资源描述
附录C
施工单位施工安全资料用表
津建安-施-1
人员登记表
工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： NO：
序号
姓名
性别
身份证号
岗位/工种
证件编号
发证机关
有效日期
年审情况
填表人： 年 月 日
津建安-施-2
证书复印件登记表
序号 所属单位
项目部名称
岗位/工种
序号 所属单位
项目部名称
岗位/工种
填表人： 年 月 日
津建安-施-3
安全技术交底
施工企业： NO：
工程名称
工 种
施工部位
交底时间
交底内容：
被交底人： 交底人： 安全员：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
津建安-施-4
安全生产责任制考核表
施工企业： 项目名称：
被考核人
性别
年龄
职称
职务
职责范围
责任制考核内容
应得分
责任制考核情况
实得分
考核结果
考核人签字： 考核单位盖章：
考核日期： 年 月 日
津建安-施-5
安全员工作日志
工程（单位工程）名称
施工单位
工程部位
天气情况
安 全 检 查 记 录
1.检查情况：
2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：
3、其它
安全员：
日期： 年 月 日
津建安-施-6
负责人带班记录表
施工单位： 工程名称： NO：
日 期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况
注：施工单位项目负责人在重大风险点位施工时填写此表。
津建安-施-7
安全检查记录表
No：
工程名程
检查时间
部位
施工单位
检查负责人
参加检查人
检查情况：
检查负责人：
年 月 日
整改要求：
整改负责人：
年 月 日
复查意见：
检查负责人：
年 月 日
津建安-施-8
每日班前隐患排查表
标段名称: 施工单位： 专业名称：
栋号
排查情况
存在问题
处置情况
检查人员
意见
签字：
年 月 日
项目负责人意见
签字：
年 月 日
津建安-施-9
隐患整改通知单
No：
工程名称
受检单位
检查日期
工程部位
检查单位（部门）
检查形式
参加检查人：
隐患内容：
整改负责人： 检查负责人：
年 月 日 年 月 日
津建安-施-10
隐患整改反馈表
工程名称
施工单位
存在问题项数
施工部位
整改负责人
完成时间
整改措施及结果：
整改负责人： 年 月 日
复
查
意
见
复 查 人： 年 月 日
津建安-施-11
《培训教育记录表（1）》
施工企业： NO：
教育培训部门
项目负责人
教育类别：（定期、经常性、季节性、节假日及其他）
教育培训日期
年 月 日
教育培训地点
主讲人
受教育培训单位
人数
培训内容：
填表人： 时间： 年 月 日
津建安-施-11
《培训教育记录表（2）》
施工企业： NO：
项目部名称
受教育单位（部门）
安全教育内容
教育日期
序号
姓 名
性别
身份证号
岗位/工种
考 核 结 果
培训人员签名
津建安-施-12
三级安全教育汇总表
施工企业： NO：
项目部名称
受教育单位（部门）
序号
姓 名
性别
年
龄
岗位/工种
培训教育记录表（2）表号
公司
项目
班组
津建安-施-13
安全例会记录
施工企业： 工程名称： NO：
会议时间
会议地点
会议内容
参加人数
会议范围
主 持 人
会 议 记 录
记录人：×××
津建安-施-14
安全生产费用台账
工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： NO：
序号
名 称
数量
金额（元）
票据号
日期
备注
合 计
津建安-施-15
应急预案演练记录表
预案名称
演练地点
组织部门
总指挥
演练时间
参加部门及人员
配合单位
演练类别
实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其他
演练设备及器材
演练内容及过程描述：
演练过程中特殊情况处理：
演练记录图片资料：
记录人： 负责人： 年 月 日
津建安-施-16
应急预案演练评价表
预案名称
演练地点
组织部门
总指挥
演练时间
评价地点
评价日期
参评人员
演
练
效
果
评
价
人员到位情况
物资设备到位情况
协调组织情况
实战效果评价
预案适宜性、充分性评价
存在问题：
改进措施：
批准意见： 批准单位：（盖章）
批准人：
津建安—施-17
文明施工检查记录表
工程名称
施工单位
检查人
检查时间
序号
项目
检查内容
检查结果
备注
1
场区划分
施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离
施工区材料堆放、加工区划分明确
2
围挡及大门
围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；
出入口大门符合规定，设置警卫室，
有企业名称或标识，按要求设置五图一牌
设置车辆清洗设施
3、
材料堆放
现场清洁，码放整齐，分区标示；
砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙
4
施工道理和场地
施工现场道路畅通，有循环道；
场地平整无积水，设置排水设施；
各类罩棚设施及库房整齐划一；
各加工区未挂警标志
各加工区警示标志齐全、清晰。
7
办公区、生活区
办公区、生活区地面硬化或硬铺装；
场外生活区封闭，物业化管理。
宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；
厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净
淋浴室搭设符合规定
制定应急预案，配备急救人员，
有急救设施，设置保健医疗箱。
公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施
有治安防范措施
6
食堂
食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；
食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；
生熟分开，餐具器皿清洗消毒
社区服务
夜间施工办理施工许可审批手续；
现场严禁焚烧各类废弃物；
应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施
建立施工不扰民措施
其他
填表人： 年 月 日
津建安-施-18
群众来访登记表
NO:
访人姓名
性别
民族
来访日期
工作单位
联系电话
联系地址
邮政编码
来访人数
随访人姓名
反映问题和要求
办理结果
接访人： 接访时间： 年 月 日
津建安-施-19
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
建设单位（公章）： No.
工程名称
施工总承包单位
总建筑面积
坐落地点
建筑类型
开、竣工日期
重大危险源明细
序号
重大危险源
作业时段
施工工艺
项目经理签字：
总承包单位技术负责人：
总承包单位法定代表人签字：
填表人：
注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
津建安-施-20
重大风险点位自检表
工程名称
重大风险点位
施工单位
监理单位
序号
检查项目
检查情况
结论
1
专项施工方案编制、审批、专家论证情况；
2
检测、监测情况；
3
施工监理交底情况
4
应急预案和救援物资储备情况
5
安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况
6
周边环境现状评估及保护情况
7
施工机械使用前验收情况
8
视频监控情况
9
领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况
10
其他情况
备注：
施工单位技术负责人（签字）： 年 月 日
注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-21
重大风险点位复检申请表
工程名称
重大风险点位
监理单位
根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了 施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织复检。
该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位自检表》。
施工单位：
技术负责人（签字）：
申请日期：
注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
