腰硬联合麻醉对老年股骨骨折患者术后短期认知功能的影响.pdf

临床医学腰硬联合麻醉对老年股骨骨折患者术后短期认知功能的影响徐凯利,沈煜(河南省商丘市第一人民医院麻醉科,河南 商丘4 7 6 0 0 0)摘要:目的 探讨腰硬联合麻醉对老年股骨骨折患者术后短期认知功能的影响,以期为临床治疗提供参考。方法 本研究选取河南省商丘市第一人民医院2 0 2 0年2月2 0 2 1年1 2月收治的9 2例老年股骨骨折手术患者为研究对象。采用随机数字表法将其分为对照组和研究组,每组4 6例。对照组患者采用静脉全身麻醉,研究组患者采用腰硬联合麻醉。比较2组患者术中止痛药物剂量、苏醒时间及术后视觉模拟评分法(VA S)评分;比较2组患者术中氧分压过低、血压过低、血压过高、心率过低、心率过高等不良反应发生率;比较2组患者术前及术后1、3、7 d简易智力状态检查量表(MM S E)评分;比较2组患者术前及术后星形胶质源性蛋白(S 1 0 0 B)、神经元特异性烯醇化酶(N S E)及样淀粉蛋白(A)水平。结果 研究组患者止痛药物剂量少于对照组,苏醒时间短于对照组,术后VA S评分低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。研究组患者术中氧分压过低、血压过低、血压过高、心率过低和心率过高等不良反应发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。术后1、3 d时,2组患者MM S E评分均低于术前,而研究组高于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。术后,2组患者S 1 0 0 B、N S E及A水平均高于术前,而研究组低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。结论 腰硬联合麻醉应用于老年股骨骨折患者手术中,具有麻醉效能佳及苏醒快等优势,可有效减少止痛药物使用剂量,改善术中循环功能和术后短期认知功能,且不良反应少,值得临床推广应用。关键词:腰硬联合麻醉;老年股骨骨折;认知功能D O I:1 0.1 1 9 8 6/j.i s s n.1 6 7 3-8 7 3 X.2 0 2 3.0 3.0 0 9 中图分类号:R 6 1 4 文献标志码:AE f f e c t o f l u m b a r s p i n a l c o m b i n e d w i t h a n e s t h e s i a o n s h o r t-t e r m c o g n i t i v e f u n c t i o n o f e l d e r l y p a t i e n t s w i t h f e m o r a l n e c k f r a c t u r eX u K a i l i,S h e n Y u(D e p a r t m e n t o f A n e s t h e s i o l o g y,T h e F i r s t P e o p l e s H o s p i t a l o f S h a n g q i u,S h a n g q i u H e n a n 4 7 6 0 0 0,C h i n a)A b s t r a c t:O b j e c t i v e T h i s s t u d y a i m e d t o i n v e s t i g a t e t h e e f f e c t o f l u m b a r s p i n a l c o m b i n e d w i t h a n e s t h e s i a o n s h o r t-t e r m c o g-n i t i v e f u n c t i o n o f e l d e r l y p a t i e n t s w i t h f e m o r a l n e c k f r a c t u r e a f t e r s u r g e r y t o p r o v i d e e v i d e n c e f o r c l i n i c a l t r e a t m e n t.M e t h o d s A t o t a l o f 9 2 e l d e r l y p a t i e n t s w i t h f e m o r a l n e c k f r a c t u r e w h o u n d e r w e n t s u r g e r y i n t h e F i r s t P e o p l e s H o s p i t a l o f S h a n g q i u f r o m F e b r u a r y 2 0 2 0 t o D e c e m b e r 2 0 2 1 w e r e