新辅助放化疗联合微创食管癌...度、凝血功能及肺功能的影响_赵勇.pdf

癌症进展2023 年 3 月第 21 卷第 6 期ONCOLOGY PROGRESS,Mar 2023 V ol.21,No.6*论著*新辅助放化疗联合微创食管癌切除术对食管癌患者创伤程度新辅助放化疗联合微创食管癌切除术对食管癌患者创伤程度、凝血功能及肺功能的影响凝血功能及肺功能的影响赵勇#，贾俊，陈方南阳市第一人民医院胸外科，河南 南阳 4730000 0摘要摘要：目的目的探讨新辅助放化疗联合微创食管癌切除术（MIE）对食管癌患者创伤程度、凝血功能及肺功能的影响。方法方法根据手术方式的不同将 70例食管癌患者分为 MIE组（n=35，新辅助放化疗联合 MIE）和开放食管癌切除术（OE）组（n=35，新辅助放化疗联合 OE）。比较两组患者的创伤程度指标肿瘤坏死因子-（TNF-）、超敏 C 反应蛋白（Hs-CRP）、去甲肾上腺素（NE）和 5-羟色胺（5-HT）、凝血功能指标活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体（D-D）和纤维蛋白原（FIB）及肺功能指标第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）和FEV1/FVC。结果结果术后3天，两组患者血清TNF-、Hs-CRP、NE和5-HT水平均高于本组术前，MIE组患者血清TNF-、Hs-CRP、NE和5-HT水平均低于OE组，差异均有统计学意义（P0.05）。术后3天，两组患者APTT均长于本组术前，D-D和FIB水平均高于本组术前，MIE组患者APTT短于OE组，D-D和FIB水平均低于OE组，差异均有统计学意义（P0.05）。术后1个月，两组患者FEV1、FVC和FEV1/FVC均低于本组术前，MIE组患者FEV1、FVC和FEV1/FVC均高于OE组，差异均有统计学意义（P0.05）。结论结论新辅助放化疗联合MIE治疗食管癌可降低患者的创伤程度，改善患者的凝血功能和肺功能，具有重要的临床意义。关键词关键词：新辅助放化疗；微创食管癌切除术；食管癌；创伤程度；凝血功能；肺功能中图分类号中图分类号：R R735735.1 1文献标志码文献标志码：AdoiAdoi：10.11877/j.issn.1672-1535.2023.21.06.24Effect of neoadjuvant chemoradiotherapy combined minimally invasiveEffect of neoadjuvant chemoradiotherapy combined minimally invasiveesophagectomy on the degree of traumaesophagectomy on the degree of trauma,coagulation function and lungcoagulation function and lungfunction of patients with esophageal cancerfunction of patients with esophageal cancerZHAO Yong#,JIA Jun,CHEN FangDepartment of Thoracic Surgery,Nanyang First People s Hospital,Nanyang 473000,He nan,ChinaAbstractAbstract:ObjectiveObjectiveTo explore the effect of neoadjuvant chemoradiotherapy combined minimally invasive esophagectomy(MIE)on the degree of trauma,coagulation function and lung function of patients with esophageal cancer.MethodMethodA total of 70 patients with esophageal cancer were divided into MIE group(n=35,received neoadjuvant chemoradiotherapy+MIE)and open esophagectomy(OE)group(n=35,received neoadjuvant chemoradiotherapy+OE)according to different surgical methods.The trauma degree indictors tumor necrosis factor-(TNF-),high-sensitive C-reactiveprotein(Hs-CRP),norepinephrine(NE),5-hydroxytryptamine(5-HT),coagulation function indictors activated partialthromboplastin time(APTT),D-dimer(D-D),fibrinogen(FIB)and lung function