维持性血液透析患者贫血的危险因素研究_赵智芳.pdf

目的探讨维持性血液透析患者贫血的危险因素。方法回顾性分析 2019 年 1 月至 2021 年 1月在重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院血液透析室接受维持性血液透析治疗的 3 个月以上的患者。按血红蛋白是否大于 110 g/L 分为：贫血组（110 g/L）和非贫血组（110 g/L）。比较 2 组患者的临床资料的差异，采用二元 Logistic 回归分析维持性血液透析患者贫血的危险因素。结果共 151 例维持性血液透析患者被纳入本研究，男性 97 例，女性 54 例。贫血组 68 例，非贫血组 83 例，贫血组和非贫血组比较，血清铁较低，促红素用量较大，透析龄较短（P005）。贫血的危险因素分析：二元 Logistic 回归多因素分析结果显示；高剂量促红细胞生成素是贫血的危险因素 B 值1997，OR 值（95CI）=0139（0045，0424），P0001，较多每周透析次数是贫血的保护因素 B 值0899，OR 值（95CI）=2457（1198，5038），P0014，高水平血清铁是贫血的保护因素 B 值1204，OR 值（95CI）=1044（0908，1214），P0011。结论较大剂量促红素，较少的透析次数和较低水平的血清铁是维持性血液透析患者贫血的危险因素。【关键词】肾透析；贫血；危险因素DOI：10.3969/j.issn.0253-9926.2023.01.004作者单位：404000 重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院肾脏内科（赵智芳，牟晓庆），重庆三峡医药高等专科学校护理学院（邓菲菲）Risk factor analysis of anemia in maintenance hemodialysis patientsZhao Zhifang,Mou Xiaoqing,Deng Feifei.Department of Nephrology,Affiliated Peoples Hospital of Chongqing Three Gorges Medical College,Chongqing404000,China【Abstract】ObjectiveTo investigate the risk factor of anemia in maintenance hemodialysis patients.MethodsThe clinic data of patients undergoing dialysis longer than 3 moths at the hemodialysis center of Affiliated PeoplesHospital of Chongqing Three Gorges Medical College from Jan 2019 to Jan 2021 were retrospectively analyzed.Thepatients were divided into anemia group(Hb110 g/L)and no-anemia group(Hb110 g/L).Clinic data were comparedbetween two groups,risk factors for anemia were analyzed by binary Logistic regression.ResultsA total of 151patients were enrolled in the study,in which 97 patients were male,and 54 patients were female.There were 68patients in anemia group,and 83 patients in no-anemia group.Compared with no-anemia group,anemia group has lessserum iron,more erythropoietin,and shorter dialysis time(P0.05).Logistic regression analysis showed that moreerythropoietin had high risk of anemia than less erythropoietinB=-1.997,OR（95%CI）=0.139（0.045，0.424）,P=0.001,more dialysis times per week had low risk of anemia than less timesB=0.899,OR（95%CI）=2.457（1.198，5.038）,P=0.014.Serum iron is a protective factor for anemiaB=1.204,OR（95%CI）=1.044（0.908，1.214）,P=0.011.ConclusionMore erythropoietin,less dialysis times per week and less serum iron had high risk of anemia.