s e l e c t e d a s t h e r e s e a r c h p a r t i c i p a n t s.T h e y w e r e r a n d o m l y a l l o c a t e d i n t o a c o n-t r o l g r o u p a n d a s t u d y g r o u p,w i t h 4 6 p a t i e n t s i n e a c h g r o u p.P a t i e n t s i n t h e c o n t r o l g r o u p u n d e r w e n t i n t r a v e n o u s g e n e r a l a n e s t h e s i a,w h i l e t h o s e i n t h e s t u d y g r o u p r e c e i v e d l u m b a r s p i n a l i n c o m b i n a t i o n w i t h a n e s t h e s i a.T h e t w o g r o u p s w e r e c o m-p a r e d i n t e r m s o f i n t r a o p e r a t i v e a n a l g e s i c d r u g d o s e,r e c o v e r y t i m e,a n d p o s t o p e r a t i v e v i s u a l a n a l o g u e s c a l e(VA S)s c o r e.T h e i n c i d e n c e o f a d v e r s e r e a c t i o n s(l o w o x y g e n p r e s s u r e,l o w b l o o d p r e s s u r e,h i g h b l o o d p r e s s u r e,l o w h e a r t r a t e,a n d h i g h h e a r t r a t e)d u r i n g s u r g e r y w a s a l s o c o m p a r e d.T h e t w o g r o u p s w e r e c o m p a r e d i n t e r m s o f M i n i-M e n t a l S t a t e E x a m i n a t i o n(MM S E)s c o r e s b e f o r e s u r g e r y a n d a t 1,3,a n d 7 d a y s a f t e r s u r g e r y.B e s i d e s,t h e l e v e l s o f S 1 0 0 c a l c i u m-b i n d i n g p r o t e i n B(S 1 0 0 B),n e u r o n-s p e c i f i c e n o l a s e(N S E),a n d b e t a-a m y l o i d p r o t e i n(A)w e r e a l s o c o m p a r e d b e f o r e a n d a f t e r s u r g e r y.R e-s u l t s T h e a n a l g e s i c d r u g d o s e,r e c o v e r y t i m e,a n d p o s t o p e r a t i v e VA S s c o r e o f t h e s t u d y g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e o f t h e c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).T h e i n c i d e n c e o f a d v e r s e r e a c t i o n s d u r i n g s u r g e r y(l o w o x y g e n p r e s s u r e,l o w b l o o d p r e s s u r e,h i g h b l o o d p r e s s u r e,l o w h e a r t r a t e,a n d h i g h h e a r t r a t e)i n t h e s t u d y g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).A t 1 a n d 3 d a y s a f t e r s u r g