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抗气道黏液高分泌药物在儿童呼吸道疾病中的选用 | 临床实用医脉通医脉通呼吸频道2023-12-31 18:08发表于四川作者：高丽丽本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。气道黏液高分泌是呼吸道感染（尤其是病毒感染）、慢性气道炎症（支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化CF、支气管扩张）等致正常气道黏液纤毛清除系统的稳态失衡，引起黏液产生过多与排出障碍，利于气道阻塞、病原菌繁殖等，可影响气道炎症性疾病的发生发展及预后，致气体交换障碍、气道反复感染，严重致气道结构改变。抗气道黏液高分泌药物可用于慢性气道疾病、急性呼吸道感染疾病的治疗，其可分为黏液溶解剂、黏液分泌抑制剂、纤毛动力促进剂、黏液清除剂等。那么，抗气道黏液高分泌药物在儿童呼吸道疾病中如何选用呢？一、祛痰剂如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、高渗盐水等。氨溴索黏液纤毛动力调节剂，可祛痰与镇咳，能调节浆液性与黏液性液体的分泌，降低黏液的黏稠度，增加支气管纤毛运动，刺激呼吸道表面活性剂的合成与释放，还抗炎、抗氧化，使痰液易于咳出，可用于慢性肺部疾病者治疗、伴有痰液分泌不正常与排痰功能不良者治疗、早产儿与新生儿的婴儿呼吸窘迫综合征的治疗、术后肺部并发症者的预防性治疗。与抗生素（如头孢呋辛、阿莫西林、强力霉素、红霉素）同用可升高其在痰液和支气管分泌物中的浓度，可使在肺组织浓度升高。可口服、静脉滴注、雾化。推荐剂量为6月龄-2岁7.5mg/次，2-12岁15mg/次，12岁15-22.5mg/次，1-2次/d，疗程建议7d。注意事项：可有恶心、食欲缺乏、胃部不适、皮疹、腹泻、腹痛、口腔麻木、味觉紊乱、咽喉麻木等。哮喘患儿慎用，因有诱发支气管痉挛的风险。吸入给药前建议用支气管舒张剂。避免同服强力镇咳药物。N-乙酰半胱氨酸黏液溶解剂，可降低痰液的黏度，清除氧自由基，还可抗炎、抗氧化，增加肺泡表面活性物质，能使痰液易于咳出，同时减少细菌附着、抑制与破坏生物被膜形成，可用于浓稠黏液分泌物过多的疾病如支气管炎、肺炎、肺气肿、塑形性支气管炎、慢性阻塞性肺病、急性呼吸窘迫综合征、支气管扩张（BE）的治疗，或痰液分泌不正常与排痰功能不良、间质性肺疾病者。可口服、雾化。口服100mg/次，2-4次/d。雾化0.3g/次，1-2次/d，持续5-10d。注意事项：罕见支气管痉挛，雾化吸入有可能致支气管痉挛。水溶液中因有硫化氢的臭味，可致恶心呕吐、口腔炎、胃炎、流涕等。小年龄婴幼儿与哮喘儿童需谨慎使用，若用药后出现支气管痉挛需立刻停药，可与支气管舒张剂联合吸入。有胃溃疡或胃溃疡病史者、支气管哮喘或有支气管痉挛史者慎用。避免与抗菌药物在同一溶液内混用；不与镇咳药物同用，因可致支气管分泌物的积聚。羧甲司坦黏液调节剂，主要作用于支气管腺体的分泌，降低黏液浓度，可用于慢性支气管炎、支气管哮喘等所致的痰液黏稠、咳痰困难者，或痰液分泌不正常与排痰功能不良者。可口服。2-5岁0.1g/次，4次/d；5-12岁0.2g/次，3次/d；12岁0.5g/次，3次/d。注意事项：偶有轻微头晕、恶心、腹泻、胃部不适、胃肠道出血等。消化道溃疡活动期患儿禁用。消化道溃疡者慎用。避免与强镇咳药物合用。桃金娘油黏液动力药物，可增强黏液纤毛运动，稀化黏液，还可抗炎，杀灭细菌与真菌，能促进痰液排出，可用于急慢性鼻窦炎、支气管炎、鼻炎。可口服。4岁患儿急性120mg/次，3-4次/d；慢性120mg/次，2次/d。注意事项：不可将胶囊掰开或咀嚼服用。高渗盐水通过提高痰液离子浓度，改变痰液的黏性，加快黏液清除，刺激咳嗽，加快排痰，可用于CF、鼻腔与鼻窦疾病、重症肺炎、细支气管患儿，不常规推荐。可雾化。5%、3%高渗盐水2mL/次雾化，可酌情使用。儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识（2022年）中指出，建议CF患儿雾化7%高渗盐水，2次/d。不能耐受者可选用3%高渗盐水。毛细支气管炎住院患儿可使用3%高渗盐水雾化，使用前可吸入支气管舒张剂，注意吸痰、保持呼吸道通畅。注意事项：可诱发气道高反应致气道痉挛。二、支气管舒张剂如2受体激动剂、抗胆碱能药物。2受体激动剂如特布他林、沙丁胺醇、左沙丁胺醇，可松弛支气管平滑肌，调节黏液，抗炎，提高支气管廓清能力，抑制水肿，主要用于儿童气道炎症有关的喘息性疾病如支气管哮喘、肺炎、喘息性支气管炎、闭塞性细支气管炎、毛细支气管炎等。心率过快或合并心血管疾病者首选特布他林，其对2受体的选择性较沙丁胺醇更强，肥大细胞膜稳定作用大于沙丁胺醇，使心血管不良事件风险更低。可雾化或吸入用药。推荐剂量为沙丁胺醇5岁患儿5mg/次，用药间隔根据病情决定；特布他林20kg患儿5mg/次，20kg患儿2.5mg/次，3-4次/d；或左沙丁胺醇6-11岁患儿0.31mg/次，11岁患儿0.63mg/次。注意事项：常见头晕、咽喉刺激、头痛、咳嗽、恶心、口干、骨骼肌震颤、胃肠动力障碍、心动过速、外周血管舒张等。慎用于甲亢、心律失常（尤其快速型）者。