局指标的流行病学调查,仅在少数医疗器械相关性压力性损伤研究中提到了黏膜压力性损伤的发生情况。Barakat 等3对 179例 ICU 患者进行观察,最终发生黏膜压力性损伤患者 20 例,发生率为 11.2%。Coyer 等9对澳大利亚和美国 6 个重症监护室的 483 例患者调查显示,黏膜压力性损伤发生率为 1.45%(7/483),该学者在771 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 其后续研究又报道了黏膜压力性损伤发生率为3.7%(11/296)2。另一项研究结果显示在美国心脏 ICU 儿科患者中,黏膜压力性损伤发生率为1.19%(8/674)10。国内学者 Dang 等11对广东省30 家 ICU 黏膜压力性损伤总体患病率报道为2.16%(15/694)。由上可见,不同地区、不同人群报道的 ICU 黏膜压力性损伤发生率略有差异。仅一项报道结果差异较大,超过 10%,可能与其研究样本量较小有关。最新的一项系统评价也表明,目前严重缺乏黏膜压力性损伤研究,没有足够证据来估计重症监护环境中黏膜压力性损伤的发病率和患病率12。虽然黏膜压力性损伤发病率和患病率报告较少,但值得关注的是,在多个研究2,4,10,12,13中均提到黏膜压力性损伤在 PI 或者 MDRPI 中所占比例不容忽视。一项在 ICU 的研究中报道,在 101个医疗器械相关压力性损伤部位中,黏膜压力性损伤占 42 个,占比 42%13。而在对 ICU 先心病儿科患者 MDRPI 队列研究中显示,黏膜压力性损伤占14%4。Coyer2研究也显示在 ICU 患者 PI 的发生中,黏膜压力性损伤所占比例(22%)明显高于非ICU 患者(2%)。不同研究中 ICU 患者黏膜压力性损伤所占比例差异较大,可能与各研究的观测手段、评价标准、研究对象及地域的不同有关。3 ICU 黏膜压力性损伤的分期国际压力性损伤分期系统是基于皮肤解剖学特征制定,区分皮肤的部分或者全层组织缺损7。黏膜由上皮层和固有层组成,缺乏皮肤的保护性角化层,且不再上皮化。黏膜压力性损伤一旦发生,随即形成浅表的开放性的创面,视觉上无法与更深层次的溃疡区别,且黏膜中如有凝块形成,类似 III期 PI 中观察到的腐肉,但实为软血凝块,因而不可使用皮肤 PI 分期系统进行分期14。包括 NPIAP、EPUAP 等组织在多个声明和指南6,7中均明确说明,由于黏膜组织学特征,压力性伤损伤分期系统不能用于黏膜压力性损伤的分期。目前还没有公认的黏膜压力性损伤分类系统。Reaper 等15通过重症医生、重症护理人员、护理教育者、伤口管理专家、ICU 气管插管患者组成的MDT 团队,开发了可用于评估口腔黏膜压力性损伤严重程度量表(The Reaper Oral Mucosa PressureInjury Scale,ROMPIS)。该量表将口腔黏膜压力性损伤程度划分为 3 个阶段。但该研究为单中心小样本调查,其内容的有效性、评估者的可靠性等需要进一步的验证和改进。另外 Shapira-Galitz16及其研究团队在 ICU 置入鼻胃管造成的鼻黏膜压力性损伤的患者中,对患者损伤程度进行了分级。然而研究未报道分级制定的依据和流程,没有对分级的临床实用性进行评价验证,分级内容较为笼统,需要更深入的研究进行完善。4 ICU 黏膜压力性损伤的风险评估目前还没有专门的黏膜压力性损伤风险评估量表。多位学者开发的 ICU 患者专用的压力性损伤风险评估量表,如 COMHON 量表、PURPOSE T 量表、Cubbin&Jackson 量表等17,在危重患者 PI 风险评估中较有优势,但均缺乏器械相关因素的评估条目,因此对黏膜压力性损伤的风险评估适用性差。而 Braden14表量作为普适性压力性损伤风险评估量,也被研究证明其在评估器械压力性损伤中不具有特异性。国内有学者18构建的 ICU 患者医疗器械相关压力性损伤风险评估量中,包括了器械的种类、材质、使用时间、接触部位的感知觉、压力等级等指标,可为 ICU 患者的黏膜压力性损伤风险评估提供一定的参考,但量表针对皮肤损伤,缺乏黏膜损伤风险的特征性。Choi 等19基于机器学习法构建 ICU 气管插管患者口腔黏膜压力性损伤发生风险预测模型,显示口腔上颌黏膜压力性损伤风险预测模型由 3 个因素(牙垫、气管插管固定器、皮质类固醇的使用)组成,模型开发准确率为 79%,敏感性和特异性分别为 60.0%和 89.1%。晏蓉等20通过德尔菲法建立了鼻黏膜压力性损伤的风险预警分级标准,划分为 0 级,正常,黏膜光滑,湿润,淡红色;1 级,患者主诉疼痛,刺激感,干燥,无压痕;2 级,有压痕,停止压迫时压痕会消失,黏膜完整;3 级,有压痕,停止压迫时压痕不消失,黏膜破损,或可见骨/软骨组织。因此,尽管有研究开始关注黏膜压力性损伤风险预测问题,仍缺乏指导性的风险评估工具,亟需开发相关工具量表来指导临床工作。5 ICU 黏膜压力性损伤的影响因素5.1 生物力学因素 文献19报道器械或者固定支架质地坚硬,弹性小,型号与患者不匹配等均会增加黏膜压力性损伤的发生风险。器械材质过硬或型号不符,可能会改变器械与黏膜部位的接触面积,加大对黏膜的压力,发生血管阻滞,导致黏膜压力性损伤的发生和发展1,21。而 Hanonu 等22研究显示器械留置时间越长,黏膜损伤越严重。同时学者 Bonfim 等23对新生儿重症患者研究中也发现,患儿鼻黏膜损伤的严重程度与持续正压通气(CPAP)治疗时间呈正相关。国内学者李环24等发现,黏膜压力性损伤的发生率与医疗器械使用的数量有关。由此可见,医疗器械的使用时间和使用数量也为 ICU 患者黏膜压力性损伤发生的影响因素。871 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 另外黏膜压力性损伤还与医疗器械的固定方式有关,韩国研究者25指出 ICU 气管插管患者,使用气管插管固定器者比使用绵绳或橡胶带固定者更易发生口腔黏膜压力性损伤,可能因为绵绳或橡胶带更贴合患者面部,施加的压力更小。