e r y,t h e MM S E s c o r e s o f b o t h g r o u p s s h o w e d a s i g n i f i-c a n t d e c r e a s e,a n d t h e s t u d y g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h e c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).A f t e r s u r-g e r y,t h e l e v e l s o f S 1 0 0 B,N S E,a n d A i n b o t h g r o u p s w e r e s h o w e d a s i g n i f i c a n t i n c r e a s e,a n d t h e l e v e l s i n t h e s t u d y g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p(P 0.0 5),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核同意。1.2 纳入及排除标准纳入标准:症状、体征及影像学检查符合第4版 实用骨科学6中股骨骨折诊断标准;A S A分级级;年龄6 0岁;术前认知功能正常;患者及家属均知情同意,并签署知情同意书。排除标准:合并严重心、肝、肺、肾等重要脏器疾病者;颅内高压,无法行腰硬联合麻醉者;对本研究使用药物过敏者;合并严重精神、神经系统疾病者;正在或长期服用影响神经功能药物者。1.3 方法对照组患者采用静脉全身麻醉:芬太尼(宜昌人福药业有限公司,国药准字H 4 2 0 2 2 0 7 6)0.5 m g/k g+咪达唑仑(江苏恩华药业集团有限公司,国药准字H 1 9 9 9 0 0 2 7)0.5 m g/k g+阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H 2 0 0 9 0 2 0 2)0.2 m g/k g+丙泊酚(四 川 国 瑞 药 业 有 限 责 任 公 司,国 药 准 字H 2 0 0 4 0 0 7 9)1.5 2.0 m g/k g,气管插管后行呼吸机机械通气,术中予瑞芬太尼(江苏恩华药业集团有限公司,国药准字H 2 0 1 4 3 3 1 4)0.0 5 0.2 g/(k gm i n)+丙泊酚3 6 m g/(k gm i n)静脉泵入并间断注入阿曲库铵以维持麻醉,根据心率和血压随时调整麻醉用药及使用血管活性药物。手术结束前3 0 m i n停止阿曲库铵输注,缝合切口时,停止丙泊酚和瑞芬太尼输入。术后予以2 5 m g多拉司琼(辽宁海思科制药有限公司,国药准字H 2 0 1 1 0 0 6 7)+1 5 g/k g芬太尼+1 0 0 m L生理盐水静脉泵注镇痛4 8 h,以2 m L/h速度给药,根据疼痛程度适当调整。研究组患者采用腰硬联合麻醉:患者侧卧位,于L2L3 间隙穿刺,后在蛛网膜下腔内注射丁哌卡 因(上 海 禾 丰 制 药 有 限 公 司,国 药 准 字H 3 1 0 2 2 8 4 1)81 0 m g,留置硬膜外导管备用,控制麻醉平面在T8以下,根据需要,在术中予0.5%罗哌 卡 因(辰 欣 药 业 股 份 有 限 公 司,国 药 准 字H 2 0 0 6 0 8 9 7)35 m L,经硬膜外导管追加。术后予以罗哌卡因2 0 0 m g+1 0 0 m L生理盐水混合,采用硬膜外自控镇痛的方式镇痛4 8 h,以2 m L/h速度给药,根据疼痛程度适当调整。1.4 观察指标比较2组患者术中止痛药物剂量、苏醒时间及术后(清醒时)视觉模拟评分法(V A S)评分;比较2组患者术中血氧饱和度(S p O2)过低(S p O29 0%)、血压过低 平均动脉压(MA P)7 0 mmH g(1 mmH g=0.1 3 3 k P a、血压过高(收缩压、舒张压高于基线2 0%以上)、心率过低(心率1 0 0次/m i n)等不良反应发生率;比较2组患者术前及术后1、3、7 d简易智力状态检查量表(MM S E)评分,MM S E量表包含5个方面,共计3 0分,评分越低则表示患者认知能力越差,评分 2 4分表示存在认知功能障碍;比较2组患者术前及术后星形胶质源蛋白(S 1 0 0 B)、神经元特异性63保健医学研究与实践2 0 2 3年3月第2 0卷第3期 H e a l t h M e d R e s&P r a c M a r.2 0 2 3 V o l.2 0 N o.3烯醇化酶(N S E)及样淀粉蛋白(A)水平。1.5 统计学方法采用S P S S 2 4.0软件进行统计学分析,计数资料采用2检验,计量资料采用t检验,以P0.0 5表示差异有统计学意义。