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1、 急性弛缓性麻痹病例个案调查表 表 号：卫统37表-1 制表机关：卫生部 备案机关：国家统计局 备案文号： 填报单位： 有效期至： 1. 编号 a. 病例编号 T1A□□□□□□□□□□□ b. 调查日期 年 月 日 T1B □□/□□/□□ c. 调查单位 1.县级 2. 地级 3. 省级 T1C □ d. 调查人
2、 2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期(公历) 年 月 日 T2D □□/□□/□□ e. 如无出生日期，年龄 岁 月 f. 居住状况 1.散住 2.集体(托、幼、学校) 3.流动人口4. 其他(请注明) 9.不详 T2H □ g. 病人详细地址
3、 h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别 1. 村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级 T2M □ l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日 T2O □□/□□/□□ 3
4、 临床症状和体征 麻痹出现前症状: a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3A □ b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D □ c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E □ d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F □ e. 3天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 □ f. 麻痹出现日期 年 月 日 T3R □□/□□/□□ 麻痹部位及程度: g. 左上肢: 1．不能
5、运动 2.轻微运动 3.能水平运动 4.能垂直运动 5.能抵抗外力运动 6.正常运动 9.不 详 T3G □ h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9 (与3g左上肢编码相同) T3H □ i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9 (与3g左上肢编码相同) T3I □ j. 右下肢 1.2.3.4.5.6.9 (与3g左上肢编码相同) T3J □ k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常 T3K □ l. 肢体感觉障碍 1.有 2. 无
6、 9. 不详 T3N2 □ m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N3 □ T3P □ o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N4 □ p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不能判断 T3Q □ q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S □ 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊） a. 就诊次数 1.
7、1次 2. 2次 3. 3次 4. >=3次 T4N1 □ b. 本次就诊日期 年 月 日 T4N2 □□/□□/□□ c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断 T4N3 □ d. 麻痹后第一次就诊 1). 就诊单位 1．村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4A1 □ 2). 就诊日期 年 月 日 T4A2 □□/□□/□□ 3). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4A3
8、□ 4). 是否报告 1. 是 2. 否 T4N4 □ e. 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况 1). 就诊日期 年 月 日 T4N5 □□/□□/□□ 2). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 T4N6 □ 3). 是否报告 1. 是 2. 否 T4N7 □ f. 如住院治疗 1). 医院类别 1．村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4E1 □ 2). 医院名称
9、 3). 病案编号 5. 初步调查结果 a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否 T5A □ 1). 如是: 1. 脊髓灰质炎 2. 格林巴利综合症 3．横贯性脊髓炎 4．创伤性神经炎 5．其他(请注明) 9．待查 T5B □ 2). 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走 3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病 5. 其他(请注明)
10、 T5C □ 6. 免疫史 a. 累计服脊髓灰质炎疫苗次数 次 （99. 不详） T7A □□ b. 服苗依据 1.接种卡 2.接种证 3.询问 T7N1 □ c. 最近一次服苗 1) 日期 年 月 日 T7N2 □□/□□/□□ 2) 服苗形式: 1.常规免疫 2.强化免疫 3.其他(请注明) 9.不详 T7N3 □ d. 未全程免疫主要原因 1.未接到通知 2.生病不能接种 3. 无接种人员 4. 家长拒绝 5
11、其他(请注明) 9.不详 T7I □ 7. 实验室资料 a. 第一份粪便标本: 1).采集日期 年 月 日 T9A1 □□/□□/□□ 2).采集人姓名 3).采集人单位 4).省级实验室收到 粪便日期 年 月 日 T9AN1 □□/□□/□□ A 5).标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9AN2 □ 6).标本状态 1. 好 2. 差
12、 T9AN3 □ 7).标本量 约 克， 99. 不详 T9AN4 □□ 8).是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 T9AN5 □ 9).标本接种日期 年 月 日 T9AN6 □□/□□/□□ 10).是否进行脊髓灰质炎病毒 分型 1. 是 2.否 T9AN7 □ 11).I 型病毒 1. 是 2. 否 T9A4 □ 12).II 型病毒 1. 是 2. 否 T9A5 □ 13).III 型病毒 1. 是 2. 否 T9A6 □ 14).
