前交叉韧带重建术后的康复.doc

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用骨-腱-骨在关节镜下行前交叉韧带重建术后的康复治疗 -----北京积水潭医院物理康复科随着我国经济的迅速发展，人民的生活水平不断提高，体育活动已成为生活娱乐的一部分，因此前交叉韧带（ACL）的损伤越来越普遍。前交叉韧带是防止胫骨相对股骨向前滑动的最主要的限制性韧带。前交叉韧带的断裂允许胫骨向前移位，可造成膝关节不稳定的反复发作，并可损伤半月板和膝关节面。修复前交叉韧带的目的是恢复正常膝关节的动力学结构，消除膝关节的不稳定，使膝关节由于退行性疾病造成的功能障碍减到最低。对大多数运动员和喜欢体育活动的人来说关节镜下重建前交叉韧带是首选治疗。而骨-腱-骨自体移植物相对于其它移植物来说有愈合快、韧带强度大和可以早期负重的优点，因此我院把骨-腱-骨自体移植物作为前交叉韧带重建术的首选。不论手术采取什么样的治疗，患者功能恢复重返社会的关键是康复。康复程序：术前阶段：康复目的病人要对手术和康复治疗有充分的生理和心理准备准确的生理学基础恢复患侧膝关节的关节活动度减轻肿胀/水肿增强膝关节肌肉力量确定特殊的要求确定可能出现的潜在问题临床康复治疗心理上的准备：服从，期望值，注意事项减少肿胀、水肿并控制疼痛 P、R、I、C、E：保护（protect）、休息（ rest）、冰敷（ ice ）、压迫（compression）、抬高患肢（ elevation ）冷疗和弹力衣（橡胶或塑料制品）可以减轻疼痛和肿胀/水肿合适的支具行走训练：强调正常步态练习使用拐杖被动（PROM）、主动（AROM）、主动-助动（AAROM）关节活动度训练被动关节活动训练：Biodex system 3，被动模式，以病人耐受程度为限，每天可增加1-2º。股四头肌和腘绳肌力训练：Biodex system 3等速肌力训练 Biodex system 3闭链训练用来提高神经肌肉的控制性第一阶段（减轻急性期症状，术后1—7天）康复目的保护移植物——避免突然负重和过多的剪力张力对ACL的影响充分的被动伸展——避免屈曲挛缩促进伤口愈合——避免过度的训练减轻疼痛、渗出、肿胀和水肿被动活动0º--90º 主动活动：20º--70º（最小活动范围）避免挛缩髌骨活动好步行：拄双拐（支具锁定在0º）可以直腿抬高等长收缩训练：腘绳肌肌力损失<35% 关节松弛性：与健侧差异<3mm 临床康复治疗减轻水肿肿胀并减轻疼痛四头肌电刺激以防止肌肉萎缩（如果不能做直腿抬高或理想的自主收缩受到抑制）改善循环并控制出血 PRICE：冷疗和压迫法（橡胶或塑料）以减轻疼痛和肿胀水肿活动髌骨（上下左右活动）被动和主动-助动关节活动度练习（理想角度是0--90º） Biodex system 3:：被动模式股四头肌强度训练并防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：等长收缩 Biodex system 3：闭链训练0--40º，被动活动腘绳肌强度训练和防止废用性肌萎缩 Biodex system 3 ：等长收缩主动-助动膝关节屈曲练习：被动模式髋膝关节肌肉强度训练直腿抬高：髋关节屈伸膝关节处于0º位髋关节外展内收站立位腘绳肌屈曲第二阶段（关节活动度和早期的肌力训练，术后2—3周）康复目的保护移植物主动活动范围：0º--90º（最低范围）被动活动范围：0º--115º 伤口愈合（两周拆线）控制肿胀水肿在无麻醉的情况下控制疼痛步行：用双拐（支具锁定在0º）等长收缩：股四头肌损失<60% 腘绳肌损失<25% 膝关节松弛性：与健侧差异<2mm 与前一次测试差异<2mm 临床康复治疗减轻水肿肿胀并减轻疼痛四头肌电刺激以防止肌肉萎缩（如果不能做直腿抬高或理想的自主收缩受到抑制）改善循环并控制出血 PRICE：冷疗和压迫法（橡胶或塑料）以减轻疼痛和肿胀水肿活动髌骨（上下左右活动）屈曲训练：屈膝和屈髋训练被动和主动-助动关节活动度练习（理想角度是0--115º） Biodex system 3：被动模式当屈膝>90º可以开始早期的静态自行车练习股四头肌强度训练并防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：等长收缩 Biodex system 3：闭链训练0--40º，被动活动腘绳肌强度训练和防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：等长收缩 Biodex system 3：主动-助动膝关节屈曲练习，被动模式髋膝关节肌肉强度训练直腿抬高：髋关节屈伸膝关节处于0º位髋关节外展内收髋关节屈曲无负重的本体感觉训练：Biodex system 3，被动和等速第三阶段（早期负重训练和中期的肌力训练，术后4—5周）康复目的保护移植物主动活动范围：0º>125º（最低范围）被动活动范围：0º>135º 