AFP个案调查表.doc

急性弛缓性麻痹病例个案调查表
表 号：卫统37表-1

制表机关：卫生部
备案机关：国家统计局
备案文号：
填报单位：

有效期至：
1. 编号

a. 病例编号

T1A□□□□□□□□□□□
b. 调查日期
年 月 日
T1B □□/□□/□□
c. 调查单位
1.县级 2. 地级 3. 省级
T1C □
d. 调查人

2. 基本情况

a. 病人姓名

b. 性别
1. 男 2. 女
T2B □
c. 民族

T2C □□
d. 出生日期(公历)
年 月 日
T2D □□/□□/□□
e. 如无出生日期，年龄
岁 月

f. 居住状况
1.散住 2.集体(托、幼、学校)

3.流动人口4. 其他(请注明) 9.不详
T2H □
g. 病人详细地址

h. 家长姓名

i. 家长工作单位

j. 家长电话号码

k. 病例报告单位级别
1. 村级 2.乡级 3.县级
4.地级 5.省级

T2M □
l. 病例报告单位名称

m. 病例报告日期
年 月 日
T2O □□/□□/□□
3. 临床症状和体征

麻痹出现前症状:

a. 发热
1. 有 2. 无 9. 不知道
T3A □
b. 腹泻
1. 有 2. 无 9. 不知道
T3D □
c. 颈项强直
1. 有 2. 无 9. 不知道
T3E □
d. 肌肉疼痛
1. 有 2. 无 9. 不知道
T3F □
e. 3天内注射史
1. 有 2. 无
T3N1 □
f. 麻痹出现日期
年 月 日
T3R □□/□□/□□
麻痹部位及程度:

g. 左上肢:
1．不能运动 2.轻微运动
3.能水平运动 4.能垂直运动

5.能抵抗外力运动 6.正常运动

9.不 详
T3G □
h. 右上肢
1.2.3.4.5.6.9

(与3g左上肢编码相同)
T3H □
i. 左下肢
1.2.3.4.5.6.9

(与3g左上肢编码相同)
T3I □
j. 右下肢
1.2.3.4.5.6.9

(与3g左上肢编码相同)
T3J □
k. 呼吸困难
1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常
T3K □
l. 肢体感觉障碍
1.有 2. 无 9. 不详
T3N2 □
m. 大小便失禁
n. 巴彬斯基氏反射
1.有 2. 无
1.有 2. 无 9. 不能判断
T3N3 □
T3P □
o. 踝阵挛
1.有 2. 无 9. 不能判断
T3N4 □
p. 深部腱反射
1.消失 2.减弱 3.正常
4.亢进 9.不能判断

T3Q □
q. 最初麻痹时伴发热
1. 有 2. 无 9. 不详
T3S □
4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）

a. 就诊次数
1. 1次 2. 2次 3. 3次
4. >=3次
T4N1 □
b. 本次就诊日期
年 月 日
T4N2 □□/□□/□□
c. 本次就诊的诊断结果
1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断
T4N3 □
d. 麻痹后第一次就诊

1). 就诊单位
1．村级卫生所 2.乡级医院
3.县级医院 4.地区级医院

5.省级医院
T4A1 □
2). 就诊日期
年 月 日
T4A2 □□/□□/□□
3). 诊断结果
1. AFP 2. 非AFP 9. 不详
T4A3 □
4). 是否报告
1. 是 2. 否
T4N4 □
e. 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况
1). 就诊日期
年 月 日
T4N5 □□/□□/□□
2). 诊断结果
1. AFP 2. 非AFP 9. 不详
T4N6 □
3). 是否报告
1. 是 2. 否
T4N7 □
f. 如住院治疗

1). 医院类别

1．村级卫生所 2.乡级医院
3.县级医院 4.地区级医院
5.省级医院
T4E1 □
2). 医院名称

3). 病案编号

5. 初步调查结果

a. 是否是AFP病例
1. 是 2. 否
T5A □
1). 如是:
1. 脊髓灰质炎
2. 格林巴利综合症

3．横贯性脊髓炎

4．创伤性神经炎

5．其他(请注明)