津建安-施-22
易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表
施工单位： 工程名称： No：
序号
物品名称
数量
存放地点
入库时间
出库时间
备注
填表人： 日期： 年 月 日
津建安—施-23
产品验收表
No：
生产经销单位
产品类别
及型号
经销负责人
证书及编号
进场时间
进货数量
实物状况及使用部位：
验收结论：
备注：
验收负责人：
填表人： 年 月 日
津建安-施-24
动火作业申请表
施工单位： 工程名称： No：
作业班组
作业人
监护人
动火时间
灭火器材数量
作业部位及简图
作业性质
防护措施
监护人：
年 月 日
审批意见
项目负责人： 保卫部门负责人：
年 月 日
津建安—施-25
动火作业监护任务书
填表单位（盖章）：
工地名称
作业内容
作业时间
施工单位
（监护人）
由你负责 施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。
委派人：
年 月 日
监护人：
年 月 日
注：动火作业填写为《动火作业监护任务书》
津建安-施-26
扣件式钢管脚手架验收表
No：
工程名称
施工单位
架体用途
架体全高
验收日期
架体总长度
架体荷载
分段验收高度
施工负责人
参加验收人员
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
架体搭拆
相关技术
资料
专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。
2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规范要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。
3
架体拉结
架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；
架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；
架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。
4
杆件间距与剪刀撑
立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；
纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；
剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。
5
脚手板与防护栏杆
脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；
架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；
作业层应按规范要求设置防护栏杆；
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。
6
横向水平杆设置
横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；
作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；
单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。
7
杆件连接
纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求；
立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；
杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；
扣件紧固力矩不应小于40N·m，且不应大于65N·m。
8
层间防护
作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；
作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。
9
构配件
材质
钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求；
钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；
扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。
10
通道
供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；
转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。
11
其他
其他需要验收的内容
验收签字
搭设负责人：
使用负责人：
项目负责人：
安全技术负责人：
验收结论
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
津建安-施-27
门式钢管脚手架验收表
No：
工程名称
施工单位
架体用途
架体全高
验收日期
架体总长度
架体荷载
分段验收高度
施工负责人
参加验收人员
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
架体搭拆相关技术资料
专项施工方案应经过审核审批；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。
2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规范要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。
3
架体稳定
架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；
架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°～60°之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规范要求；
门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；
交叉支撑的设置应符合规范要求。
4
杆件锁臂
架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；
应按规范要求设置纵向水平加固杆；
架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。
5
脚手板
脚手板材质、规格应符合规范要求；
脚手板应铺设严密、平整、牢固；
挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。
6
架体防护
作业层应按规范要求设置防护栏杆；
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；
架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；
架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。
7
构配件
材质
门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；
门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要求。
8
荷载
架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；
施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。
9
通道
供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；
转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。
10
其他
其他需要验收的内容
验收签字
搭设负责人：
使用负责人：
项目负责人：
安全技术负责人：
验收结论
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
津建安-施-28
碗扣式钢管脚手架验收表
No：
工程名称
施工单位
架体用途
架体全高
验收日期
