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1、用骨-腱-骨在关节镜下行前交叉韧带重建术后的康复治疗 -----北京积水潭医院物理康复科 随着我国经济的迅速发展，人民的生活水平不断提高，体育活动已成为生活娱乐的一部分，因此前交叉韧带（ACL）的损伤越来越普遍。前交叉韧带是防止胫骨相对股骨向前滑动的最主要的限制性韧带。前交叉韧带的断裂允许胫骨向前移位，可造成膝关节不稳定的反复发作，并可损伤半月板和膝关节面。修复前交叉韧带的目的是恢复正常膝关节的动力学结构，消除膝关节的不稳定，使膝关节由于退行性疾病造成的功能障碍减到最低。对大多数运动员和喜欢体育活动的人来说关节镜下重建前交叉韧带是首选治疗。而骨-腱-骨自体移植物相对于其它移植物来说
2、有愈合快、韧带强度大和可以早期负重的优点，因此我院把骨-腱-骨自体移植物作为前交叉韧带重建术的首选。不论手术采取什么样的治疗，患者功能恢复重返社会的关键是康复。 康复程序： 术前阶段： 康复目的 病人要对手术和康复治疗有充分的生理和心理准备 准确的生理学基础 恢复患侧膝关节的关节活动度 减轻肿胀/水肿 增强膝关节肌肉力量 确定特殊的要求 确定可能出现的潜在问题 临床康复治疗 心理上的准备：服从，期望值，注意事项 减少肿胀、水肿并控制疼痛 P、R、I、C、E： 保护（protect）、休息（ rest）、冰敷（ ice ）、压迫（compression）、抬高患肢（
3、elevation ） 冷疗和弹力衣（橡胶或塑料制品）可以减轻疼痛和肿胀/水肿 合适的支具 行走训练：强调正常步态 练习使用拐杖 被动（PROM）、主动（AROM）、主动-助动（AAROM）关节活动度训练 被动关节活动训练：Biodex system 3，被动模式，以病人耐受程度为限，每天可增加1-2º。 股四头肌和腘绳肌力训练：Biodex system 3等速肌力训练 Biodex system 3闭链训练用来提高神经肌肉的控制性 第一阶段（减轻急性期症状，术后1—7天） 康复目的 保护移植物——避免突然负重和过多的剪力张力对A
4、CL的影响 充分的被动伸展——避免屈曲挛缩 促进伤口愈合——避免过度的训练 减轻疼痛、渗出、肿胀和水肿 被动活动0º--90º 主动活动：20º--70º（最小活动范围） 避免挛缩 髌骨活动好 步行：拄双拐（支具锁定在0º） 可以直腿抬高 等长收缩训练：腘绳肌肌力损失<35% 关节松弛性：与健侧差异<3mm 临床康复治疗 减轻水肿肿胀并减轻疼痛 四头肌电刺激以防止肌肉萎缩（如果不能做直腿抬高或理想的自主收缩受到抑制） 改善循环并控制出血 PRICE：冷疗和压迫法（橡胶或塑料）以减轻疼痛和肿胀水肿 活动髌骨（上下左右活动） 被动和主动-助动关节活动度练习（理想
5、角度是0--90º） Biodex system 3:：被动模式 股四头肌强度训练并防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：等长收缩 Biodex system 3：闭链训练0--40º，被动活动 腘绳肌强度训练和防止废用性肌萎缩 Biodex system 3 ：等长收缩 主动-助动膝关节屈曲练习：被动模式 髋膝关节肌肉强度训练 直腿抬高：髋关节屈伸膝关节处于0º位 髋关节外展内收 站立位腘绳肌屈曲 第二阶段（关节活动度和早期的肌力训练，术后2—
6、3周） 康复目的 保护移植物 主动活动范围：0º--90º（最低范围） 被动活动范围：0º--115º 伤口愈合（两周拆线） 控制肿胀水肿 在无麻醉的情况下控制疼痛 步行：用双拐（支具锁定在0º） 等长收缩：股四头肌损失<60% 腘绳肌损失<25% 膝关节松弛性：与健侧差异<2mm 与前一次测试差异<2mm 临床康复治疗 减轻水肿肿胀并减轻疼痛 四头肌电刺激以防止肌肉萎缩（如果不能做直腿抬高或理想的自主收缩受到抑制） 改善循环并控制出血 PRICE：冷疗和压迫法（橡胶或塑料）以减轻疼痛和肿胀水肿 活动髌骨（上下
7、左右活动） 屈曲训练：屈膝和屈髋训练 被动和主动-助动关节活动度练习（理想角度是0--115º） Biodex system 3：被动模式 当屈膝>90º可以开始早期的静态自行车练习 股四头肌强度训练并防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：等长收缩 Biodex system 3：闭链训练0--40º，被动活动 腘绳肌强度训练和防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：等长收缩 Biodex system 3：主动-助动膝关节屈曲练习，被动模式 髋膝关节肌肉强度训练
8、直腿抬高：髋关节屈伸膝关节处于0º位 髋关节外展内收 髋关节屈曲 无负重的本体感觉训练：Biodex system 3，被动和等速 第三阶段（早期负重训练和中期的肌力训练，术后4—5周） 康复目的 保护移植物 主动活动范围：0º>125º（最低范围） 被动活动范围：0º>135º 日常生活中可以做全范围的无痛主动活动 渗出和肿胀水肿消除 步行：用单拐（支具锁定在0º） 负重：≧25%体重 等长收缩：股四头肌损失<40% 腘绳肌损失<20% 腘绳肌/顾四头肌〉80% 膝关节松弛性：与健侧差异<2