2 结果2.1 2组患者止痛药物剂量、苏醒时间及术后V A S评分比较 研究组患者止痛药物剂量少于对照组,苏醒时间短于对照组,术后VA S评分低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)(表1)。2.2 2组患者术中不良反应发生情况比较研究组患者术中氧分压过低、血压过低、血压过高、心率过低和心率过高等不良反应发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。术后1、3 d时,2组患者MM S E评分均低于术前,而研究组高于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。术后,2组患者S 1 0 0 B、N S E及A水平均高于术前,而研究组低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)(表4)。表1 2组患者止痛药物剂量、苏醒时间及术后V A S评分比较(xs)组别止痛药物剂量(m g)苏醒时间(m i n)术后VA S评分(分)对照组(n=4 6)1 3 2.2 62 7.0 23 6.4 66.1 53.8 70.8 5研究组(n=4 6)3 6.3 11 6.8 82 0.9 64.7 22.1 30.4 3t9.4 17.4 44.6 8P0.0 50.0 50.0 5表2 2组患者术中不良反应发生情况比较n(%)组别氧分压过低血压过低血压过高心率过低心率过高对照组(n=4 6)8(1 7.3 9)2 4(5 2.1 7)8(1 7.3 9)1 0(2 1.7 4)9(1 9.5 7)研究组(n=4 6)2(4.3 5)a1 3(2 8.2 6)a3(6.5 2)a5(1 0.8 7)a3(6.5 2)a a:与对照组比较,P0.0 50.0 50.0 5 a:与本组术前比较,P0.0 50.0 50.0 50.0 5 a:与本组术前比较,P0.0 5。3 讨论老年股骨骨折为老年群体常见多发疾病之一,髋部疼痛、运动功能障碍为其主要临床特征,严重影响患者生活质量。恢复患者的运动功能是老年股骨骨折治疗的重要原则7。但老年患者身体机能减退,术中各种麻醉与镇静药物的使用及术后残留常导致患者中枢神经细胞活性改变,进而引发一系列中枢神经系统并发症,严重者会出现永久性认知功能受损,严重影响患者的康复及生活品质。因此,采取科学、有效的麻醉方案,以改善老年股骨骨折手术患者术后认知功能,已成为临床研究的焦73保健医学研究与实践2 0 2 3年3月第2 0卷第3期 H e a l t h M e d R e s&P r a c M a r.2 0 2 3 V o l.2 0 N o.3点。腰硬联合麻醉是蛛网膜下腔麻醉和硬膜外阻滞麻醉的联合,同时兼备腰麻和硬膜外阻滞的优势,具有药量少、毒性低及应激反应小等优点。此外,腰硬联合麻醉采取的术后镇痛方式为硬膜外自控镇痛,可有效阻断手术创伤等伤害性刺激向中枢传输,从而有效缓解患者术后疼痛8。本研究结果发现,研究组患者止痛药物剂量少于对照组,苏醒时间短于对照组,术后VA S评分低于对照组,差异均有统计学意义;研究组患者术中氧分压过低、血压过低、血压过高、心率过低和心率过高等不良反应发生率均低于对照组,差异均有统计学意义。这提示,腰硬联合麻醉具有麻醉、镇痛效果佳及可控性好等优势,与尹思捷等9-1 0研究结果一致。认知功能受损是全麻的常见副作用,认知功能是评价全麻效果的重要指标,其中MM S E评分是目前公认的具有高敏感性、操作简便的评价认知功能缺陷的方法。本研究结果显示,术后1、3 d时,2组患者MM S E评分均低于术前,而研究组高于对照组,差异均有统计学意义。这提示,腰硬联合麻醉对老年股骨骨折患者术后短期认知功能影响程度较全身麻醉小,这与王惠琴等1 1的研究一致。血清S 1 0 0 B、N S E及A水平作为临床神经功能障碍的监测指标,在某种程度上反映了神经细胞受损的程度。本研究结果发现,术后,2组患者S 1 0 0 B、N S E及A水平均高于术前,而研究组低于对照组,差异均有统计学意义。这提示,腰硬联合麻醉对老年股骨骨折患者神经细胞的影响程度较全身麻醉小。综上所述,腰硬联合麻醉应用于老年股骨骨折患者手术中,具有麻醉效能佳及苏醒快等优势,可有效减少止痛药物使用剂量,改善术中循环功能和术后短期认知功能,且不良反应少,值得临床推广应用。参考文献1 GUO L,Z HU XH,YU F B,e t a l.B r i d g i n g s y s t e m f o r s e v e r e c o mm i n u t e d f e m o r a l f r a c t u r eJ.C h i n a J O r-t h o p T r a u m a t o l,2 0 2 0,3 3(4):3 3 2-3 3 6.D O I:1 0.1 2 2 0 0/j.i s s n.1 0 0 3-0 0 3 4.2 0 2 0.0 4.0 0 9.2 周钰卓,齐宇新,马腾洋,等.