严桂珍教授论治间质性肺病经验_叶燕燕.pdf

福建中医药 2023 年 4 月 第 54 卷 第 4 期Fujian Journal of TCM April 2023，54（4）严桂珍教授论治间质性肺病经验叶燕燕，黄依晴，卢峰*，高丽丽指导严桂珍（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）摘要：严桂珍教授认为间质性肺病主要病机为本虚标实，以肺脾气虚、肾阳不足为本，瘀血阻络、痰浊阻肺或痰热壅肺为本，治疗上主张平调五脏，从虚、瘀、痰、热毒等方面论治，重视在健脾益肺、温阳纳气基础上，运用取象比类之法选用虫药或形状尖细的花草药活血通络，并辅以清热解毒化痰之品，获效颇佳。关键词：间质性肺病；临床经验；严桂珍间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）是发生在肺间质内的一类疾病的总称，以肺间质炎症水肿和纤维化改变为特征，可致血氧交换功能降低和限制性通气功能障碍，表现为进行性呼吸困难、持续性干咳以及乏力等。ILD起病隐匿，故早期容易被忽视或误诊，多数类型激素治疗有效，中位生存期约在 35 年1-2。中西医治疗可在一定程度上改善肺功能，延长患者生存期3。严桂珍教授为福建省名中医、福建省第三批老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医临床工作 50 余年。严桂珍教授常从虚、瘀、痰、热毒等方面辨证论治 ILD，可明显缓解症状，改善或延缓其病程。现介绍如下。1病因病机根据ILD临床表现，严桂珍教授认为本病属中医学中“肺痿”“肺痹”范畴，多因素体禀赋不足、久病体虚或失治误治，致肺气虚，甚至肺阳不足，致卫气不能御邪于外，当邪盛急病时，可进一步伤及肺络。正邪胜却，是本病急性发作与慢性发展的关键因素。本病病机以肺脾气虚、肾阳不足为本，瘀血阻络、痰浊阻肺或痰热壅肺为标。1.1肺脾气虚，肾阳不足肺气虚，肺金不足继而累及脾土，脾为后天之本，脾土虚则无法正常灌四旁，肺金失所养，故愈见不足；又因本病起病隐匿，多数病例有病程久、进行性加重特点，金水相生，肺病日久可累及肾；脾脏体阴而用阳，脾阳根于肾阳，脾虚日久亦可累及肾阳之气。肾为命门之火，既能助肺纳气，又能暖脾助运，故肺肾不足，升降失司，亦致咳喘不断。因此，严桂珍教授认为ILD患者不仅表现为进行性胸闷，而且咳喘多是无力的。1.2瘀血阻络 灵枢本脏 曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳。”经络是运行全身气血的通道，以经脉作为主干，与其分支的络脉共同沟通联系，输布气血以濡养脏腑、肢节等。素问经脉别论 曰：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉”，强调了肺助心行血、调节血液运行的重要作用。气为血之帅，气行则血行，气虚则不能振奋营气，肺脉中血行迟缓，在细小的肺络之中易形成瘀滞。血瘀不仅是 ILD病程进展中的病理产物，也是加重其病情的致病因素。一方面血瘀日久，脉络不通，气机升降失调，津液运化不利，聚而成痰，痰阻气滞于肺络，渐致痰瘀互结，积久蕴酿成毒，进一步损伤肺络；另一方面血为气之母，血瘀日久，导致新血化生不利则气无以濡养，故肺气虚更甚。1.3痰浊阻肺ILD 多因无形之痰阻于肺络而难以排出，表现为干咳或伴少量白痰。从病理上看，肺间质、肺泡、淋巴管网等存在不同程度的炎性反应4。由于肺泡上皮细胞对肺泡腔与间质的阻隔作用，在炎性反应过程中产生大量细胞因子、组织液、组织碎片等造成局部水液代谢障碍，常局限于肺间质，肺泡腔内一般无渗出或少量渗出，因此本病患者常表现为干咳。严桂珍教授认为：从气血津液角度上看，血不利则为水，血瘀而脉道不畅，可进一步影响津液化血，终致水病，水停于肺络形成无形之痰；从脏腑辨证角度上看，脾为生痰之源，居中央而灌四旁，肺为贮痰之器。