13、其它肠道病毒 1. 是 2. 否 T9A7 □ 15).检验结果报告日期 年 月 日 T9AN8 □□/□□/□□ 16).国家实验室收 到分离物日期 年 月 日 T9AN9 □□/□□/□□ 17).收到国家实验室 结果日期 年 月 日 T9AN10□□/□□/□□ b. 第二份粪便标本: 1).采集日期 年 月 日 T9B1 □□/□□/□□ 2).采集人姓名 3).采集人单位
14、 4).省级实验室收到 粪便日期 年 月 日 T9BN1 □□/□□/□□ 5).标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9BN2 □ 6).标本状态 1. 好 2. 差 T9BN3 □ 7).标本量 约 克，99. 不详 T9BN4 □ 8).是否进行病毒 分离 1. 是 2. 否 T9BN5 □ 9).标本接种日期 年 月 日 T9BN6 □□/□□/□□
15、 10).是否进行脊髓灰质炎 病毒分型 1. 是 2.否 T9BN7 □ 11).I 型病毒 1. 是 2. 否 T9B4 □ 12).II 型病毒 1. 是 2. 否 T9B5 □ 13).III 型病毒 1. 是 2. 否 T9B6 □ 14).其它肠道病毒 1. 是 2. 否 T9B7 □ 15).检验结果报告 日期 年 月 日 T9BN8 □□/□□/□□ 16).国家实验室收 到分离物日期 年 月 日
16、 T9BN9 □□/□□/□□ 17).收到国家实验 室结果日期 年 月 日 T9BN10□□/□□/□□ c. 国家实验室鉴定结果 1）. 毒株性质 I型脊髓灰质炎野病毒 １.是 2.否 T9CN1 □ II型脊髓灰质炎野病毒 １.是 2.否 T9CN2 □ III型脊髓灰质炎野病毒 １.是 2.否 T9CN3 □ I型脊髓灰质炎疫苗病毒 １.是 2.否 T9CN4 □ II型脊髓灰质炎疫苗病毒 １.是 2.否 T9CN5 □ III
17、型脊髓灰质炎疫苗病毒 １.是 2.否 T9CN6 □ 其它肠道病毒 １.是 2.否 T9CN7 □ 待定 １.是 2.否 T9CN8 □ 2). 国家级实验室 鉴定报告日期 年 月 日 T9CN9 □□/□□/□□ 8.最后诊断及分类 (省疾病控制中心填写) 1. 脊髓灰质炎确诊病例 2. 脊髓灰质炎排除病例 3. 脊髓灰质炎临床符合病例 4. 待定 T11A □ a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例， 依据: 1).无合格粪便标本或无标本 1. 是 2. 否
18、T11N1 □ 2).发病60天后无其他病因仍残留麻痹 T11B5 □ 1. 是 2. 否 3).病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 □ 4).病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 □ 5).省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 □ b.如为排除病例， 1)病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性 2.临床不怀疑为脊髓灰质炎(省级专家小组认定) T11D □ 2)临床分类
19、 1.格林-巴利综合症 2.横贯性脊髓炎 3.创伤性神经炎 4．其他(请注明) T11N4 □ c . 如为脊髓灰质炎确诊病例，依据: 1. 本土脊灰野病毒病例 2. 输入脊灰野病毒病例 3. 输入脊灰野病毒再传病例 4. 待定 T11N3 □ 省级疾病预防控制中心 收到本表的时间 年 月 日 T0 □□/□□/□□ 单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日 急性弛缓性
20、麻痹病例麻痹60天后随访调查表 表 号：卫统37表-2 制表机关：卫生部 备案机关：国家统计局 备案文号： 填报单位： 有效期至： 1. 编号 a. 病例编号 T1A□□□□□□□□□□□ 2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B □ c. 出生日期 年 月 日 T2D □□/□□/□□ d. 病人详细住址
21、 9. 麻痹60天后随访 a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否 T10A □ b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级 T10B □ c. 随访日期 年 月 日 T10C□□/□□/□□ d. 随访人姓名 e. 病例死亡 1. 是 2. 否 T10E □ f. 病例失访 1. 是 2. 否 T10N1 □ g. 是否残留麻痹， 1. 是 2. 否 T10G □ 麻痹部位: h. 左上肢: 1.
22、 不能运动 2. 轻微运动 3. 能水平运动 4. 能垂直运动 5. 能抵抗外力运动 6. 正常运动 T10G1 □ i. 右上肢 1.2.3.4.5.6 (与9h左上肢编码相同) T10G2 □ j. 左下肢 1.2.3.4.5.6 (与9h左上肢编码相同) T10G3 □ k. 右下肢 1.2.3.4.5.6 (与9h左上肢编码相同) T10G4 □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道 T10N2 □ 部位(请注明)：
23、 m. 如有大小便失禁，持 续时间 天 T10N3 □ n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10H □ o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10N4 □ P. 肌肉萎缩 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10N5 □ 部位（请注明） q. 深部腱反射异常 1.是 2.否 9. 不能判断 T10N6 □ 如果异常 跟腱
24、 膝 肱二头肌 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详 T10N7 □ T10N8 □ T10N9 □ r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3. 不需协助但跛行 4.未到行走年龄，不能判断 5.正常行走 9.不详 T10K □ s. 检查医师 1. 防疫站医师 2.儿科医师 3.神经科医师 4. 其他 (请注明) T10L □ T．随访表送达省疾病预防控制中心日期
25、年 月 日 T10M □ 单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日 《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》说明 一、 调查目的：收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。 二、 填报单位：省级疾病预防控制机构。 三、 报告日期：省级计划免疫监测机构将本调查表及其麻痹60天后随访调查表录入计算机，每月12-14日报中国疾病控制中心。 四、 填表说明： (一
26、)《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》 1．急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算机编码部分（右栏）组成。调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式，由调查人员填写。编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录资料完成。 2．个案表部分项目与“急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表”（简称随访表）中的内容相同，如“1.编号”、“2.基本情况”等均与个案表相同。 3．病例编号：共11位数，第1-6位为县级国标码（行政区划代码），7、8位表示AFP病例发病年份，9-11位为县级单位的病例顺序编号。将编码依次填写在相应栏内。所有国标编码应根据1999年发行的国标码手册填写。 4．详细说明略。 （二） 急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访表 随访表是个案表的一部分，是由个案表的“1、编号，2、基本情况”和本表的“9”两部分组成，即本表是个案表的第9部分。在完成病例调查后，填写个案表，随访表则保留在县级卫生防疫机构，在进行60天随访时填写本表，并于75天内寄送到省级疾病预防控制中心后，由计划免疫部门的工作人员将个案表和随访表装订在一起，形成一份完整的调查表。详细说明略。
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