5.2 患者生理因素 多个研究3,23,26报道,黏膜压力性损伤发生与患者年龄有关。Barakat3研究显示,年龄小于3 岁或大于60 岁的 ICU 患者更易发生黏膜压力性损伤。另一项关于 PICU 早产儿研究说明,早产儿黏膜脆弱,在出生 2 4 天最易发生损伤,胎龄越 小 越 容 易 发 生 黏 膜 压 力 性 损 伤26。文献16,19,27显示,患者的意识水平、APACHE-II 评分、血清白蛋白水平均与黏膜压力性损伤的发生呈显著相关性。患者意识状况越好,越容易感知器械带来负面感受,发生躁动、牵拉、咬合等行为25,27,APACHE-II 评分越高代表患者病情越严重,可能需要的支持生命的治疗设备越多28。而血清白蛋白水平是传统的被认为影响 PI 愈合的营养指标19。6 ICU 黏膜压力性损伤的预防措施6.1 加强医务人员黏膜压力性损伤知识培训 临床医务人员对黏膜压力性损伤的认知和关注度不足。大多医疗机构现有的质控体系未将黏膜压力性损伤作为单独的指标项目12。这提示管理者应加强对医务人员的黏膜压力性损伤的概念、目前已有的分期方法、流行病学特征、医疗器械的使用方法进行培训,提高临床对黏膜压力性损伤的关注度。特别是在尿道黏膜、气道黏膜和消化道黏膜等难以发现和评估损伤的部位,需给予更多的关注。研究10显示,预防黏膜压力性损伤需要多学科参与,加强教育培训,使护士可以实施基于循证的监测方案和干预措施。6.2 调整器械的放置位置 一项关于气管插管应放于口腔中心还是嘴角对比研究中发现,两位置口腔黏膜压力性损伤发生率无统计学差异,表明气管插管在口腔中无“安全”的放置位置,建议定时更换插管位置,预防黏膜压力性损伤的发生21。而另一项关于鼻胃管对黏膜损伤研究中同样推荐鼻胃管应在两个鼻孔中交替放置,如鼻黏膜已经存在 PI,则推荐经口安置胃管16。重新定位黏膜上的医疗器械,使机械压力重新分布,可有效预防黏膜压力性损伤的发生与发展29。6.3 器械的合理选择和预防性敷料的使用 文献20,28报道,对器械材料、型号及改良型用具的合理选择可预防黏膜压力性损伤的发生。国内有研究建议,选择适合患者的鼻导管型号、材料选用聚氨酯或硅胶等器械,以预防黏膜压力性损伤发生20。Sayan 等28研究显示新生儿持续正压通气(CPAP)治疗选用鼻罩替代双鼻塞导管,可降低黏膜压力性损伤的发生率。Cherng30使用的改良型鼻气管插管,鼻腔外露部插管呈直角,管角的方向转向鼻子侧面,可减少对鼻腔直接压迫。而关于预防性敷料的使用,分为涂剂和敷料两种。多个有研究16,31分别采用了石蜡油、凝乳激素、脂性复合物软膏、生物活性保护剂或者中药涂抹剂等,均显示了一定的预防黏膜压力性损伤发生的作用。另有研究32 34采用柔软的聚乙烯海绵缓冲垫、聚乙烯醇(PVA)海绵,水活性敷料等特殊制定的预防性缓冲垫也可预防黏膜压力性损伤的发生。综上,黏膜压力性损伤在近年来得到了该领域国际组织和研究者更多的关注,然而相关研究还很局限。各级医疗机构质控指标体系还没有纳入黏膜压力性损伤的发生及发展程度,无以黏膜压力性损伤发病率和患病率为主要结局指标研究,缺乏有针对性的干预措施。还没有权威的黏膜压力性损伤的风险评估工具和损伤分级系统。已有的黏膜压力性损伤相关研究,大多未说明在使用器械前黏膜的情况,且无法区分是器械所致的创伤性的黏膜损伤,还是压力性的黏膜损伤。ICU 患者病情危重,生命支持和监测仪器设备多,黏膜压力性损伤的发生率高,对患者伤害大。因此,未来需完善黏膜压力性损伤的管理方案,开发科学的评估工具和分级系统,建立基于循证的标准化预防管理策略,完善黏膜压力性损伤的上报流程,同时加强医务人员的培训,从而降低 ICU 患者黏膜压力性损伤的发生率。参考文献1 Schank JE.The NPUAP Meeting-This was No Consensus ConferenceJ.J Am Coll Clin Wound Spec,2016,7(1-3):19-24.2 Coyer F,Miles S,GosleyS,et al.Pressure injury prevalence inintensive care versus non-intensive care patients:A state-widecomparisonJ.Aust Crit Care,2017,30(5):244-250.3 Barakat-Johnson M,Barnett C,Wand T,et al.Medical device-related pressure ulcers:An exploratory descriptive study in an acutetertiary hospital in AustraliaJ.J Tissue Viability,2017,26(4):246-253.4 Kulik LA,Hasbani NR,Stellar JJ,et al.Hospital-AcquiredPressure Injuries in Children With Congenital Heart Disease:Prevalence and Associated Factors J.Pediatr Crit Care Med,2019,20(11):1048-1056.5 Barakat-Johnson M,Lai M,Wand T,et al.The incidence andprevalence of medical device-related pressure ulcers in intensivecare:a systematic review J.J Wound Care,2019,28(8):971 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 512-521.6 National