9、mm 与前一次测试差异<2mm 临床康复治疗 控制炎症，减轻水肿肿胀，并控制出血 蜡疗：使关节周围软组织松弛，促进血液循环，减轻疼痛 超声波：减轻瘢痕粘连 活动髌骨（上下左右活动） 负重>25%体重 拄单拐行走（支具锁定在0º） 屈曲训练：屈膝和屈髋训练 被动和主动-助动关节活动度练习（理想角度是0--115）：Biodex system 3，被动模式 静态自行车练习， 15分钟 股四头肌强度训练并防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：等长收缩 Biodex system 3：闭链训练0--40º，
10、被动活动 腘绳肌强度训练和防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：主动-助动膝关节屈曲练习，被动模式 髋膝关节肌肉强度训练 直腿抬高：抗阻5磅，屈髋伸膝处于0º位 髋关节外展内收 髋关节屈曲 无负重的本体感觉训练：Biodex system 3，被动和等速 第四阶段（发展期负重训练和肌力训练，术后6—12周） 康复目的 保护移植物 主动活动范围：0º>125º（最低范围） 被动活动范围：0º>135º 日常生活中可以做全范围的无痛主动活动（ADLs） 无渗
11、出 保持全范围的主动、被动活动度 步行：患侧可以独立行走，并且双侧步长步速相等 负重：100%体重 等长收缩：股四头肌损失<35% 腘绳肌损失<6% 腘绳肌/股四头肌〉85% 膝关节松弛性：与健侧差异<2mm 与前一次测试差异<2mm 临床康复治疗 活动髌骨（上下左右活动5分钟，3x/天） 主动-助动关节活动度练习：直到主动助运动无疼痛 恢复腘绳肌、屈髋肌和小腿肌肉的弹性 股四头肌强度训练并防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：被动模式，膝关节伸展做向心离心运动，40º--9
12、0º Biodex system 3：闭链训练0--40º，等速运动 Biodex system 3：等速运动：40--完全伸直 腘绳肌强度训练和防止废用性肌萎缩 Biodex system 3：主动-助动膝关节屈曲练习：向心离心，最大力矩的50% Biodex system 3：等速向心离心训练：屈膝关节 无负重的本体感觉训练：Biodex system 3，被动和等速模式 第五阶段（肌力训练，术后13--24周） 康复目的 保护移植物 日常生活中可以做全范围的无痛主动活动（ADLs） 保持全范围的主动、被动活动度 保持充分负重
13、 等长收缩：股四头肌损失<30% 腘绳肌损失<4% 腘绳肌/股四头肌〉82% 膝关节松弛性：与健侧差异<3mm 临床康复治疗 主动-助动关节活动度练习：直到主动助运动无疼痛 恢复腘绳肌、屈髋肌和小腿肌肉的弹性 股四头肌强度训练 Biodex system 3：等速运动，全范围 Biodex system 3：等张收缩，渐进性抗阻训练，屈曲不超过90º 腘绳肌强度训练 Biodex system 3：等速离心向心训练 后退下台阶 向前跃进 立定向上跳起训练：注意落地时要屈膝 慢
14、跑 Plometrics 负重的本体感觉训练：biodex平衡系统 第六阶段（恢复运动功能，术后25--52周） 康复目的 日常生活中可以做全范围的无痛主动活动（ADLs） 关节活动度正常 肌肉强度：股四头肌损失<10% 腘绳肌损失<0% 腘绳肌/股四头肌〉70%（180º/秒） 腘绳肌/股四头肌〉80% （300º/秒） 膝关节松弛性：与健侧差异<3mm 肌肉功能：股四头肌和腘绳肌在做等速运动时运动曲线正常，患者无不适症状 临床康复治疗 主动-助动关节活动度练习：直到主动助运动无疼痛 腘绳肌、屈髋肌和小
15、腿肌肉的弹性训练 肌肉强度训练：依据个人的特定活动需要量增加运动量、速度、时间 Biodex system 3：等速运动--根据特定的功能需要加强训练量，全范围 Biodex system 3：等张收缩--逐渐增加阻力以符合个人的特定需要 高要求的活动需要最大运动量的等速训练，5x30次 运动训练：跑步（向前跑、后退跑、折返跑、八字跑、侧向跑） 跳跃（向前立定跳、向上跳跃、单腿跳跃） 个体训练：确认每个患者活动的最高需求。可以开始特定的训练来逐渐达到最高需求。如果出现难以处理的生理因素，可减少训练强度和改变康复程序。 结论：用骨-腱-骨行前交叉韧带重建术后的康复治疗必须要以科学和生物力学为基础进行制定。康复程序包括主、被动关节活动度训练，等长、等张、等速训练，开、闭链训练，肌肉神经控制、平衡和本体感觉训练，这些都要根据患者的需要进行康复程序的修改。总之，康复治疗的根本目的是让病人在痛苦最小的情况下进行功能训练，使其能够重返正常的生活和体育活动。
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