脾虚则水津不布，肺虚则水道通调失常，聚之生痰，贮存于肺，阻于肺络，发为咳喘。综上，痰浊、血瘀与气虚可相互影响。津液与营气入脉化血，痰、瘀二者为津血运行失常的病理产物，并与气的状态相关。一方面，气虚行迟，可致水液、血液滞涩，成瘀成痰；另一方面，痰与瘀又可进一步阻碍气机的运行。1.4痰热壅肺严桂珍教授认为：肺脾气虚、肾阳不足与瘀痰阻络为ILD的基础病机，故相较于健康人，ILD患者正气不足，呼吸防御功能较弱，尤其是长期使用激素或免疫抑制剂者，常无力抗邪外出。当外邪急犯入肺，郁而化热，在此基础上进一步发展，热灼肺津，炼液成痰，痰与热交结而形成痰热壅肺之证。收稿日期：2022-10-22通信作者：卢峰，E-mail：DOI：10.13260/ki.jfjtcm.2023.0401547福建中医药第 54 卷2遣方用药结合ILD本虚标实的病机特征，治疗时当标本兼治，但在疾病发展的不同阶段应有所侧重，急则重于治标，缓则重于治本。2.1健脾益肺、温阳纳气为主ILD 本属气虚，尤其是阳虚不能进一步温化全身，这有别于感染性疾病与支气管痉挛，因此，严桂珍教授认为本病治疗宜用健脾益肺、温肾纳气之品，采用四君子汤加减益气健脾，可选用黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮等健脾益气以绝水上之源。主要选用黄芪而非党参是因黄芪运脾利水化湿，为气虚水肿之要药，大剂量（3050 g）黄芪在培土生金基础上，可起到利尿消肿、托毒生肌、排痰之功，进而减轻咳喘。类证治裁喘证 记载：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”故用补骨脂丸加减温阳纳气，选用巴戟天、补骨脂等补肾温阳，纳气平喘。2.2重视活血通络 ILD 病变位于肺之络脉，治疗上严桂珍教授重视通达肺络，用药上采用取象比类之法，主张活血化瘀药要选用虫类药或外形形状尖细的中草药，旨在搜剔络中之邪，通以去其闭。虫类药可选用蜈蚣、地龙、全蝎等，其中蜈蚣用量5 g，地龙用量1520 g，盖因虫多性钻剔而善走窜，活血化瘀力强。草木类药可选用红花、路路通之类，红花用量612 g，路路通用量15 g，因其外形尖细，可搜剔细小络脉之瘀血。ILD的血瘀包括血液瘀滞与络脉损伤2种状态，因此必要时可予辛温通络或温补络虚之法。辛温通络首选桂枝，用量在69 g，盖因其性辛、甘温，入肺经，温通经脉，既可以温脾阳，助运水，又可以温肾阳，助膀胱气化。ILD病位在肺之细小络脉，桂枝辛温温通以减轻瘀滞状态。温补络虚常用黄芪2430 g、巴戟天或补骨脂 1015 g健脾益肺，温阳纳气，以平衡人体整体与局部的气血阴阳状态。2.3清热解毒、化痰为辅ILD的缓解期与急性期都存在着邪毒的问题，邪毒即热毒或伴有痰毒，邪恋或邪盛皆可引起疾病的迁延，因此严桂珍教授主张运用清热解毒药，如蒲公英、鱼腥草、紫花地丁等，并结合症状辅以化痰药，如陈皮、半夏等。运用中应注意阴阳平衡，尤其是清热解毒药物性寒凉，可加重ILD患者气虚、阳虚、痰瘀互结之象。因此，严桂珍教授提出固本培元以达阴平阳秘之法，即：强调处方在整体上寒性药与热性药需动态平衡，达到药性中正平和而无伤正气的目的。病例介绍患者林某，男，70岁，有直肠癌根治术后、肺转移癌和过敏性鼻炎病史，于2017年2月17日初诊。患者就诊时诉近4个月反复咳嗽，咳痰，痰色白、质黏不易咳出，伴活动性气促，于外院确诊为双肺间质性肺炎。查肺功能提示：肺弥散功能重度下降，功能残气量、残气量正常，肺总量下降。辰下：稍活动后气促，偶有咳嗽，咳痰，痰色白，质黏，口干，饮后不减，纳少，小便调，大便偏稀，舌淡暗，苔黄稍腻，脉弦尺弱。西医诊断：间质性肺病；恶性肿瘤病史。中医诊断：肺痿，属痰热壅肺、气虚络瘀证。