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我院临床药师制的实施与体会

张鹏* 刘 荣 文友民# （宁夏医科大学附属医院药剂科，银川市） 750004

[摘 要] 探讨适合我国国情的临床药师制工作模式，工作职责、任务和管理制度；按照卫生部试点方案要求，总结我院临床药师制的实施经验与体会；临床药师在病房中开展药学服务的工作内容及意义；临床药师在试点科室充分发挥专业特长，为住院患者有效解决药物使用相关的各种问题，在临床治疗团队中发挥重要协同作用，实现住院患者药物治疗全程化与个体化，促进合理用药。
[关键词] 临床药师制，临床药师，药学服务

随着我国医药卫生事业的不断发展，新医疗体制改革的进一步推行，临床药师制度的建立、健全与实施，正日益受到国家的重视。2002 年卫生部、中医药管理局联合发出《医疗机构药事管理暂行规定》[1]中明确提出“医院应逐步建立临床药师制”，开展临床药学服务工作；卫生部2005年在全国各级医院开展的“医院管理年”活动,将建立临床药师制，开展临床药学服务作为医院药事管理工作的重点纳入医院管理的必查内容之一； 2006年卫生部临床药师培训项目的启动，对全国各级医院建立临床药师制起到了积极的推动作用；2007年卫生部又批准在全国42家医院开展临床药师制度试点工作，标志着我国的临床药师制度进入正式试点和全面实施阶段，表明医院药学已经开始进入“以服务病人为中心,促进合理用药为目标”的药学服务阶段。同时为医疗机构探索实施临床药师制和开展临床药学服务工作在制度上提供了更具体的政策依据。
我院是一所拥有1900张床位的三级甲等医院，2007年被卫生部列为首批开展临床药师制试点医院。为贯彻落实《卫生部临床药师制试点工作方案》精神，探索临床药师工作模式、岗位职责、管理制度和评价体系。医院将骨科、内分泌科、消化内科、心血管内科及中医科确定为试点科室开展工作，其中消化内科于2005年初率先在本自治区实现了专职临床药师深入临床与临床医师和护士组成治疗团队, 直接服务于患者。目前，临床药师制工作的重要性在我院日渐突出，临床药师在临床的作用和地位，随着临床药师制工作的深入和其自身能力的提高，也越来越得到医生和患者的认可。

1、实施临床药师制的先决条件
1.1国家政策环境的支持
近10年间，临床药学的发展得到了国家的高度重视，推行临床药师制的实施、已成为卫生界的共识。特别是新的医疗体制改革方案对于“临床药师工作”和“药事服务费”内容的提出，使医疗机构人员对实施临床药师制工作的重要性和必要性有了比较明确的认识。
1.2医院领导全力支持、各部门职责明确
召开专门的院长办公会研究部署，成立由主管业务院长为组长的医院临床药师制试点工作领导小组，按职能下设三个组即管理组、临床组和药学组并划出专门的办公场所，添置办公设备，购置相关专业书籍，从人、财、物诸方面给予大力支持。按照抗感染药物、内分泌、消化、心血管专业确定了骨科（3个病区）、内分泌科、消化内科、心血管内科（3个病区）及中医科为试点科室，各试点科室成立了以科主任为组长，由医师、临床药师、护师组成的治疗团队，除召开隆重的启动会议外，还多次召开专题讨论会研究部署，按照统一的要求规范逐步实施。
1.3 制定相关实施规范、工作职责作为保证
按照《卫生部临床药师制试点工作方案》的要求，根据我院具体情况制定相关制度、规范、岗位职责和操作规程等24个文件，8个临床药师工作用表。（详见表1）
表1临床药师制文件及工作用表
临床药师制试点相关文件
临床药师制试点工作相关制度
临床药师工作记录和相关资料
临床药师制试点工作实施方案
临床药师制试点组织机构及职责
临床药师制试点工作计划
临床药师职责
临床药师专业技术条件
临床药师工作模式
临床药师工作操作规程
与临床医师及护师的协作机制
内分泌科临床药师专业标准
内分泌科医疗小组岗位职责
消化内科临床药师专业标准
消化内科医疗小组岗位职责
抗菌药物专业临床药师标准
骨科医疗小组岗位职责
心血管科临床药师专业标准
心血管科医疗小组岗位职责
中医科临床药师专业标准
中医科医疗小组岗位职责
临床药师工作和管理制度
临床药师查房制度
药物咨询制度
典型药例讨论制度
临床药师工作定期点评制度
临床药师工作评估标准与考核办法
住院药历
药物咨询记录表
业务学习记录表
用药教育记录表
用药干预记录表
临床药师会诊记录表
典型药例讨论记录表
出院带药患者用药指导记录表

