资源描述
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2X300MW 机组 工程
施工总平面布置变更申请联系单
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表A-01 编号：单位代码-机组代码-001
申请单位
XX电建一公司XX项目部
申请日期
XXXX年XX月XX日
申请联系人
XXX
联系电话
XXX
施工单位申请变更内容
提出人（签名）
提出日期
（章） 年 月 日
监理单位审核意见
审核人（签名）
审核日期
（章） 年 月 日
建设单位批准意见
批准人（签名）
批准日期
（章） 年 月 日
注：1.变更内容应有涉及总平面范围、实施方案、实施进度计划及临时措施；
2.本表一式三份，申请单位、监理、建设单位各执一份。
工程
总体设计单位备忘录
表A-17 编号：单位代码-机组代码-001
电力设计院
总体设计单位备忘录
编号：
专业：
页数： （包括附件）
参考编号
进口设备岛
主送单位
抄送单位
内 容：
拟 稿：
主任工程师：
设 总：
主送单位：
抄送单位：
工程
施工总平面布置变更申请联系单
表A-01 编号：
申请单位
申请日期
申请联系人
联系电话
施工单位申请变更内容
提出人（签名）
提出日期
（章） 年 月 日
监理单位审核意见
审核人（签名）
审核日期
（章） 年 月 日
建设单位批准意见
批准人（签名）
批准日期
（章） 年 月 日
注：1.变更内容应有涉及总平面范围、实施方案、实施进度计划及临时措施；
2.本表一式三份，申请单位、监理、建设单位各执一份。
工程
施工总平面布置会审记录
表A-02 编号：
工 程 名 称
参 加 人 员
主 持 人
时 间
地 点
记录内容：（共 页）
年 月 日
建设单位工程部
项目监理部
设计承包商
施工承包商
本表由监理部填报各单位会签后，相关单位各存一份。
工程
临时断路（封路）申请表
表A-03 编号：
申请单位
申请日期
申请联系人
联系电话
临时断（封）路具体要求（申请单位填写）
临时断（封）路时间
年 月 日 至 年 月 日
临时断（封）路原因
临时断（封）路范围（附图）
监理审核意见
审核人（签名）
审核日期
年 月 日
建设单位批准意见
批准人（签名）
批准日期
年 月 日
说明：
1、 本表仅限现场施工单位为配合施工需要提出的现场局部区域的临时断（封）路申请。
2、 申请单位必须在批准的时间内完成任务后恢复原有设施。如不能按时完成并影响其它施工单位施工时，其所造成的一切后果由当事施工单位承担。
3、 申请单位必须在断（封）路段的两端设置告示牌，告之相关车辆绕道行驶。
本表一式三份，申请单位、监理单位、建设单位各执一份。
工程
临时占地（路）申请表
表A-04 编号：
申请单位
申请日期
申请联系人
联系电话
临时占地（路）具体要求（申请单位填写）
临时占地（路）时间
年 月 日至 年 月 日
临时占地（路）原因
临时占地（路）范围（附图）
监理审核意见
审核人（签名）
审核日期
年 月 日
建设单位批准意见
批准人（签名）
批准日期
年 月 日
说明：
1.表仅限现场施工单位为配合施工需要提出的施工现场局部区域的临时占地（路）申请。
2.申请单位必须在批准的时间内完成任务后恢复原有设施。如不能按时完成并影响其它施工单位施工时，其所造成的一切后果由当事施工单位承担。
3.申请单位必须在临时占用区域设置适当的维护封闭设施以及醒目的安全等告示牌。
本表一式三份，申请单位、监理单位、建设单位各执一份。
工程
施工用电变压器及配电盘布置一览表
表A-05 编号：
配电室名称
位 置
容量(KVA)
使 用 区 域
备 注
工程
用 电 申 请 表
表A-06 编号：
申请单位
申请日期
申请联系人
联系电话
申请理由和要求（申请单位填写）
用电负荷
使用区域（附图）
用电管理单位审核意见
审核人（签名）
审核日期
年 月 日
监理审核意见
审核人（签名）
审核日期
年 月 日
建设单位批准意见
批准人（签名）
批准日期
年 月 日
安全注意事项:
1. 用电单位申请用电,批准单位只提供开关仓位,开关下桩头电缆及此线路的安全运行均由申请单位负责；