indictors forced expiratory volume inone second(FEV1),forced vital capacity(FVC),FEV1/FVC of the two groups were compared.ResultResultThree days aftersurgery,the TNF-,Hs-CRP,NE and 5-HT levels in the two groups were higher than those before surgery,with lower levels in the MIE group than those in the OE group(P0.05).Three days after surgery,the APTT in both groups were longerthan those before surgery,the D-D and FIB levels were higher than those before surgery,with shorter APTT and lower D-D and FIB levels in the MIE group than those in the OE group(P0.05).One month after surgery,the FEV1,FVC andFEV1/FVC in both groups were lower than those before surgery,with higher levels in the MIE group than those in the OEgroup(P0.05).ConclusionConclusionNeoadjuvant chemoradiotherapy combined MIE in the treatment of patients with esophageal cancer can decrease trauma degree,improve coagulation function and lung function,and has important clinical significance.Key wordsKey words:neoadjuvant chemoradiotherapy;minimally invasive esophagectomy;esophageal cancer;degree of trauma;coagulation function;lung functionOncol Prog,2023,21(6)食管癌是由食管鳞状上皮或腺上皮异常增生导致的恶性肿瘤，食管癌的两种主要组织学亚型是鳞状细胞癌和腺癌1-2。目前食管癌的首选治疗方式是外科手术切除，可分为微创食管癌切除术#通信作者（corresponding author），邮箱：SD678ONCOLOGY PROGRESS,Mar 2023 V ol.21 No.6（minimally invasive esophagectomy，MIE）和开放食管癌切除术（open esophagectomy，OE）3。尽管食管癌切除术是食管癌的主要治疗方法，但其具有很强的侵入性4。随着MIE技术的不断成熟，其在减少手术创伤及术后并发症方面的优势逐渐显现。放化疗后手术是可切除食管癌患者最常用的治疗方法5-6。本研究探讨新辅助放化疗联合 MIE对食管癌患者创伤程度、凝血功能及肺功能的影响，现报道如下。1 1资料与方法资料与方法1 1.1 1 一般资料一般资料收集 2017 年 5 月至 2020 年 5 月南阳市第一人民医院收治的接受新辅助放化疗联合手术治疗的食管癌患者的病历资料。纳入标准：经电子胃镜检查及病理活检确诊为食管癌；接受新辅助放化疗联合手术治疗。排除标准：合并精神疾病；合并其他恶性肿瘤；合并其他器官严重疾病；不能耐受手术或麻醉。依据纳入和排除标准，本研究共纳入 70 例患者。根据手术方式的不同将患者分为 MIE 组（n=35，新辅助放化疗联合MIE）和 OE 组（n=35，新辅助放化疗联合 OE）。两组患者的年龄、性别、肿瘤位置、分化程度、TNM分期、术前合并症比较，差异均无统计学意义（P0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。1 1.2 2 治疗方法治疗方法术前同步放化疗方案：采用常规分割放疗，2 Gy/d，每周照射 5 天，共照射 20 天，总剂量为40 Gy。放疗期间采取紫杉醇联合顺铂化疗，紫杉醇 135 mg/m2，第 1天，静脉滴注；顺铂 75 mg/m2，第13天，静脉滴注；3周为1个疗程，共治疗2个疗程。MIE 组患者接受 MIE 治疗，取平卧位，标记Trocar进孔部位，左侧操作孔位于左锁骨中线与左肋弓交点下3 cm处，右侧操作孔与左侧对称，主操作孔位于中点。常规消毒、铺巾，建立人工气腹。离断肝胃韧带，游离胃大弯侧、胃大网膜、胃结肠韧带、脾胃韧带，保留胃网膜右血管弓，清扫腹腔及胃血管周围淋巴结，制作管状胃。退出腹腔镜，关闭气腹，留置引流管，缝合切口。转换体位，取左侧卧位，常规消毒、铺巾，于腋中线做1 cm切口作为胸腔镜观察孔，置入胸腔镜，右侧腋前线第4肋间做3 cm切口作为主操作孔，右侧腋后线做1 cm切口作为副操作孔。