跟岗学习结业证书办理申报表.docx

附件5
贵州省中小学（幼儿园）名师工作室跟岗学习结业证书办理申报表
工作室名称

联系电话

邮箱

学习时间
年 月 日－ 年 月 日
学员人数

学习活动主要内容
主持人（签名）： 年 月 日

学员名单
序号
姓名
性别
年龄
职称
专业
单位
电话
证书编号

学校审核意见

校长（签章）： 年 月 日
市、州审核意见

主管科室主要负责人（签章）： 年 月 日
省管理办审批意见
主任（签章）： 年 月 日
注：证书编号“主持人姓名第一字母组合”+000+编号。如：主持人王刚，即学员一证书号为Wg0001，学员十五证书号为Wg0015。