9．待查
T5B □
2). 如否:
1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走

3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病

5. 其他(请注明)
T5C □
6. 免疫史

a. 累计服脊髓灰质炎疫苗次数
次 （99. 不详）
T7A □□
b. 服苗依据
1.接种卡 2.接种证 3.询问
T7N1 □
c. 最近一次服苗

1) 日期
年 月 日
T7N2 □□/□□/□□
2) 服苗形式:
1.常规免疫 2.强化免疫

3.其他(请注明) 9.不详
T7N3 □
d. 未全程免疫主要原因
1.未接到通知 2.生病不能接种

3. 无接种人员 4. 家长拒绝

5.其他(请注明) 9.不详
T7I □
7. 实验室资料

a. 第一份粪便标本:

1).采集日期
年 月 日
T9A1 □□/□□/□□
2).采集人姓名

3).采集人单位

4).省级实验室收到
粪便日期

年 月 日

T9AN1 □□/□□/□□
A 5).标本是否带冰运送
1. 是 2. 否
T9AN2 □
6).标本状态
1. 好 2. 差
T9AN3 □
7).标本量
约 克， 99. 不详
T9AN4 □□
8).是否进行病毒分离
1. 是 2. 否
T9AN5 □
9).标本接种日期
年 月 日
T9AN6 □□/□□/□□
10).是否进行脊髓灰质炎病毒
分型

1. 是 2.否

T9AN7 □
11).I 型病毒
1. 是 2. 否
T9A4 □
12).II 型病毒
1. 是 2. 否
T9A5 □
13).III 型病毒
1. 是 2. 否
T9A6 □
14).其它肠道病毒
1. 是 2. 否
T9A7 □
15).检验结果报告日期
年 月 日
T9AN8 □□/□□/□□
16).国家实验室收
到分离物日期

年 月 日

T9AN9 □□/□□/□□
17).收到国家实验室
结果日期

年 月 日

T9AN10□□/□□/□□
b. 第二份粪便标本:

1).采集日期
年 月 日
T9B1 □□/□□/□□
2).采集人姓名

3).采集人单位

4).省级实验室收到
粪便日期
年 月 日
T9BN1 □□/□□/□□
5).标本是否带冰运送
1. 是 2. 否
T9BN2 □
6).标本状态
1. 好 2. 差
T9BN3 □
7).标本量
约 克，99. 不详
T9BN4 □
8).是否进行病毒
分离
1. 是 2. 否
T9BN5 □
9).标本接种日期
年 月 日
T9BN6 □□/□□/□□
10).是否进行脊髓灰质炎
病毒分型
1. 是 2.否
T9BN7 □
11).I 型病毒
1. 是 2. 否
T9B4 □
12).II 型病毒
1. 是 2. 否
T9B5 □
13).III 型病毒
1. 是 2. 否
T9B6 □
14).其它肠道病毒
1. 是 2. 否
T9B7 □
15).检验结果报告
日期
年 月 日
T9BN8 □□/□□/□□
16).国家实验室收
到分离物日期

年 月 日

T9BN9 □□/□□/□□
17).收到国家实验
室结果日期

年 月 日

T9BN10□□/□□/□□
c. 国家实验室鉴定结果

1）. 毒株性质

I型脊髓灰质炎野病毒
１.是 2.否
T9CN1 □
II型脊髓灰质炎野病毒
１.是 2.否
T9CN2 □
III型脊髓灰质炎野病毒
１.是 2.否
T9CN3 □
I型脊髓灰质炎疫苗病毒
１.是 2.否
T9CN4 □
II型脊髓灰质炎疫苗病毒
１.是 2.否
T9CN5 □
III型脊髓灰质炎疫苗病毒
１.是 2.否
T9CN6 □
其它肠道病毒
１.是 2.否
T9CN7 □
待定
１.是 2.否
T9CN8 □
2). 国家级实验室
鉴定报告日期

年 月 日

T9CN9 □□/□□/□□

8.最后诊断及分类
(省疾病控制中心填写)
1. 脊髓灰质炎确诊病例
2. 脊髓灰质炎排除病例
3. 脊髓灰质炎临床符合病例
4. 待定

T11A □
a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例， 依据:

1).无合格粪便标本或无标本
1. 是 2. 否
T11N1 □
2).发病60天后无其他病因仍残留麻痹
T11B5 □

1. 是 2. 否
3).病例失访
1. 是 2. 否
T11B6 □
4).病例死亡
1. 是 2. 否
T11B7 □
5).省级专家诊断小组认定
1. 是 2.否
T11N2 □
b.如为排除病例，