处方：党参 30 g，黄芪 40 g，炒白术 12 g，薏苡仁 30 g，菟丝子 15 g，山茱萸 15 g，路路通 15 g，蜈蚣 5 g，山慈菇 9 g，姜半夏 15 g，陈皮 9 g，葶苈子9 g，炒紫苏子 15 g，蒲公英 30 g，重楼 9 g，黄芩 9 g，甘草 3 g。共7剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。2017年2月21日二诊：气促稍缓解，活动后明显，口干，胃脘胀痛，二便调，舌淡暗，苔薄黄，脉弦尺弱。辨病辨证不变，在原方基础上去菟丝子、山茱萸、山慈菇、蜈蚣、葶苈子、黄芩、蒲公英、炒紫苏子、姜半夏、陈皮，加巴戟天 15 g，地龙 15 g，桂枝9 g，白芍 9 g，鱼腥草 30 g，野菊花 15 g，玄参 9 g，桔梗 9 g，厚朴 9 g，茯苓 15 g。共 7剂，每日 1剂，水煎服，分早晚温服。2017年3月21日三诊：症状基本缓解，续上方继续调理治疗。按：患者久病，肺、脾、肾不足，呼吸无力，故稍活动后气促；脾虚水液运化失常，聚液成痰，上贮于肺，发为咳嗽咳痰；气虚行迟，血液运行愈发滞涩，瘀血内生，故见舌暗而有痰；考虑余热未解且瘀久化热，故痰黏而苔黄稍腻。严桂珍教授谨守病机，辨证施药，在补益肺脾肾和活血通络的基础上，辅以清热化痰，排脓散结。一诊时以党参、黄芪、炒白术、薏苡仁益气健脾，兼利水或燥湿；菟丝子、山茱萸补益肾气；路路通、蜈蚣、山慈菇活血通络兼以散结；姜半夏、陈皮、葶苈子、炒紫苏子化痰定喘；蒲公英、重楼、黄芩清热化痰。诸药并用，共奏益气活血、清热化痰之功。二诊时，患者气促虽有缓解，但效果未达预期，考虑肾虚纳摄无权，久病治喘在于肾，故改菟丝子、山茱萸为温肾阳之力较强的巴戟天助纳气平喘；气促亦因有效运氧不足所致，即精微不足，因此除补肾温阳外，温通血脉也同样重要，单纯的活血药物无法通达久病的肢体末梢，所以改山慈菇、蜈蚣为通络平喘的地龙，并加用辛温通络之桂枝以改善局部瘀滞状态；患者口干、痰黏并伴有新发的胃脘疼痛，考虑为药物过寒伤脾所致，因此去除寒凉较甚的葶苈子、黄芩，改蒲公英为消痰痈的鱼腥草、野菊花，加用清热滋阴之玄参，佐以桔梗在宣肺利咽基础上升提药性；湿热之象明显且伴胃脘胀痛，因此去除姜半夏、陈皮，改为厚朴燥湿理气除满，茯苓健脾渗湿。诸药并用，共奏益气温阳、活血通络、清热化痰利咽之功。三诊时患者症状明显改善，取效满意。严桂珍教授在治疗过程中不仅（下转第51页）48陈文鑫 等：泉州张氏中医内科流派源流及学术特色第 4 期学术思想。2.5和调阴阳，护阳为要中医学强调“治病必求其本”“本者，本于阴阳”“阴阳者万物之纲纪”。人之脏腑气血、表里上下皆本于阴阳；而外淫之风、寒、暑、湿，四时五行，亦总属阴阳二气。一旦阴阳失和则疾病发生，因此，和调阴阳是治病的基本原则。张氏中医内科强调中医治病在“和调阴阳”的同时，还特别强调“护阳为要”。阳气是人体免疫力的体现，“得阳者生，失阳者亡”“阳强则寿，阳衰则夭”。阳气充足，人体就强壮；阳气不足，人就会生病。因此，临床上应尽量避免采用损耗阳气的药物，或阳气损伤时要固护好人体的阳气。张氏中医内科流派代表性传承人、第七批全国老中医药专家学术经验指导老师孙伟芬主任总结治疗肿瘤的临床经验，认为肿瘤的形态及发展规律与自然界中某些物质因缺少阳光照射而产生的现象有相似之处，肿瘤患者体质以阳虚为主，“体阴而用阳”8。在肿瘤的治疗上，其尤其强调“和调阴阳，护阳为要”的思想，倡导“扶正祛邪”。对于癌症早期，以宣通经脉、消散癌肿为主，兼以益气温阳扶正；中期则宜攻补兼施，消导散结与益气养血并重；晚期则宜先益气养血，滋阴壮阳扶正，待机体正气稍复，乃可辅以祛瘀散结抗癌9。他指出：扶正是根本，祛邪是目的，“扶正之中寓于祛邪，祛邪之中意在扶正”，进一步充实丰富了本流派的学术思想。