2. 每个月的电度表计量由相关单位用电专管员负责计量，交有关部门；
3. 用户单位施工完毕必须提出申请，以通知拉电，并拆除线路。否则发生事故由申请用电单位负一切责任。
本表一式四份，申请单位、用电管理单位、监理单位、建设单位各执一份。
工程
施工用电报修单
表A-07 编号：
报修单位
报修日期
报 修 人
联系电话
具体要求（报修单位填写）
报修原因
报修范围（附图）
处理结果（维修部门填写）
维修负责人（签名）
填写日期
年 月 日
说明：
1、 现场施工单位在施工过程中，意外造成用电设施损坏，应立即向用电管理单位、监理及建设单位报修并填写报修单。
2、 用电管理单位、监理单位接到报修后，应立即组织人员至报修地点修理，并按规定向相关单位和部门发出停电预告。
3、 报修项目处理完毕，维修部门应将处理结果反馈用电管理单位、监理及建设单位，并按规定程序恢复供电。
本表一式五份，报修单位、用电管理单位、维修单位、监理及建设单位各执一份。
工程
申请送电联系单
表A-08 编号：
申请单位： 工作票号 __________
申请送电原因：
送电设备及线路名称（包括相应的开关刀闸等）：
送电前的检查情况：
申请送电时间： 年 月 日 时 分
申请人： 批准人： 接受人：
送电措施检查执行人： 执行时间： 年 月 日 时 分
工程
申请停电联系单
表A-09 编号：
申请单位： 工作票号：
申请停电原因：
停电设备及线路名称（包括相应的开关刀闸等）：
申请停电时间： 年 月 日 时 分
申请人： 批准人： 接受人：
停电措施检查执行人： 执行时间： 年 月 日 时 分
工程
用 水 申 请 表
表A-10 编号：
申请单位
申请日期
申请联系人
联系电话
具体要求（申请部门填写）
申请用水类别
生产用水
生活用水
接出管径规格
使用部位（附图）
用水管理单位审核意见
审核人（签名）
审核日期
年 月 日
监理审核意见
审核人（签名）
审核日期
年 月 日
建设单位审核意见
批准人（签名）
批准日期
年 月 日
说明：
1、 用水单位申请用水，批准单位只提供至一次阀门，一次阀门以后的管路敷设及使用管理均由申请单位自行负责。
2、每个月的水表计量由相关单位用水专管员负责。
本表一式四份，申请单位、用水管理单位、监理、建设单位各执一份。
工程
施工用水临时断水申请表
表A-11 编号：
申请单位
申请日期
申请联系人
联系电话
具体要求（申请部门填写）
用水类别
生产用水 □
生活用水 □
临时断水时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
临时断水原因
断水范围（附图）
用水管理单位审核意见
审核人（签名）
审核日期
年 月 日
监理审核意见
审核人（签名）
审核日期
年 月 日
建设单位批准意见
批准人（签名）
批准日期
年 月 日
说明：
1、本表仅限现场施工单位为配合施工需要提出的现场供水主管路局部区域的临时断水申请。
2、审核人应明确该次临时断水所必须的各项操作及采取的相关措施。
3、监理应按规定向相关单位和部门发出停水预告。
本表一式四份，申请单位、用水管理单位、监理、建设单位各执一份。
工程
施工用水报修单
表A-12 编号：
报修单位
报修日期
报修人
联系电话
具体要求（报修单位填写）
用水类别
生产用水 □
生活用水 □
报修原因
报修范围（附图）
处理结果（用水管理单位填写）
维修负责人（签名）
填写日期
年 月 日
说明：
1、现场施工单位在施工过程中，意外造成用水设施损坏，应立即向施工用水运行值班室及监理和建设单位报修并填写报修单。
2、用水管理单位接到报修后，应立即派维修人员至报修地点修理，并按规定向相关单位和部门发出停水预告。
3、报修项目处理完毕，用水管理单位应将处理结果反馈至监理，经监理批准后恢复供水。
本表一式四份，用水管理单位、监理、维修部门、建设单位各执一份。
工程
防汛设施临时占用申报表
表A-13 编号：
申请单位
申请日期
申请联系人
联系电话
施工单位申报内容
临时占用时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
占用原因
占用范围（附图）