明确肿瘤部位、侵袭情况及有无手术禁忌证后，开始游离奇静脉，继续游离食管，上至胸膜顶下至膈肌裂孔，清扫纵隔及食管床周围淋巴结后上提胃至胸腔，由台下助手经口置入 Orvil 钉砧行胸顶食管胃吻合。关闭胸壁切口前，温盐水反复冲洗胸腔，置入8F胸腔引流管。OE 组患者接受 OE 治疗。取右侧卧位，胸部下方垫高，常规消毒、铺巾，于左胸第 6 肋间后外侧做约 20 cm 切口，明确肿瘤位置、侵袭情况并再次评估手术指征后开始逐步游离食管，清扫胸腔内淋巴结。切开膈肌，超声刀依次游离脾胃韧带、膈胃韧带，Hem-o-lock 钳闭胃短静脉后超声刀切断，操作时保留胃网膜右血管及其血管弓，Hem-o-lock 钳闭胃左动脉后超声刀切断，清扫胃大弯、胃小弯、胃左动脉旁等。制作管状胃，将管状胃上提至胸腔，行主动脉弓上或弓下吻合。放置胃肠减压管及胃十二指肠营养管，腹部术野仔细止血，重建膈肌裂孔，关闭膈肌。关闭胸壁切口之前操作同MIE组。1 1.3 3 观察指标观察指标创伤程度指标：分别于术前、术后3天抽取两组患者静脉血4 ml，3000 r/min离心10 min，离心半径为5 cm，获得血清，采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-，TNF-）、超敏 C 反应蛋白（high-sensitive C-reactive protein，Hs-CRP）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）和5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平。凝血功能指标：分别于术前、术后 3 天抽取两组患者静脉血 3 ml，3000 r/min 离心 10 min，离心半径为5 cm，采用 ACL-7000型全自动血凝仪检测活化部分 凝 血 活 酶 时 间（activated partial thromboplastintime，APTT）、D-二聚体（D-dimer，D-D）和纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。肺功能指标：分别于术前、术后 1 个月检测两组患者的肺功能指标，包括第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volumein one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC），计算FEV1/FVC。表表1 1两组患者的临床特征两组患者的临床特征临床特征年龄（岁，x-s）性别男女肿瘤位置胸上段胸中段胸上段分化程度高分化中分化低分化TNM分期a术前合并症有无MIE组（n=35）61.233.262697181032012513171718OE组（n=35）62.263.122788151242110415161520679癌症进展2023年3月第21卷第6期1 1.4 4 统计学分析统计学分析采用 SPSS 21.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数标准差（x-s）表示，组间比较采用 t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用2检验。以P0.05为差异有统计学意义。2 2结果结果2 2.1 1 创伤程度指标的比较创伤程度指标的比较术前，两组患者血清TNF-、Hs-CRP、NE和5-HT水平比较，差异均无统计学意义（P0.05）；术后 3天，两组患者血清TNF-、Hs-CRP、NE和5-HT水平均高于本组术前，MIE组患者血清TNF-、Hs-CRP、NE 和 5-HT 水平均低于 OE 组，差异均有统计学意义（P0.05）。（表2）2 2.2 2 凝血功能指标的比较凝血功能指标的比较术前，两组患者 APTT、D-D 和 FIB 比较，差异均无统计学意义（P0.05）；术后 3 天，两组患者APTT 均长于本组术前，D-D 和 FIB 水平均高于本组术前，MIE 组患者 APTT 短于 OE 组，D-D 和 FIB水平均低于 OE 组，差异均有统计学意义（P0.05）。（表3）2 2.3 3 肺功能指标的比较肺功能指标的比较术前，两组患者FEV1、FVC和FEV1/FVC比较，差异均无统计学意义（P0.05）；术后1个月，两组患者 FEV1、FVC 和 FEV1/FVC 均低于本组术前，MIE组患者FEV1、FVC和FEV1/FVC均高于OE组，差异均有统计学意义（P0.05）。（表4）3 3讨论讨论食管癌是所有消化道恶性肿瘤中最具侵袭性的一种，按照肿瘤中心的位置可分为上段（颈段、胸上段）、中段（胸中段）、下段（胸下段）食管癌7。手术切除是食管癌的首选治疗方法，但仅接受手术切除的患者 5 年生存率约为 25%8。因此，食管癌的辅助治疗具有重要意义，包括新辅助化疗、放疗和联合放化疗等9-10。目前治疗食管癌的基本原则是新辅助放化疗联合手术治疗。食管癌切除术是一个复杂的过程，其术后预后受手术方式、围手术期临床护理方案、术后并发症发生情况等因素影响11-12。