架体总长度
架体荷载
分段验收高度
施工负责人
参加验收人员
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
架体搭拆
相关技术
资料
专项施工方案应经过审核审批；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。
2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规范要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。
3
架体稳定
架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；
架体拉结点应牢固可靠；
连墙件应采用刚性杆件；
架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑；
专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处；
专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。
4
杆件锁件
架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；
应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；
当架体搭设高度超过24 m时，顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合规范要求；
架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。
5
脚手板
脚手板材质、规格应符合规范要求；
脚手板应铺设严密、平整、牢固；
挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。
6
架体防护
架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；
作业层应按规范要求设置防护栏杆；
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；
作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。
7
构配件
材质
架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；
钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。
8
荷载
架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；
施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。
9
通道
供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；
转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。
10
其他
其他需要验收的内容
验收签字
搭设负责人：
使用负责人：
项目负责人：
安全技术负责人：
验收结论
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
津建安-施-29
承插型盘扣式钢管脚手架验收表
No：
工程名称
施工单位
架体用途
架体全高
验收日期
架体总长度
架体荷载
分段验收高度
施工负责人
参加验收人员
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
架体搭拆
相关技术
资料
专项施工方案应经过审核审批；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。
2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规范要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。
3
架体稳定
架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；
架体拉结点应牢固可靠；
连墙件应采用刚性杆件；
架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求；
竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处；
斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范要求。
4
杆件设置
架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；
应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆；
当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按规范要求设置水平斜杆。
5
脚手板
脚手板材质、规格应符合规范要求；
脚手板应铺设严密、平整、牢固；
挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。
6
架体防护
架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；
作业层应按规范要求设置防护栏杆；
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；
作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。
7
杆件连接
立杆的接长位置应符合规范要求；
剪刀撑的接长应符合规范要求。
8
构配件
材质
架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；
钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。
9
通道
供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；
转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。
10
其他
其他需要验收的内容
验收签字
搭设负责人：
使用负责人：
项目负责人：
安全技术负责人：
验收结论
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
津建安-施-30
满堂脚手架验收表
No：
工程名称
施工单位
架体用途
架体全高
验收日期
架体总长度
架体荷载
分段验收高度
施工负责人
参加验收人员
序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
架体搭拆
相关技术
资料
专项施工方案应经过审核审批；
专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。
2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；
立杆基础外侧应采取有效排水措施；
立杆底部底座、垫板应符合规范要求；
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。
3
架体稳定
架体四周与中部应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；
架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆；
当架体高宽比大于规范规定时，应按规范要求与建筑结构拉结或采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措施。
4
杆件锁件
架体立杆件间距，水平杆步距应符合设计和规范要求；
杆件的接长应符合规范要求；
架体搭设应牢固，杆件节点应按规范要求进行紧固。
5
脚手板
作业层脚手板应满铺，铺稳、铺牢；
脚手板的材质、规格应符合规范要求；
挂扣式钢脚手板的挂扣应完全挂扣在水平杆上，挂钩处应处于锁住状态。
6
架体防护
作业层应按规范要求设置防护
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