监理审核意见
审核人（签名）
审核日期
年 月 日
批准意见
批准人（签名）
批准日期
年 月 日
本表一式三份，申请单位、监理、建设单位各执一份。
工程
工程项目设计计划报审表
表A-14 编号：
单位工程名称
合同编号
致： 项目监理部
现报上 工程 阶段项目设计计划（即设计技术组织措施），请审查。
附件：
承包单位：(章)
设计总工程师： 年 月 日
项目监理部审查意见：
项目监理部：(章)
监理工程师 ： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位：(章)
专业工程师： 年 月 日
工程部负责人： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，项目法人、项目监理部、承包单位各存一份。
工程
施工图交付进度计划报审表
表A-15 编号：
单位工程名称
合同编号
致： 项目监理部
现报上 工程施工图交付进度计划。请审查。
附件：
承包单位：(章)
设计总工程师： 年 月 日
项目监理部审查意见：
项目监理部：(章)
监理工程师 ： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位：(章)
专业工程师： 年 月 日 工程部负责人： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，项目法人、项目监理部、承包单位各存一份。
工程
工程项目设计图纸报审表
表A-16 编号：
单位工程名称
合同编号
致： 项目监理部
现报上 工程 阶段设计图纸，请审查。
附件：
承包单位：(章)
设计总工程师： 年 月 日
项目监理部审查意见：
项目监理部：(章)
监理工程师 ： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位：(章)
专业工程师： 年 月 日
工程部负责人： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，项目法人、项目监理部、承包单位各存一份。
工程
总体设计单位备忘录
表A-17 编号：
电力设计院
总体设计单位备忘录
编号：
专业：
页数： （包括附件）
参考编号
进口设备岛
主送单位
抄送单位
内 容：
拟 稿：
主任工程师：
设 总：
主送单位：
抄送单位：
工程
变 更 申 请 单
表A-18-01 编号：
卷册名称
图号
提出单位
变更性质
设计变更 变更设计
事 由
申请变更内容：
年 月 日
各单位审批意见
施工
单位
监理单位
设计
单位
建设单位
工程
变 更 申 请 单
表A-18-02 编号：
卷册名称
图号
提出单位
变更性质
设计变更 变更设计
变更费用
事 由
申请变更内容：
年 月 日
建设单位主管领导
签章
年 月 日
同煤电力能源有限公司工程技术部
签章
年 月 日
同煤电力能源有限公司主管领导
签章
年 月 日
同煤集团公司主管领导
签章
年 月 日
注：1.限额以外即按《火（风）电工程建设造价控制管理办法（讨论稿）》第三章第十条中第5点规定数量规定，由建设单位填写此表上报。
2.此表一式四份。
工程
工程材料代用审批表
表A-19 编号：
申请单位
被代用材料
名 称
规格
材质
数量
代用材料
名 称
规格
材质
数量
被代用材料
使用部位
代用原因
审 查 意 见
施工单位
设计单位
监理单位
建设单位设备工程部
主管副总经理/总工程师
注：属重要材料代用时，应经建设单位主管副总经理/总工程师审批。
本表一式八份，设计单位、设计监理、施工监理、建设单位各一份，施工单位四份
工程
设计修改通知单报审表
表A-20 编号：
填报单位
合同编号
致： 项目监理部
现报上 工程设计修改通知单，请审查。
附件：
承包单位：(章)
设计修改签发人： 年 月 日
项目监理部审查意见：
项目监理部：(章)
监理工程师 ： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位：(章)
专业工程师： 年 月 日
