无抗凝剂连续性肾脏替代治疗...冲洗体外循环回路的研究进展_孙献坤.pdf

综述无抗凝剂连续性肾脏替代治疗生理盐水冲洗体外循环回路的研究进展孙献坤1，王芳2，陈志文2，张凌21.四川大学华西医院肾脏内科/肾脏病研究所/四川大学华西护理学院（成都 610041）2.四川大学华西医院肾脏内科/肾脏病研究所（成都 610041）【摘要】现有抗凝剂可能存在相应的使用禁忌和副作用，以致于无抗凝剂连续性肾脏替代治疗（continuousrenal replacement therapy,CRRT）仍很常见。无抗凝剂 CRRT 虽不会造成严重的不良反应，但会增加凝血风险，进而导致治疗被迫中断。生理盐水冲洗体外循环管路作为非药物抗凝策略之一，被广泛应用。然而，在无抗凝剂CRRT 过程中，它的临床效果尚存争议。因此，该文综述了在无抗凝剂 CRRT 时，生理盐水冲洗体外循环管路的具体方法、冲洗频率、冲洗效果、不良事件等，以为后续研究提供新思路。【关键词】连续性肾脏替代治疗；生理盐水冲洗；综述Research progress on saline flushing extracorporeal circulation line during continuousrenal replacement therapy without anticoagulationSUN Xiankun1,WANG Fang2,CHEN Zhiwen2,ZHANG Ling21.Department of Nephrology and Kidney Research Institute,West China Hospital,Sichuan University/West China School of Nursing,Sichuan University,Chengdu,Sichuan 610041,P.R.China2.Department of Nephrology and Kidney Research Institute,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu,Sichuan 610041,P.R.ChinaCorresponding author:ZHANG Ling,Email:zhangling_【Abstract】Because existing anticoagulants may have contraindications and side effects,continuous renalreplacement therapy(CRRT)without anticoagulants is nevertheless widely used.Although it does not produce majoradverse effects without anticoagulant CRRT,it can raise the risk of clotting,which can lead to treatment cessation.Extracorporeal circulation lines with saline flush are frequently utilized as a non-pharmaceutical anticoagulation strategy.However,in the absence of anticoagulant CRRT,its clinical efficacy remains debatable.Therefore,this article reviews thespecific procedures,flushing frequency,flushing effect,and adverse events of flushing extracorporeal circulation lines withnormal saline when CRRT is free anticoagulant,generating fresh ideas for future research.【Key words】Continuous renal replacement therapy;saline flush;review连续性肾脏替代治疗（continuous renalreplacement therapy,CRRT）通常需抗凝治疗1。抗凝不充分易导致凝血，凝血不仅会降低溶质清除率，还可能导致治疗中断，甚至血液丢失；相反，抗凝过度又会增加出血风险2-3。有效抗凝能平衡凝血和出血风险，减少体外循环管路凝血，保持体外循环管路通畅，使治疗顺利进行4。