老年股骨颈骨折应用髋关节置 换 术 治 疗 的 临 床 效 果 分 析 J.中 国 医 刊,2 0 2 0,5 5(2):1 8 5-1 8 7.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 8-1 0 7 0.2 0 2 0.0 2.0 2 0.3 谢娟华,赵姣姣,刘枧辉,等.超声引导髂筋膜阻滞联合单侧腰椎麻醉在老年股骨骨折手术中的应用J.海南医学,2 0 2 1,3 2(1 5):1 9 9 8-2 0 0 1.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 3-6 3 5 0.2 0 2 1.1 5.0 2 5.4 包文敏.全身麻醉联合硬膜外阻滞对老年股骨骨折患者术后早期认知功能障碍的影响J.江苏医药,2 0 1 9,4 5(1 0):1 0 5 5-1 0 5 7.D O I:1 0.1 9 4 6 0/j.c n k i.0 2 5 3-3 6 8 5.2 0 1 9.1 0.0 2 2.5 马漪洁,鲍乐乐,张玉,等.老年人下肢骨折手术采用全身麻醉与腰硬联合麻醉临床效果对比研究J.重庆医学,2 0 2 1,5 0(增刊2):9 8-1 0 0.6 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学M.4版.北京:人民军医出版社,2 0 1 2.7N I E Z Y,MA WR,HU J H.M o d e l s t o p r e d i c t t h e p r ob a b i l i t y f o r i n t r a o p e r a t i v e R B C t r a n s f u s i o n d u r i n g l u m b a r s p i n a l s t e n o s i s a n d f e m o r a l f r a c t u r e s u r g e r i e s i n a g e d p a t i e n t sJ.T r a n s f u s A p h e r S c i,2 0 2 1,6 0(6):1 0 3 2 7 7.D O I:1 0.1 0 1 6/j.t r a n s c i.2 0 2 1.1 0 3 2 7 7.8S HA RMA H,M I T R A S,S I NGH J,e t a l.A r a n d o m-i z e d s t u d y c o m p a r i n g t h e e f f i c a c y o f u l t r a s o u n d g u i d e d l u m b a r p l e x u s b l o c k a n d e p i d u r a l a n e s t h e s i a f o r p o s t o p e r a t i v e a n a l g e s i a i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g t o-t a l h i p r e p l a c e m e n tJ.A s i a n J A n e s t h e s i o l,2 0 2 0,5 8(4):1 3 1-1 3 7.D O I:1 0.6 8 5 9/a j a.2 0 2 0 1 2-5 8(4).0 0 0 3.9 尹思捷,刘鑫钰,汪明明.腰硬联合麻醉对剖宫产产妇麻醉效果及血流动力学的影响J.中国妇幼保健,2 0 2 1,3 6(2):2 7 6-2 7 8.D O I:1 0.1 9 8 2 9/j.z g f y b j.i s s n.1 0 0 1-4 4 1 1.2 0 2 1.0 2.0 1 1.1 0代茂琳,胡小军,洪思琦,等.腰硬联合麻醉对骨科手术患者术后镇痛效果及认知功能的影响J.河北医药,2 0 2 0,4 2(2 3):3 5 9 8-3 6 0 0.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 2-7 3 8 6.2 0 2 0.2 3.0 1 9.1 1王惠琴,曹建斌,王红艳,等.老年全身麻醉患者认知功能障碍与血清细胞因子水平相关性研究J.中国预防医学杂志,2 0 2 0,2 1(6):7 0 0-7 0 2.D O I:1 0.1 6 5 0 6/j.1 0 0 9-6 6 3 9.2 0 2 0.0 6.0 2 4.收稿日期:2 0 2 2-0 6-2 0;编辑:戴丽83保健医学研究与实践2 0 2 3年3月第2 0卷第3期 H e a l t h M e d R e s&P r a c M a r.2 0 2 3 V o l.2 0 N o.3