【Key words】Hemodialysis;Anemia;Risk factor贫血是维持性血液透析患者的重要并发症，血红蛋白不达标影响患者的生活质量和临床预后 1，为此本研究回顾分析三峡医药高等专科学校附属人民医院血液透析室维持性透析患者的血红蛋白等临床资料，进一步探讨维持性血液透析患者贫血的危险因素。1对象与方法11研究对象本课题为单中心回顾性病例对照研究，纳入2019 年 1 月至 2021 年 1 月在重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院血液透析室接受维持性血液透析治疗 3 个月以上的患者 151 例为研究对象。纳入标准：本院血液透析室完成规律性血液透析3 个月以上；使用低分子肝素钠注射液抗凝，剂量 6080 U/kg。排除标准：年龄18 岁；同时接受过腹膜透析及血液透析患者；使用促红细胞生成素发生单纯红细胞再生障碍性贫血患者；消化道出血患者，输血患者；恶性肿瘤，重度感染性疾病，活动性结缔组织疾病患者；数据缺失者。本研究获得三峡医药高等专科学校附属人民医院伦理委员会批准。12研究方法18山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1贫血组非贫血组U/2/t 值P值48490020875例数688357145515077044564.963.6%17042741699256012090325400（14300，53525）26600（10200，45950）01209031400（977，2381）1960（1260，2690）3290001组别例数年龄（岁，xs）男性碳酸氢根（mmol/L，xs）甲状旁腺激素 pg/ml，M（Q1，Q3）血清铁 mol/L，M（Q1，Q3）表 1非贫血组和贫血组维持性血液透析患者临床资料的比较贫血组非贫血组U值组别6883例数透析龄月，M（Q1，Q3）2250（975，4025）3900（2250，6950）366血红蛋白 g/L，M（Q1，Q3）10000（8950，10700）13100（11800，14200）1061促红细胞生成素 万 U，M（Q1，Q3）100（080，125）080（060，100）371透析次数 次/周，M（Q1，Q3）3（2，3）3（3，3）185P值0.00100640.0010.001分组：收集患者年龄，性别，血红蛋白，碳酸氢根，白蛋白，血清铁，促红细胞生成素每周用量，每周透析次数，透析龄的资料。以血红蛋白 110 g/L为界值，分为贫血组和非贫血组。血液透析方法：血液流量 180250 ml/min，透析液流量 500 ml/min，血液透析 4 h，根据干体质量脱水。透析器及透析机来自贝朗公司。贫血的定义：2018 年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2：维持性血液透析患者血红蛋白推荐目标 110 g/L，据此分为非贫血组（血红蛋白110g/L）和贫血组（血红蛋白110 g/L）。13统计学方法采用 SPSS 230 统计学软件进行数据处理。连续变量符合正态分布，以xs表示，非正态分布数据以 M（Q1，Q3）表示。正态分布且方差齐的数据采用独立样本 t 检验，非正态分布数据，采用非参数独立样本检验（Mann-Whitney U 检验），分类变量采用 2检验，采用二元 Logistic 回归分析维持性血液透析患者贫血的危险因素，P005 为差异有统计学意义。2结果21基线资料共 151 例维持性血液透析患者被纳入本研究，男性 97 例，女性 54 例，贫血 68 例，非贫血组 83例。2 组临床资料比较，贫血组和非贫血组比较，血清铁较低，促红细胞生成素用量较大，透析龄较短（P005）。见表 1。22贫血的危险因素分析将年龄、性别、碳酸氢根、白蛋白、血清铁、促红细胞生成素每周用量，每周透析次数，透析龄，甲状旁腺激素作为自变量纳入回归方程，将血红蛋白是否达标作为因变量，进行二元 Logistic 回归分析。单因素分析结果及多因素分析结果显示：维持性血液透析患者贫血时，促红细胞生成素用量较高，每周透析次数较少，血清铁水平较低。较高剂量促红细胞生成素，较少的透析次数，较低水平血清铁是维持性血液透析患者贫血的危险因素，见表 2，3。3讨论本研究分析了 151 例维持性血液透析患者贫血的危险因素，二分类 Logistic 回归分析在校正了人口学资料、血清铁、甲状旁腺激素、碳酸氢根浓度、血清白蛋白、透析龄等混杂因素后，发现较高剂量促红细胞生成素，较少的透析次数和较低水平血清铁是维持性血液透析患者贫血的危险因素。维持性血液透析患者贫血时，促红细胞生成素用量较高，透析次数较少，血清铁水平较低。