3流派医德医风传承“源记药铺”不但售药，还设诊，医德可敬，有口皆碑，不管是刮风下雨，还是深夜，总是来者不拒，热情接待。创始人张子善，遇贫困者不收诊金，1896年崇武时疫猖獗，死亡数百人，其与涂少房等人创设公医局为患者免费治疗，活人甚多，惠安县知事令褒奖“春满莲城”牌匾。第二代传承人张幹枢，遇贫困患者则送医送药，救人无数，以“斗南”名闻八乡。流派学术思想奠基人张志豪，于解放前40年代初正值瘟疫蔓延，与同仁负重逆行，为疫区捐献防疫药品，并组织义诊，挽救了一个个鲜活的生命。他认为医者要有崇高的医德，医乃“仁”术，治道在德，为医之道要心中有仁，仁从心生，做到以德为本，怀有仁德慈悲之心。张氏中医内科流派传承百余年，不仅重视医术传承，而且对于传承人的医德也严格要求，要求要做到仁心济世，待人至诚。泉州张氏中医内科流派的形成具有清晰的传承脉络、深厚的学术渊源，历经百余年，逐渐形成了“五脏并治，特重脾肾，和调阴阳，护阳为要，以平为期”的学术思想，其学术特色优势明显。而且，近年来经过多位代表性传承人的总结创新，不断丰富充实流派学术思想的内涵与外延，具有重要的传承创新发展意义，值得进一步深入研究。参考文献1张志豪.学习伤寒论第一单元的初步总结 J.福建中医药，1956，1（1）：5-12.2张志豪.释 伤寒 金匮 黄疸病小便不利的含义 J.福建中医药，1983，14（5）：57-58.3张志豪.桂林古本 伤寒杂病论 读后J.福建中医药，1985，16（4）：48-50.4张志豪.谈谈 伤寒论 的发热 J.中医杂志，1982，23（7）：56-58.5张志豪.谈谈 伤寒论 的和法 J.中医杂志，1983，24（2）：56-57.6罗晓燕，童康，王志汕，等.试述 内经 整体观对中医避误的启发 J.福建中医药，2016，47（2）：64-65.7陈文鑫，陈国英，叶靖，等.刘德桓教授化瘀浊益肝肾思想的理论探讨 J.中华中医药学刊，2011，29（10）：2190-2193.8吴思琪，李毅俊，孙伟芬.孙伟芬教授治疗恶性肿瘤学术思想与经验探析 J.中国医药导刊，2021，23（5）：345-349.9黄超颖，孙伟芬.孙伟芬教授治疗中晚期原发性肝癌临床经验 J.按摩与康复医学，2022，13（10）：40-42.（上接第48页）兼顾患者体质，亦明辨疾病复杂的病机。本案患者虚实夹杂，治以养、通、清相结合，标本兼治，取得佳效。3体会目前 ILD 病因难明，病情反复，年老体弱者尤甚，病情多呈进展性，影响患者生活质量。严桂珍教授治疗本病采用固护肺脾肾，重视化痰通络，辅以清热解毒的疗法，重在以养和通，以养固本，以通促畅，促进人体达到阴阳平衡的有机整体状态。治疗过程中尤为重视患者生活质量，强调纳好、寐安与二便调为治疗基本目标，以提高患者良好的治疗体验，减轻疾病所致心理负担，取得更好疗效。参考文献1NAVARATNAM V，ALI N，SMITH C J，et al.Does the presence of connective tissue disease modify survival in patients with pul-monary fibrosis?J.Respir Med，2011，105（12）：1925-1930.2HILBERG O，BENDSTRUP E，LOKKE A，et al.Co-morbidity and mortality among patients with interstitial lung diseases：a pop-ulation-based study J.Respirology，2018，23（6）：606-612.3焦莉，周淼.特发性间质性肺炎中西医诊治体会 J.中医学报，2019，34（7）：1511-1515.4黄怡，陈伟.肺淋巴管系统在间质性肺疾病中作用机制的研究进展 J.临床肺科杂志，2021，26（12）：1892-1895.51