负责人： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，项目法人、项目监理部、承包单位各存一份。
工程
承包单位资质报审表
表A-21-01 编号：
单位工程名称
合同编号
致： 项目监理部
根据工程需要，我单位具备对 工程建设项目的施工资格，能保证履行合同文件的全部条款。请予审批。
附件：(1) 营业执照(复印件)；
(2) 企业资质证书(复印件)；
(3) 企业安全许可证(复印件)；
(4) 质量体系认证证书(复印件)；
(5) 职业安全健康体系认证证书(复印件)；
(6) 企业简介及历年承包的主要工程业绩；
(7) 法定代表人授权委托书；
(8) 本项目负责人和主要人员资质证书。
承包单位：(章)
法人代表： 年 月 日
项目监理部审查意见：
项目监理部：(章)
总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位：(章)
相关部门负责人： 年 月 日
分管领导： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，项目法人、项目监理部、承包单位各存一份。
工程
分包商资质报审表
表A-21-02 编号：
单位工程名称
合同编号
致： 项目监理部
根据工程需要，经我单位审查，分包商 法人代表 具备承包 的资格，能承担下述工程的 任务，能保证履行合同文件的全部条款。分包后，我单位仍负责总承包责任，请予审批。
附件：
1．分包单位营业文件 份 张。 2．分包单位企业介绍 份 张。
(1)营业执照(复印件)； (1)企业介绍；
(2)企业资质证书(复印件)； (2)历年承包的主要工程介绍；
(3)安全许可证(复印件)； (3)本项目负责人和企业主要人员履历介绍。
承包单位：(章)
法人代表： 年 月 日
项目监理部审查意见：
项目监理部：(章)
总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位：(章)
相关部门负责人： 年 月 日
建设单位代表： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，项目法人、项目监理部、承包单位各存一份。
工程
检验、试验机构资质报审表
表A-21-03 编号：
工程名称
合同编号
致 项目部：
根据工程需要，经我单位审查，分包商/检验、试验机构 法人代表 具备承包/承担 的资格，能承担下述工程的 任务，能保证履行合同文件的全部条款。分包/承担后，我单位仍负责总承包责任，请予审批。
附件：
1.分包/承担单位营业文件 份 张。2.分包/承担单位企业介绍 份 张。
⑴ 营业执照（复印件）； ⑴ 企业介绍；
⑵ 企业资质证书（复印件）； ⑵ 历年承包/承担的主要工程介绍；
⑶ 有关许可证（复印件）； ⑶ 本项目负责人和企运电公司要人员履历介绍。
施工单位（章）
法人代表： 年 月 日
(委托代理人)
项目监理单位审查意见：
项目监理单位（章）：
监理工程师： 年 月 日
总监理师： 年 月 日
建设单位审批意见：
建设单位（章）：
负责人： 年 月 日
本表一式七份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、分包商各存一份，施工单位四份。
工程
施工现场质量管理体系审查记录
表A-22 编号：
工程名称
施工许可证（开工证）
审查单位
负 责 人
被审单位
项目经理
技术负责人
序号
项 目
结 果
1
现场质量管理制度
2
质量责任制
3
主要专业工种操作上岗证书
4
分包方资质与分包单位的管理制度
5
施工图审查情况
7
施工组织设计、施工方案及审批
8
施工技术标准
9
工程质量检验制度
10
质量管理执行情况
11
现场材料、设备存放与管理
12
试验室
检查结论：
总监理工程师： 年 月 日
建设单位工程部负责人： 年 月 日
注：施工现场质量管理检查记录应由参建单位按表填写，总监理工程师组织检查并做出检查结论
工程
施工现场安全管理体系审查记录
表A-23 编号：
工程名称
施工许可证（开工证）
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