血清铁低的患者更容易发生贫血 8，因为数据完整性问题，本研究没有记录患者的铁蛋白和转铁蛋白饱和度，仅使用血清铁代表患者铁含量，但是本研究仍然发现：贫血的患者血清铁更低。铁是血红蛋白生成的重要原材料，慢性肾脏病患者存在一定程度的铁缺乏，铁缺乏是导致促红细胞生成素治疗反应差的主要原因 9。给予充足的铁剂，不仅可以改善贫血，还可以减少促红细胞生成素的用量 3。本研究也支持了这一观点，贫血组虽然使用了较大的促红细胞生成素剂量，仍然不能很好地纠正贫血。维持性血液透析患者发生贫血时，透析龄较短。本研究纳入研究患者排除了3 个月的透析患者。透析龄短的患者发生贫血的原因，考虑和大部分透析患者在进入透析时的初始血红蛋白量低，需19山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1年龄（岁）1005（0979，1031）0736男性1002（0438，2293）0996碳酸氢根（mmol/L）1064（0910，1244）0439甲状旁腺激素（pg/ml）0999（0998，1000）0261血清铁（mol/L）1003（1.006,1.058）0015促红细胞生成素（万 U）0165（0046，0587）0005透析次数（次/周）2551（1119，5815）0026自变量OR值（95CI）P值表 2维持性血液透析患者发生贫血的影响因素分析透析龄（月）1011（0998，1024）0089血清铁（mol/L）1204促红细胞生成素（万 U）19771044（1.017，1214）0139（0045，0424）00110001透析次数（次/周）08992457（1198，5038）0014自变量B值OR值（95CI）P值表 3二元 Logistic 逐步回归多因素分析维持性血液透析患者发生贫血的影响因素要达到血红蛋白靶目标 110 g/L 需要一定时间，过快的纠正会产生促红细胞生成素的不良反应发生，导致不良事件发生 4，根据指南建议血红蛋白每月增加 1020 g/L。而初始血红蛋白量低的原因考虑：和目前大部分患者肾脏健康意识低下，肾脏疾病知识普及率低有关，人们往往不能及时发现慢性肾脏病，通过肾脏专科治疗延缓慢性肾脏病的进展，在慢性肾脏病 3、4、5 期时的规范化治疗缺乏，比如规范使用促红细胞生成素纠正肾性贫血，直到进入终末期肾脏病（ESRD）需要血液透析替代肾脏功能时才就医，这时的患者往往是身体状态最差，贫血最严重的时候。随着透析龄的增加，充分的血液透析，医护的健康教育，以及规范使用促红细胞生成素及铁剂，患者的血红蛋白往往可以达到理想的靶目标。这也提示需要进一步在慢性肾脏病患者中进行肾性贫血的知识宣教，让肾性贫血得到及时规范的治疗，让患者在一个较好的状态进入血液透析，减少透析早期死亡事件的发生 5。肾性贫血的主要原因是肾脏产生促红细胞生成素的能力丧失，而促红细胞生成素是动员骨髓造血的重要动力，促红细胞生成素的缺乏必然导致贫血的出现。血液透析患者需要使用促红细胞生成素维持血红蛋白达标，根据肾性贫血诊断与治疗中国专家共识，建议靶目标 110 g/L。本研究发现维持性血液透析患者发生贫血时，促红细胞生成素用量较大，促红细胞生成素使用量大是维持性血液透析患者发生贫血的危险因素，该研究和李霞等 6的研究结果相同。分析该研究结果有悖促红细胞生成素药理作用机制的原因如下：当临床上维持性血液透析患者发生贫血难以纠正时，临床医生倾向于通过提高促红细胞生成素的剂量，来提升血红蛋白。本研究显示，该做法往往不能达到预期的效果。应该进一步寻找贫血难以纠正的原因，比如铁缺乏、透析充分性不够、起始血红蛋白低、透析龄较短等、从而改善贫血。仅仅提高促红细胞生成素剂量，不仅达不到纠正贫血的目的，而且容易出现促红细胞生成素的不良反应，如高血压、血栓性疾病等 10。本研究发现每周透析次数是维持性血液透析患者贫血的独立危险因素，贫血的患者透析次数少，因为数据完整性问题，本研究没能记录患者血液透析尿素清除指数（KT/V），仅仅记录了患者每周透析次数。但是本研究发现每周透析次数少的患者更容易发生贫血，考虑透析不充分的患者更容易发生贫血。透析主要是达到替代肾脏功能的目的，排除体内的毒素及水分，维持较好的人体内环境。但是间歇性血液透析不可能完美达到替代肾脏的功能，所以透析充分性评估是透析质量的重要指标。透析不充分患者体内环境的状况导致红细胞寿命缩短，促红细胞生成素不敏感，更容易发生贫血 7。本研究结果与此相同。因为该研究为单中心回顾性病例对照研究，以及因为资料完整性的问题，未能记录血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度，叶酸，维生素 B12，KT/V 等指标，需进一步进行研究。