1)病毒学分类依据
1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性
2.临床不怀疑为脊髓灰质炎(省级专家小组认定)
T11D □

2)临床分类
1.格林-巴利综合症
2.横贯性脊髓炎
3.创伤性神经炎
4．其他(请注明)
T11N4 □
c . 如为脊髓灰质炎确诊病例，依据:
1. 本土脊灰野病毒病例
2. 输入脊灰野病毒病例
3. 输入脊灰野病毒再传病例
4. 待定
T11N3 □
省级疾病预防控制中心
收到本表的时间
年 月 日
T0 □□/□□/□□
单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日

急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表
表 号：卫统37表-2

制表机关：卫生部
备案机关：国家统计局
备案文号：
填报单位：

有效期至：
1. 编号

a. 病例编号

T1A□□□□□□□□□□□
2. 基本情况

a. 病人姓名

b. 性别
1. 男 2. 女
T2B □
c. 出生日期
年 月 日
T2D □□/□□/□□
d. 病人详细住址

9. 麻痹60天后随访

a. 是否进行病例随访
1. 是 2. 否
T10A □
b. 随访单位
1. 县级 2. 地区级 3. 省级
T10B □
c. 随访日期
年 月 日
T10C□□/□□/□□
d. 随访人姓名

e. 病例死亡
1. 是 2. 否
T10E □
f. 病例失访
1. 是 2. 否
T10N1 □
g. 是否残留麻痹，
1. 是 2. 否
T10G □
麻痹部位:

h. 左上肢:
1. 不能运动 2. 轻微运动

3. 能水平运动 4. 能垂直运动

5. 能抵抗外力运动 6. 正常运动
T10G1 □
i. 右上肢
1.2.3.4.5.6

(与9h左上肢编码相同)
T10G2 □
j. 左下肢
1.2.3.4.5.6

(与9h左上肢编码相同)
T10G3 □
k. 右下肢
1.2.3.4.5.6

(与9h左上肢编码相同)
T10G4 □
l. 肢体感觉障碍
1. 有 2. 无 3. 不知道
T10N2 □
部位(请注明)：

m. 如有大小便失禁，持
续时间
天
T10N3 □
n. 巴彬斯基氏反射
1.有 2. 无 9. 不能判断
T10H □
o. 踝阵挛
1.有 2. 无 9. 不能判断
T10N4 □
P. 肌肉萎缩
1.有 2. 无 9. 不能判断
T10N5 □
部位（请注明）

q. 深部腱反射异常
1.是 2.否 9. 不能判断
T10N6 □
如果异常
跟腱
膝
肱二头肌

1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详
1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详
1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详

T10N7 □
T10N8 □
T10N9 □
r. 行走能力

1.不能行走 2.协助下行走
3. 不需协助但跛行
4.未到行走年龄，不能判断
5.正常行走 9.不详

T10K □
s. 检查医师
1. 防疫站医师 2.儿科医师
3.神经科医师 4. 其他 (请注明)

T10L □
T．随访表送达省疾病预防控制中心日期
年 月 日
T10M □

单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日

《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》说明
一、 调查目的：收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。
二、 填报单位：省级疾病预防控制机构。
三、 报告日期：省级计划免疫监测机构将本调查表及其麻痹60天后随访调查表录入计算机，每月12-14日报中国疾病控制中心。
四、 填表说明：
(一)《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》
1．急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算机编码部分（右栏）组成。调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式，由调查人员填写。编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录资料完成。
2．个案表部分项目与“急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表”（简称随访表）中的内容相同，如“1.编号”、“2.基本情况”等均与个案表相同。
3．病例编号：共11位数，第1-6位为县级国标码（行政区划代码），7、8位表示AFP病例发病年份，9-11位为县级单位的病例顺序编号。将编码依次填写在相应栏内。所有国标编码应根据1999年发行的国标码手册填写。
4．详细说明略。
（二） 急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访表
随访表是个案表的一部分，是由个案表的“1、编号，2、基本情况”和本表的“9”两部分组成，即本表是个案表的第9部分。在完成病例调查后，填写个案表，随访表则保留在县级卫生防疫机构，在进行60天随访时填写本表，并于75天内寄送到省级疾病预防控制中心后，由计划免疫部门的工作人员将个案表和随访表装订在一起，形成一份完整的调查表。详细说明略。