Pressure Ulcer Advisory Panel,European Pressure UlcerAdvisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Preventionand Treatment of Pressure Ulcers:Quick Reference Guide.EmilyHaesler(Ed.)M.Osborne Park,Western Australia:CambridgeMedia,2014.7 European Pressure Ulcer Advisory Panel,National Pressure InjuryAdvisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Preventionand Treatment of Pressure Ulcers/Injuries:clinica practice guidelineS.EPUAP/NPIAP/PPPIA:2019.8 Kayser SA,VanGilder CA,Ayello EA,et al.Prevalence andAnalysis of Medical Device-Related Pressure Injuries:Results fromthe International Pressure Ulcer Prevalence SurveyJ.Adv SkinWound Care,2018,31(6):276-285.9 Coyer FM,Stotts NA,Blackman VS.A prospective window intomedical device-related pressure ulcers in intensive care J.IntWound J,2014,11(6):656-664.10 Kulik LA,Connor JA,Graham DA,et al.Pressure injuryprevention for paediatric cardiac surgical patients using a nurse-driven standardized clinical assessment and management planJ.Cardiol Young,2018,28(9):1151-1162.11 Dang W,Liu Y,Zhou Q,et al.Risk factors of medical device-related pressure injury in intensive care unitsJ.J Clin Nurs.2022,31(9-10):1174-1183.12 Fulbrook P,Lovegrove J,Miles S,et al.Systematic review:Incidence and prevalence of mucous membrane pressure injury inadults admitted to acute hospital settingsJ.Int Wound J,2022,19(2):278-293.13 Coyer F,Cook JL,DoubrovskyA,et al.Exploring medical device-related pressure injuries in a single intensive care setting:Alongitudinal point prevalence studyJ.Intensive Crit Care Nurs,2022,68:103155.14 Braden B.Guest editorial:NPUAP 2013 update J.OstomyWound Manage,2013,59(2):6.15 Reaper S,Green C,Gupta S,et al.Inter-rater reliability of theReaper Oral Mucosa Pressure Injury Scale(ROMPIS):A novelscale for the assessment of the severity of pressure injuries to themouth and oral mucosa J.Aust Crit Care,2017,30(3):167-171.16 Shapira-Galitz Y,Karp G,Cohen O,et al.Evaluation andPredictors for Nasogastric Tube Associated Pressure Ulcers inCritically Ill Patients J.Isr Med Assoc J,2018,20(12):731-736.17李振刚,王亚婷,祁进芳,等.三种压力性损伤评估量表对 ICU体外循环术后患者压力性损伤预测能力比较J.中国医药导报,2022,19(9):50-54.18黄庆萍,张建荣,黄艳芳,等.ICU 医疗器械相关性压力性损伤风险评估量表构建与分析J.护士进修杂志,2018,33(19):1743-1746.19 Choi BK,Kim MS,Kim SH.Risk prediction models for thedevelopment of oral-mucosal pressure injuries in intubated patientsin intensive care units:A prospective observational studyJ.JTissue Viability,2020,29(4):252-257.20晏蓉,李素云,詹昱新,等.经鼻肠内营养并发鼻黏膜压力性损伤风险预警分级标准及干预方案的构建J.