参 考 文 献 1 刘永泉，岳凌菊 维生素 C 与促红细胞生成素合用治疗尿毒症肾病贫血的疗效观察 J 辽宁医学院学报，2009，30（5）：438-440 DOI：103969/jissn1674-0424200905020.2 王莉君，袁伟杰关于肾性贫血治疗相关指南与共识回顾 J 中国血液净化，2018，17（1）：1-5DOI：103969/jissn1671-4091201801001.3 李昌艳，刘娟，顾芳，等 静脉输注蔗糖铁联合重组人促红细胞生成素 对维持血液透析肾性贫血患者的疗效与安全性分析 J 解放军医药杂志，2020，32（2）：51-55 DOI：103969/jissn2095-140X202002013.4 李丹，赵学智 肾性贫血与促红细胞生成素 J 国际泌尿系统杂志，2007，27（2）：277-281 DOI：103760/cmajissn1673-4416200702038.5 陈有维，盛凯翔，姚曦，等 成人维持性血液透析患者早期病死率及相关风险分析 J 中华内科杂志，2021，60（1）：35-40DOI：103760/cmajcn112138-20200608-00567.20山西医药杂志 2023 年 1 月第 52 卷第 1 期Shanxi Med J，January 2023，Vol.52.No.1 作者 编者 读者 关于计量单位等表示方法的说明根据有关规定，我们对来稿中有关计量、浓度等表示方法有统一要求，望作者参照执行。1时间表达：正文中时间的表达，凡前面带有具体数据者应采用 d、h、min、s，而不用天、小时、分钟、秒。例：3 d、19 h、20 min、5 s，不用 3 天、19 小时、20 分钟、5 秒。2人体及动物内压力测定的计量单位：根据国家质量技术监督局和卫生部联合发出的质技监局量函 1998 126 号文件 关于血压计量单位使用规定的补充通知，凡是涉及人体及动物体内的压力测定，可以使用毫米汞柱（mmHg）或 cmH2O 为计量单位，首次使用时应注明 mmHg、cmH2O 与千帕斯卡（kPa）的换算系数。3公差的表式：参量及其公差均需附单位。当参量与其公差的单位相同时，单位可以只写一次，即加圆括号将数值组合，置共同的单位符号于全部数值之后。例如：（7518）ng/L。百分数的公差：可将中心值与公差用圆括号括起，其后写“%”。例如：（652）%。4量的名称改变：根据 GB 3120.893 物理化学和分子物理学的量和单位，有以下改动：原子量改为相对原子质量，量的符号为 Ar。分子量改为相对分子质量，量的符号为 Mr。相对原子质量和相对分子质量均为量纲 1 的量，SI 单位为 1，不能用 Dalton（D）或 u。如文章中有：分子量为 585 kD，应写为“相对分子质量为 585 000（或 585103）”。5关于混合物和溶液的“浓度”5.1B 的浓度：只有“B 的物质的量浓度”（在国家标准中 B 代表物质的基本单元），可以称为“B 的浓度”，定义为“B 的物质的量除以混合物的体积”，量的符号为 CB，单位为“mol/m3”或“mol/L”。5.2B 的质量浓度：量的符号为 B定义为“B 的质量除以混合物的体积”，取代习用的以“（W/V）或“（m/V）”表示的浓度，单位为“kg/L”或“kg/m3”。5.3B 的体积分数：量的符号为 B，取代习用的 B 的体积百分浓度，即取代表示为“（V/V）”的百分浓度。如“2%（V/V）的二氧化硫”应说成“体积分数为 0.02（或 2%）的二氧化硫”。5.4B 的质量分数：量的符号为 B，取代习用的 B 的质量百分浓度，即取代表示为“（W/W）”或（m/m）”的百分浓度。如“5%（W/W）的硫酸”或 5%（m/m）的硫酸”应说成“质量分数为 0.05（或 5%）的硫酸”。6单位符号的组合：单位符号可以与非物理量的单位（如：人、台、次等）的汉字构成组合形式的单位，如次/min。本刊编辑部 6 李霞，李转欢，邓玲珠 维持性血液透析患者血红蛋白和促红细胞生成素剂量的关系及相关因素分析 J 吉林医学，2021，42（1）：50-53 DOI：103969/jissn1004-0412202101015.7 蒲蕾，王莉 红细胞生成刺激因子低反应的原因分析及处理策略 J 中国血液净化，2020，19（3）：153-156 DOI：103969/jissn1671-4091202003003.8 司倩楠，建刚，刘新宇 维持性血液透析患者微炎症状态与铁缺乏的相关性分析 J 山东医药，2020，60（2）：69-71 DOI：103969/jissn1002-266X202002021.9 张婧，董雄军，邵云侠，等 促红细胞生成素联合维生素 C 对血透患者铁超载和肾性贫血的影响 J 皖南医学院学报，2015，34（6）：541-543 DOI：103969/jissn1002-0217201506008.10 Attallah N，Osman-Malik Y，Frinak S，et al Effect of intravenousascorbic acid in hemodialysis patients with EPO-hyporesponsiveanemia and hyperferritinemia J Am J Kidney Dis，2006，47（4）：644-654 DOI：101053/jajkd200512025（收稿日期：2022-09-02）21