尽管如此，危重患者通常伴有凝血异常，特别是出血高风险且需要 CRRT 的患者，使抗凝治疗进退两难5。研究表明，在 CRRT 过程中，50%以上的患者没有使用任何抗凝剂6。患者行无抗凝剂 CRRT，虽不会增加出血风险，但会增加体外循环凝血风险。生理盐水定时冲洗体外循环管路或许是一种可行的非药物抗凝策略7。目前，已有研究报道，无抗凝剂CRRT 患者采用生理盐水冲洗体外循环管路是安全、有效、可行的策略，且许多医疗单位正在应用8-10。然而，CRRT 患者在不使用抗凝剂的情况下，使用生理盐水冲洗维持体外循环管路通畅的具体方法、冲洗效果、利弊问题等尚不一致。因此，本文拟综述无抗凝剂 CRRT 时，生理盐水定时冲洗体外循环管路的最新进展，为临床实践和后续研究提供参考。DOI：10.7507/1002-0179.202306153基金项目：四川省科技计划项目重点研发项目(2020YFG0105)通信作者：张凌，Email：zhangling_华西医学 2023 年 7 月第 38 卷第 7 期 1073 http:/www.wcjm.org 1 生理盐水冲洗方法1979 年，生理盐水冲洗技术在无抗凝剂血液透析中的应用被首次报道11。间歇性生理盐水冲洗（intermittent saline flush,ISF）体外循环管路能清除过滤器中的促凝物质，降低滤器凝血倾向，抑制凝血形成12-13。同时，它还能帮助定位滤器和静脉壶凝血区域，以便及时更换滤器或结束治疗，预防凝血事件13-14。因此，有些学者认为 ISF 可能是无抗凝剂 CRRT 患者可选择的非药物抗凝策略。一些重症监护病房提倡无抗凝剂 CRRT 时，每隔 3060min 向体外循环管路动脉端输入 100300 mL 生理盐水冲洗管路，冲洗速度 100150 mL/min12,15。我国血液净化操作规程也建议无抗凝剂 CRRT 患者在治疗过程中，可每隔 60120 min 给予 200 mL 生理盐水冲洗管路和滤器16。可见，ISF 在冲洗频率、冲洗量、冲洗速度等方面不尽相同。另外，在慢性血液透析时，连续性生理盐水冲洗（continuoussaline flush,CSF）也可作为非药物抗凝策略，即从体外循环管路动脉端连续输注生理盐水，速度200250 mL/h8,17。与 ISF 相比，它不仅能减轻心功能不全患者的心脏前负荷波动，还能降低护理工作量8。目前，尚缺少无抗凝剂 CRRT 使用 CSF 作为非药物抗凝策略的相关研究。2 生理盐水冲洗与否2.1 体外循环管路寿命一项回顾性队列研究发现，在 121 例重度急性肾损伤患者接受 CRRT 时，其中 78 例接受每隔3060 min 向体外循环管路动脉端输入 200300mL 生理盐水冲洗管路，其余 43 例未接受盐水冲洗，结果显示，生理盐水冲洗组的体外循环管路平均寿命略高于免生理盐水冲洗组（21.22.0）vs.（20.43.1）h，但组间比较差异无统计学意义（P=0.8），Kaplan-Meier 生存曲线也显示组间比较差异无统计学意义（P=0.8）12。一项国内研究回顾性分析了 257 例急慢性肾衰患者首次行无抗凝剂CRRT 时的情况，其中 31 例接受 ISF 体外循环管路和滤器，冲洗频率 1 次/h、冲洗量 200 mL、冲洗速度 150 mL/min。该研究结果显示，ISF 组与免生理盐水冲洗组相比，Kaplan-Meier 生存曲线均显示2 组间差异无统计学意义（2=1.313，P=0.252），生理盐水冲洗并不能有效延长体外循环管路寿命18。以上研究都是回顾性研究，并且 2 项研究使用的CRRT 机型、滤器、治疗参数等不尽相同。纳入研究均为观察性研究的系统评价表明，现有证据不支持生理盐水冲洗能延长体外循环管路寿命19-20。最近，黄显莉等21报道了一项临床随机对照试验。在该研究中，研究对象被随机分为 3 组（30 min冲洗组、2 h 冲洗组、免冲洗组），生理盐水冲洗量200 mL，冲洗速度 100 mL/min；该研究结果显示，30 min 冲洗组的体外循环寿命均分别较 2 h 冲水组（24.417.7）vs.（35.319.3）h；LSD-t=2.166，P=0.033和免冲洗组（24.417.7）vs.（37.318.0）h；LSD-t=2.545，P=0.013缩短，但 2 h 冲水组和免冲洗组差异无统计学意义（35.319.3）vs.（37.318.0）h；LSD-t=0.420，P=0.676；Kaplan-Meier 生存分析结果显示，30 min 冲洗频率与非 30 min 冲洗频率的体外循环寿命组间差异有统计学意义（2=6.772，P=0.009）。