1.4加强临床药师继续教育和培训
1.4.1 有计划地选派思想及业务素质良好的中青年药师到全国性的临床药师培训基地进行脱产学习一年，鼓励药师积极考研等，将其作为临床药学人才梯队的主力重点培养，为科室今后的科研教学奠定基础。
1.4.2 对现有药学本科、主管药师以上职称的技术人员实行定向分工、责权明确，制定相关学科的医药专业和基础理论学习内容，开展强化学习，采取医院及科室内部教学交流相结合的方法，挖掘在职专业技术人员自学潜力的优势，走自学成才之路。

2、我院的具体做法：
2.1建立医、药、护治疗团队参与临床药物治疗方案的制定
临床药师每周4.5天在临床，参加临床科室医护早交班，熟悉新入院患者及危重患者的病情及用药情况。每日参与医、药、护治疗小组的查房，根据病历医嘱，各项检查指标，化验结果，全面、连贯性的了解和掌握患者临床诊断、病情发展程度和用药情况。重点关注用药方案、参考病人的各种检查、化验结果，对于疑难问题及时查阅资料，找出依据，协助医生调整治疗方案。
2.2对重点病人实施用药监护，并书写药历以总结药物治疗经验。
药历是临床药师参与临床合理用药的全面记录和总结[2], 能帮助药学人员在工作中加强专业和临床知识的不断积累，也最能体现临床药师的专业技能，是开展临床药学工作必不可少的重要资料。对重症患者、典型病例的药物治疗过程，通过药历追踪记录,系统分析,可发现许多药物不合理应用现象,如药物相互作用、药品不良反应、抗生素的不合理应用等。从而为日后的合理用药及确定患者用药方案提供一个重要参考依据。
2.3进行药学查房，观察患者药物治疗效果。
每周至少进行3次单独药学查房，对有疑问、重症患者进行随时、有重点的药学查房，与患者面对面,详细了解患者病史、用药史、目前病况,了解患者用药反应,病情发展程度,对患者进行药学监护(疗效观察、ADR监测)、用药教育,调整患者用药心理,提高患者用药依从性。
2.4加强药品不良反应相关知识宣传，确保用药安全
ADR监测是临床药师深入临床的重要工作内容之一 ,许多医护人员对药品不良反应监测的重要性和药品不良反应的认识存在片面性[3]，认为ADR监测与自己无关,甚至不愿意上报可疑ADR，担心会引起医疗纠纷。临床药师通过查阅资料和深入病房了解情况 ,协助医师分析和处理药品不良反应 ,并向病人作出合理解释。
2.5、加强医护人员及患者的合理用药宣教，提高患者用药依从性
针对临床上遇到的常见用药问题，临床药师定期举办医护人员的药学知识讲座；对糖尿病、高血压等终身慢性疾病的患者其治疗效果很大程度上依赖于患者用药依从性的特点，定期为新入院和住院患者进行用药知识宣教，以加强与患者沟通和药效观察。
2.6完善工作记录收集药物相关资料
每周利用半天时间整理工作记录，包括：查房记录、药物咨询记录、用药干预记录、出院带药用药指导记录、疑难病例会诊记录、用药教育记录、临床科室业务学习及交班记录、典型病例讨论记录。认真收集并学习专科药物相关资料，书写药历，完善和整理一周的临床工作内容。

3、其他形式的临床药学服务工作
3.1总药师制工作模式 在各药房推选一名业务知识强、勤于学习、热衷于药学服务工作的主管以上药师作为总药师[4]，在正常的药品调剂工作之余，负责所辖区临床科室的药学服务工作。主要工作内容有：①定期组织本药房药师学习药物知识②审核处方：发现不合格处方联系医生重新确认或修改处方。若发现某科室普遍用药存在问题或某个医师用药存在严重问题时，以书面的形式反映到该科室，或到相应临床科室早交班，及时纠正其错误的用药方法。③发现有药物不良反应发生时，及时填写药品不良反应报告表并上报。④准确、及时答复医生、护士的各种用药咨询。
3.2设立药师门诊 针对一些老年慢性病患者，需要长期或同时服用多种药物；医生门诊时病人众多，工作繁忙，对患者的用药指导时间较短等原因，特设立药师门诊，由一位资深的临床经验丰富的副主任药师负责门诊患者的药学服务。接受患者的各种药物咨询，并为长期随访的患者建立门诊药历；在门诊大厅放置合理用药宣传展板并定期更换内容，使门诊患者通过通俗易懂的语言学到如何安全、正确的使用药物；及时主动纠正门诊医师的处方错误；定期举办社区药物科普知识宣讲。
3.3实施处方点评制度及药物使用超常预警制度 将医师个人、科室集体、具体药品在处方中的所有信息进行统计，并对用量超常的品种按照我院大处方界定的六条标准进行合理性评审，规范医师、科室的用药行为，提高其用药水平。
3.4医院重点药品监测制度的实施 将临床使用较为普遍的抗生素、特殊管理药品、中草药注射剂、高危药品、激素等药物纳入重点监测药品目录，根据《宁夏医科大学附属医院重点药品监测制度及程序》实施重点监测。其中抗菌药物的临床应用成为临床药师深入临床的最佳切入点。
3.5治疗药物浓度监测，为临床提供个体化治疗方案 针对治疗范围窄，毒性大的药物，结合临床，积极进行相应的治疗药物浓度监测，及时调整药物剂量及给药方法。目前已开展卡马西平、苯巴比妥、苯妥因钠、地高辛、丙戊酸钠及环孢A等28种血药浓度监测。为临床的个体化用药提供了科学依据。