日常生活中可以做全范围的无痛主动活动渗出和肿胀水肿消除步行：用单拐（支具锁定在0º）负重：≧25%体重等长收缩：股四头肌损失<40% 腘绳肌损失<20% 腘绳肌/顾四头肌〉80% 膝关节松弛性：与健侧差异<2mm 与前一次测试差异<2mm 临床康复治疗控制炎症，减轻水肿肿胀，并控制出血蜡疗：使关节周围软组织松弛，促进血液循环，减轻疼痛超声波：减轻瘢痕粘连活动髌骨（上下左右活动）负重>25%体重拄单拐行走（支具锁定在0º）屈曲训练：屈膝和屈髋训练被动和主动-助动关节活动度练习（理想角度是0--115）：Biodex system 3，被动模式静态自行车练习， 15分钟股四头肌强度训练并防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：等长收缩 Biodex system 3：闭链训练0--40º，被动活动腘绳肌强度训练和防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：主动-助动膝关节屈曲练习，被动模式髋膝关节肌肉强度训练直腿抬高：抗阻5磅，屈髋伸膝处于0º位髋关节外展内收髋关节屈曲无负重的本体感觉训练：Biodex system 3，被动和等速第四阶段（发展期负重训练和肌力训练，术后6—12周）康复目的保护移植物主动活动范围：0º>125º（最低范围）被动活动范围：0º>135º 日常生活中可以做全范围的无痛主动活动（ADLs）无渗出保持全范围的主动、被动活动度步行：患侧可以独立行走，并且双侧步长步速相等负重：100%体重等长收缩：股四头肌损失<35% 腘绳肌损失<6% 腘绳肌/股四头肌〉85% 膝关节松弛性：与健侧差异<2mm 与前一次测试差异<2mm 临床康复治疗活动髌骨（上下左右活动5分钟，3x/天）主动-助动关节活动度练习：直到主动助运动无疼痛恢复腘绳肌、屈髋肌和小腿肌肉的弹性股四头肌强度训练并防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：被动模式，膝关节伸展做向心离心运动，40º--90º Biodex system 3：闭链训练0--40º，等速运动 Biodex system 3：等速运动：40--完全伸直腘绳肌强度训练和防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：主动-助动膝关节屈曲练习：向心离心，最大力矩的50% Biodex system 3：等速向心离心训练：屈膝关节无负重的本体感觉训练：Biodex system 3，被动和等速模式第五阶段（肌力训练，术后13--24周）康复目的保护移植物日常生活中可以做全范围的无痛主动活动（ADLs）保持全范围的主动、被动活动度保持充分负重等长收缩：股四头肌损失<30% 腘绳肌损失<4% 腘绳肌/股四头肌〉82% 膝关节松弛性：与健侧差异<3mm 临床康复治疗主动-助动关节活动度练习：直到主动助运动无疼痛恢复腘绳肌、屈髋肌和小腿肌肉的弹性股四头肌强度训练 Biodex system 3：等速运动，全范围 Biodex system 3：等张收缩，渐进性抗阻训练，屈曲不超过90º 腘绳肌强度训练 Biodex system 3：等速离心向心训练后退下台阶向前跃进立定向上跳起训练：注意落地时要屈膝慢跑 Plometrics 负重的本体感觉训练：biodex平衡系统第六阶段（恢复运动功能，术后25--52周）康复目的日常生活中可以做全范围的无痛主动活动（ADLs）关节活动度正常肌肉强度：股四头肌损失<10% 腘绳肌损失<0% 腘绳肌/股四头肌〉70%（180º/秒）腘绳肌/股四头肌〉80% （300º/秒）膝关节松弛性：与健侧差异<3mm 肌肉功能：股四头肌和腘绳肌在做等速运动时运动曲线正常，患者无不适症状临床康复治疗主动-助动关节活动度练习：直到主动助运动无疼痛腘绳肌、屈髋肌和小腿肌肉的弹性训练肌肉强度训练：依据个人的特定活动需要量增加运动量、速度、时间 Biodex system 3：等速运动--根据特定的功能需要加强训练量，全范围 Biodex system 3：等张收缩--逐渐增加阻力以符合个人的特定需要高要求的活动需要最大运动量的等速训练，5x30次运动训练：跑步（向前跑、后退跑、折返跑、八字跑、侧向跑）跳跃（向前立定跳、向上跳跃、单腿跳跃）个体训练：确认每个患者活动的最高需求。可以开始特定的训练来逐渐达到最高需求。如果出现难以处理的生理因素，可减少训练强度和改变康复程序。结论：用骨-腱-骨行前交叉韧带重建术后的康复治疗必须要以科学和生物力学为基础进行制定。康复程序包括主、被动关节活动度训练，等长、等张、等速训练，开、闭链训练，肌肉神经控制、平衡和本体感觉训练，这些都要根据患者的需要进行康复程序的修改。总之，康复治疗的根本目的是让病人在痛苦最小的情况下进行功能训练，使其能够重返正常的生活和体育活动。

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