该研究与上述观察性研究结论一致，现有证据尚不支持生理盐水冲洗能延长体外循环管路寿命。但与其他研究相比，该研究中的体外循环寿命比较长，这主要是因为研究采用连续性静脉-静脉血液透析滤过，且滤器膜材 AN69ST-ST150 能实现膜材肝素化，有利于延长体外循环管路寿命。最近，CRRT 的抗凝管理指南也不建议以生理盐水冲洗管路来达到避免滤器凝血的目的22。综上，现有证据提示无抗凝剂 CRRT 行生理盐水冲洗不能有效增加体外循环管路寿命，促使临床医生重新审视该抗凝策略的有效性。2.2 非计划下机郭宏晶等15研究发现，与免生理盐水冲洗相比，生理盐水冲洗有利于减缓机器体外循环压力值的上升（跨膜压、滤器前压、滤器压力降），并且 5 h以上 CRRT 非计划下机数少于免冲洗组，但 2 组间差异无统计学意义（1 vs.4 例；2=0.62，P=0.43）。黄卓凡等23同样发现，与免生理盐水冲洗相比，生理盐水冲洗能降低无抗凝剂 CRRT 过程中体外循环压力值上升的速度，且对于预防无抗凝剂 CRRT7 h 及以上的体外循环管路的凝血有效；然而，免冲洗组非计划下机数高于冲洗组（10 vs.3 例；2=15.75，P0.05）、凝血功能指标组间比较差异均无统计学意义（P0.05）；但试验组和对照组分别发生 2 例和 12 例血液相关感染，感染率分别为 1.04%和 6.25%，组间比较差异有统计学意义（2=5.32，P0.05）。增加冲洗频率与冲洗量不仅对滤器使用寿命及电解质无明显影响，甚至会降低溶质清除效果，增加血流动力学的不稳定性24。事实上，高频率生理盐水冲洗会增加单位时间超滤量，从而增加凝血风险；还会缩短 CRRT实际治疗时间，不利于治疗连续性。因此，增加冲洗频率不仅不能使无抗凝剂 CRRT 患者获益，还会增加护理工作量，增加静脉壶堵塞风险与感染风险。4 小结现有研究表明，与免生理盐水冲洗相比，生理盐水冲洗体外循环管路并不能有效延长体外循环管路使用寿命，提高治疗连续性尚需验证，但高频率冲洗时弊大于利，合并心血管疾病患者应慎用。目前，尚缺少循证证据支持上述结论，所得结论仍需谨慎对待。后续研究还需遵循 CONSORT 规范来设计大样本、高质量临床随机对照试验，探索生理盐水冲洗的生理机制、科学性及安全性，以便更新临床指南。利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。参考文献Legrand M,Tolwani A.Anticoagulation strategies in continuousrenal replacement therapy.Semin Dial,2021,34(6):416-422.1Brandenburger T,Dimski T,Slowinski T,et al.Renal replacementtherapy and anticoagulation.Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2017,31(3):387-401.2Nagarik AP,Soni SS,Adikey GK,et al.Comparative study ofanticoagulation versus saline flushes in continuous renalreplacement therapy.Saudi J Kidney Dis Transpl,2010,21(3):478-483.3Karkar A,Ronco C.Prescription of CRRT:a pathway to optimizetherapy.Ann Intensive Care,2020,10(1):32.4Zhang W,Bai M,Yu Y,et al.Continuous renal replacementtherapy without anticoagulation in critically ill patients at high riskof bleeding:a systematic review and meta-analysis.Semin Dial,2021,34(3):196-208.5Tsujimoto Y,Miki S,Shimada H,et al.Non-pharmacologicalinterventions for preventing clotting of extracorporeal circuitsduring continuous renal replacement therapy.Cochrane 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