不得与非选择性受体阻滞剂如普萘洛尔联用。氨溴特罗为克伦特罗、氨溴索的复方制剂，属于黏液动力促进剂，可促进纤毛摆动，增加纤毛清除，刺激表面活性物质形成，主要用于儿童慢性湿性咳嗽相关疾病如迁延性细菌性支气管炎（PBB）、支气管哮喘合并感染、百日咳与类百日咳综合征、肺气肿等，缓解排痰困难、痰液黏稠、喘息等。可口服。12岁患儿2.5-15mL/次，2次/d；12岁患儿20mL/次，2次/d；症状明显好转后可减至10mL/次，2-3次/d。注意事项：肥厚型梗阻性心肌病、心动过速性心律失常、严重的甲亢、嗜铬细胞瘤患儿禁用。抗胆碱药物如异丙托溴铵，可扩张支气管，舒张气道平滑肌，抑制黏液高分泌状态，缓解急慢性阻塞性气道，主要作用于大气道，与2受体激动剂相比其支气管舒张作用较弱，常用于儿童喘息相关疾病，尤其是支气管哮喘、毛细支气管炎等，或咳嗽与有痰患儿的治疗。可雾化。体重20kg患儿500g/次；20kg患儿250mg/次，1-2次/d。注意事项：可见头痛、头晕、咽喉刺激、口干、咳嗽、恶心呕吐、胃肠动力障碍、吸入相关支气管痉挛等。不推荐与其他抗胆碱药物长期合用。三、糖皮质激素如布地奈德、二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松，可强大抗炎，减轻气道炎症，调节黏液高分泌，改善肺功能，可用于急慢性黏液高分泌性或气道炎症性疾病如支气管哮喘、重症肺炎、慢性阻塞性肺病、急性感染性支气管炎等。可雾化或吸入。布地奈德雾化吸入250-500g/次、1-2次/d，气雾吸入100-200g/次、1-2次/d；或丙酸氟替卡松雾化吸入（4岁）0.5mg/次、1-2次/d，气雾吸入50-100g/次、1-2次/d；或二丙酸倍氯米松雾化吸入每次0.4mg/次、1-2次/d，气雾吸入100-200g/次、1-2次/d。注意事项：可见声音嘶哑、口腔念珠菌感染、咽喉炎/咽喉痛、咽部不适、支气管痉挛咳嗽等。雾化吸入后可及时洗脸与清水漱口，建议用2-4%碳酸氢钠溶液漱口使口腔呈碱性以抑制真菌生长，若无法漱口或清洗口腔可雾化吸入15-30min后多饮水，以预防口咽部念珠菌感染。不建议长期使用，高剂量长期雾化吸入糖皮质激素可抑制肾上腺皮质功能。四、大环内酯类药物如红霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素，可抗菌，有良好的免疫调节活性，并抗炎，降低黏蛋白合成，减少黏液分泌，还抑制生物膜形成、抗病毒、增加纤毛运动等，常用于治疗儿童支气管扩张症（如CF、原发性纤毛运动障碍（PCD）疾病等）、支气管哮喘、闭塞性细支气管炎等，需数周起效。可口服。红霉素剂量为3-5mg/（kgd）或阿奇霉素3-5mg/（kgd），每周连用3d，停4d，疗程3-12个月。闭塞性细支气管炎时建议口服阿奇霉素5mg/（kgd），每周连用3d，或红霉素3-5mg/（kgd），每日服用。注意事项：可见胃肠道反应、肝肾损害、Q-T间期延长、粒细胞缺乏症、尖端扭转型室性心动过速、胰腺炎、血栓性静脉炎等。血清转氨酶升高超过正常高限三倍者建议避免使用。QT间期延长者禁用。红霉素不推荐用于新生儿，因可致肥厚性幽门狭窄。阿奇霉素禁用于既往使用阿奇霉素有肝功能障碍病史、胆汁淤积性黄疸者。参考文献：1. 儿童气道黏液高分泌管理专家共识J.中国实用儿科杂志,2023,38(12):881-8862. 慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2015,38(10):723-7263. 针对气道黏液高分泌的呼吸康复治疗中国专家共识J.国际呼吸杂志,2021,41(22):1686-16964. 儿童祛痰止咳治疗专家共识J.中国实用儿科杂志,2022,37(8):567-5745. 雾化祛痰临床应用的中国专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2021,44(4):340-3486. 咳嗽基层合理用药指南J.中华全科医师杂志,2020,19(7):582-8927. 儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识J.中华儿科杂志,2022,60(4):283-2908. 儿童常用雾化吸入药物处方审核建议J.中国实用儿科杂志,2022,35(2):81-879. 雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）J.医药导报,2019,38(2):135-14610. 雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识J.中国急救医学,2018,38(7):565-57411. 儿科门诊雾化吸入护理实践专家共识J.中华现代护理杂志,2023,29(22):2941-294412. 大环内酯类抗菌药物急诊成人及儿童临床应用指导意见J.中国急救医学,2020,40(11):1-36-104513. 大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识J.中华内科杂志,2017,56(7):546-554