4、体会
4.1 虚心向临床医师学习　临床药师通过直接参与临床工作，向临床医师学习掌握各种疾病的临床症状，鉴别诊断及药物的临床应用，如大环内酯类药物在临床应用中，可以作为免疫调节剂，也用于治疗糖尿病病人胃轻瘫、腹部手术后的肠麻痹、促进肠蠕动、逆转癌细胞耐药等。
4.2 临床药师与病人之间的沟通　临床药师在查房过程中，通过与病人之间的沟通，巩固病人对所用药物的依从性，及时发现病人用药后出现的ADR，了解药物治疗产生的效果，比较不同药物之间的差异，结合临床用药经验，配合临床医师进行合理用药。
4.3临床药师之间的交流　 各专业临床药师之间经常在一起互相交流，讨论各自发现的疾病类型、症状表现、治疗措施和用药情况等问题。通过这样的交流，临床药师之间建立了良好的协作关系，互相学习，共同进步，更好地为临床提供药学服务。

5、讨论
5.1药师的教育体制不合理 目前国内绝大部分高校的药学教育至今仍沿用以化学课程为主的教育模式，课程结构不合理[5]，对药物本身研究多，对临床知识了解少，临床实践更是空白。长期远离临床，严重缺乏临床理性和感性认识。还有部分医院的临床药师是具有医学背景的药理学硕士研究生，这样的知识结构同样不利于其在临床进行合理用药工作。
5.2“脱离临床，远离患者”的工作方式阻碍了临床药师的发展和提高。 由于知识结构不合理，很多临床药师存在一定的畏难心理，不愿或不敢深入临床从事深层次的药学服务工作。我国从事临床药学工作的人员大多侧重于血药浓度分析和药动学、药效学研究，真正深入临床解决用药问题的人只占少数，临床药师的专业素质不能得到全方位的提高。
5.3 药师的非临床思维方式制约了临床药师制工作的开展。 不参加临床工作的药师，思维方式与真正意义上的临床药师完全不同[6]，在临床工作中，尤其是面对患者时，有时会出现手足无措的情况。现代医疗是包括生物—心理—社会医学模式的综合治疗，医师的职能已不是单纯的医疗行为，同样药师的行为也不单纯是用药行为。有些非病理性因素所致病，大多是不需要药物治疗，但由于药师很少与患者面对面地交流，往往患者缺乏鉴别能力，才首先考虑药物治疗。
5.4缺乏行之有效的临床药师管理体制，缺乏相应的岗位及编制设置，其地位没有法律保证。 国内由于临床药师人才缺乏及人员编制缺失，临床药师面临着人员少、任务重、项目多、内容泛等问题。由于诸多方面因素制约，不但使许多专职临床药师不能专心从事自己的工作，而且后续的人才也无法跟进。
5.5临床药师与临床医师及护师缺乏协作精神 部分临床医师、护师对临床药师的工作存在排斥心理，加之医院的领导以及行政部门（如医务处）对此项工作重视程度不够也是临床药师深入临床开展工作的一大障碍。
总之，临床药师制的实施与完善是一个循序渐进的过程，需要对临床药师进行培养和临床实践。目前，新医疗体制改革为医院临床药师制的实施提供了机遇，同时也提出了挑战。临床药师要不断适应新形势的变化，以临床药学为基础，合理用药为核心，努力做好临床药学技术服务，最大限度地满足患者需要，保障医院临床药师制的实施，才能保证药学人员在医院有所作为。

参考文献
[1] 卫生部国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[S].2002.
[2] 张进华，刘茂柏，郑 斌 .我院开展临床药师查房工作的实践与体会[J].海峡药学，2004，Vol，16，No.6：154～155.
[3] 徐文科，李元福，汪平君.我院临床药师深入临床的工作体会[J].2005,5,9（5）：383～384.
[4] 贾乐川，张永贵，朱新宁.我院建立“总药师制度”的实践与体会[J].中国药房，2006，Vol，17，No.24：1860～1861.
[5] 黄帮华. 我国开展临床药学工作的现状与展望[J]. 医药导报，2009，28（1）：51.
[6] 蔡长春,李景苏,侯艳宁.专职临床药师开展药学服务的实践与体会[J].药学服务与研究,2005,5(1):10-12.