对于浸润性食管癌，经典的经胸食管癌切除术是目前首选的治疗方式，因为它能够完全切除肿瘤，但术后患者易出现食欲减退、早饱、吞咽困难、误吸和反流等症状，影响患者的生活质量13-14。MIE随着内镜技术的发展而开发，其创伤性较小，可缩短手术时间，而且手术区域可视化，术后并发症发生率较低，术后患者恢复情况较好15-16。早期有效治疗对提高食管癌患者生存率、改善患者预后尤为重要。手术创伤会诱导机体发生炎症反应，释放过量的 TNF-、Hs-CRP 等炎性因子，引发炎症级联反应，导致手术效果受影响17-18。手术创伤还会导致患者异常释放NE和5-HT等疼痛介质，从而产生主观的疼痛感受19。研究表明，TNF-、Hs-CRP、NE和 5-HT 水平与机体的损伤程度、感染程度关系密切20。本研究结果显示，术后 3 天，两组患者血清TNF-、Hs-CRP、NE和5-HT水平均高于本组术前，MIE 组患者血清 TNF-、Hs-CRP、NE 和 5-HT 水平均低于OE组，差异均有统计学意义（P0.05）。说明与 OE 相比，MIE 治疗食管癌对机体的损伤较轻，主要是由于MIE手术创伤小，而且封闭血管及时，术野清晰，止血效果显著，能够有效减轻机体的创伤程度。研究表明，机体发生应激反应后通过释放内皮素等介质刺激凝血系统，促使血液处于高凝状态，长时间会形成血栓，生成大量 D-D、FIB21-22。此外，APTT可反映内源凝血途径中凝血因子的含量和活性23。本研究中，术后 3 天，两组患者 APTT 均长于本组术前，D-D 和 FIB 水平均高于本组术前，MIE组患者 APTT短于OE组，D-D和FIB 水平均低于 OE 组，差异均有统计学意义（P0.05）。说明MIE引起食管癌患者凝血功能紊乱的程度较 OE 轻。FEV1、FVC 和 FEV1/FVC 是反映机体肺功能的关键指标，与肺损伤严重程度关系密表表2 2手术前后两组患者创伤程度指标的比较手术前后两组患者创伤程度指标的比较指标TNF-（ng/L）Hs-CRP（mg/L）NE（ng/L）5-HT（nmol/L）注：*与本组术前比较，P0.05时间术前术后3天术前术后3天术前术后3天术前术后3天MIE组（n=35，x-s）10.252.9423.154.65*5.871.8715.433.51*1.210.232.090.25*0.230.110.320.13*OE组（n=35，x-s）10.212.7636.436.15*5.791.7625.655.23*1.180.263.760.35*0.250.130.540.18*t值0.05910.1900.1849.5990.51122.9700.6955.862P值0.9530.010.8540.010.6110.010.4900.01表表3 3手术前后两组患者凝血功能指标的比较手术前后两组患者凝血功能指标的比较指标APTT（s）D-D（g/L）FIB（g/L）注：*与本组术前比较，P0.05时间术前术后3天术前术后3天术前术后3天MIE组（n=35，x-s）30.193.1535.323.34*148.6556.87243.6182.21*2.260.283.120.32*OE组（n=35，x-s）30.043.2338.254.24*149.3257.73309.3291.34*2.280.274.980.45*t值0.1973.2110.0493.1630.30419.928P值0.8450.010.9610.010.7620.01表表4 4手术前后两组患者肺功能指标的比较手术前后两组患者肺功能指标的比较指标FEV1（L）FVC（L）FEV1/FVC（%）注：*与本组术前比较，P0.05时间术前术后1个月术前术后1个月术前术后1个月MIE组（n=35，x-s）2.270.432.010.16*3.320.742.870.42*70.636.1766.764.16*OE组（n=35，x-s）2.310.411.760.14*3.360.682.640.37*70.326.5464.123.59*t值0.3986.9570.2352.4310.2042.842P值0.6920.010.8150.050.8390.01680ONCOLOGY PROGRESS,Mar 2023 V ol.21 No.6切24。本研究结果显示，术后 1 个月，两组患者FEV1、FVC 和 FEV1/FVC 均低于本组术前，MIE 组患者FEV1、FVC和FEV1/FVC均高于OE组，差异均有统计学意义（P0.05）。说明与OE相比，MIE可减轻食管癌患者肺部损伤，有助于保护肺功能。综上所述，新辅助放化疗联合 MIE 治疗食管癌可降低患者的创伤程度，改善患者的凝血功能和肺功能，具有重要的临床意义。然而本研究样本量较少且为单中心研究，结果可能存在一定的偏倚，未来需要扩大样本量进行前瞻性研究进一步验证。参参 考考 文文 献献1 Kato K,Sun JM,Shah MA,et al.LBA8_PR Pembrolizumab plus chemotherapy versus chemotherapy as 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