中华临床营养杂志,2020,28(6):346-350.21 Amrani G,Gefen A.Which endotracheal tube location minimisesthe device-related pressure ulcer risk:The centre or a corner of themouth?J.Int Wound J,2020,17(2):268-276.22 Hanonu S,Karadag A.A Prospective,Descriptive Study toDetermine the Rate and Characteristics of and Risk Factors for theDevelopment of Medical Device-related Pressure Ulcers in IntensiveCare UnitsJ.Ostomy Wound Manage,2016,62(2):12-22.23 Bonfim Sde F,de Vasconcelos MG,de Sousa NF,et al.Nasalseptum injury in preterm infants using nasal prongsJ.Rev LatAm Enfermagem,2014,22(5):826-833.24李环,江仕爽,俞群,等.重症监护室患儿压力性损伤发生特征及影响因素分析J.中华护理杂志,2018,53(3):261-266.25Kim CH,Kim MS,Kang MJ,et al.Oral mucosa pressure ulcers inintensive care unit patients:A preliminary observational study ofincidence and risk factorsJ.J Tissue Viability,2019,28(1):27-34.26de Faria MF,Ferreira MBG,Felix MMDS,et al.Factors associatedwith skin and mucosal lesions caused by medical devices innewborns:Observational studyJ.J Clin Nurs,2019,28(21-22):3807-3816.27 Kim SH,Nah HS,Kim JB,et al.Relationships Between Oral-Mucosal Pressure Ulcers,Mechanical Conditions,and IndividualSusceptibility in Intubated Patients Under Intensive Care:A PCR-Based Observational Study J.Biol Res Nurs,2021,23(4):557-567.28 Sayan HE,Girgin NK,Asan A.Prevalence of pressure ulcers inhospitalized adult patients in Bursa,Turkey:A multicentre,pointprevalence studyJ.J Eval Clin Pract,2020,26(6):1669-1676.29 张艺,张建凤.PDCA 在预防经口气管插管致口唇黏膜压力性损伤中的应用J.护士进修杂志,2017,32(20):1906-1908.30 Cherng CH,Chen YW.Using a modified nasotracheal tube toprevent nasal ala pressure sore during prolonged nasotrachealintubationJ.J Anesth,2010,24(6):959-961.31 Huang TT,Tseng CE,Lee TM,et al.Preventing pressure sores ofthe nasal ala after nasotracheal tube intubation:from animal modelto clinical applicationJ.J Oral Maxillofac Surg,2009,67(3):543-51.32 Anand R,Turner M,Sharma S,et al.Use of a polyvinyl acetylsponge(Merocel)nasal pack to prevent alar necrosis duringprolonged nasal intubationJ.Br J Oral Maxillofac Surg,2007,45(7):601.33 Graham A,Sutton D.Prevention of intraoperative pressure injuriescaused by nasogastric tubesJ.Br J Oral Maxillofac Surg,2015,53(6):564-565.34 Yang G,Gao C,Cai J.Prevention of Nasal Ala Pressure InjuriesWith Use of Hydroactive Dressings in Patients With NasotrachealIntubation of Orthognathic Surgery:A Randomized Controlled TrialJ.J Wound Ostomy Continence Nurs,2020,47(5):484-488.(收稿日期:2022-08-19;修回日期:2022-11-10)(本文编辑:彭 羽)081 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期