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第二十五章 抗心绞痛药
心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足引起的急性、暂时性心肌缺血与缺氧的一种征侯群，表现为突发性心前区及胸骨后阵发性绞痛或闷痛，并向左上肢放射。
病因：冠心病（劳力型：稳定型、不稳定型）；冠状动脉痉挛（变异型）。
诱因：劳累、情绪激动等；或无
病生：心肌耗氧＞供氧；（正常时供耗平衡）
决定心肌耗氧因素：①心室壁张力 ②心率 ③心肌收缩力
临床耗氧换算 ＝ 收缩压×心率×左心室射血时间
抗心绞痛药物的作用环节：↑供氧或／和↓耗氧 （恢复供耗平衡）
有益心绞痛治疗的药物作用环节：抗冠状动脉粥样硬化、抗血栓形成、抗血小板聚集
一、硝酸酯类及亚硝酸酯类
硝酸甘油（glyceryl trinitrate）
【舒张血管作用】

图25-1 硝酸酯类与钙拮抗药扩张血管机制
MLC为肌球蛋白轻链（myosin light chain）；MLCK为肌球蛋白轻链激酶（myosin light chain kinase）；PDE为磷酸二酯酶（phosphodiesterase）；GC为鸟苷酸环化酶（Guanylyl cyclase）
机制：硝酸酯类进入血管平滑肌细胞或血管内皮细胞，
产生一氧化氮（NO），舒张血管。
【抗心绞痛机制】
1．降低心肌耗氧量——舒张容量血管、阻力血管
2．改善缺血区心肌供血
扩张冠脉、改善冠脉侧支循环，增加心内膜下层的血供
3．保护缺血的心肌细胞
作用缺陷：
反射性心率加快、心收缩力增加 → 增加心肌耗氧
心率加快 → 舒张期灌流时间缩短 → 减少心肌供氧
【用途】
1．抗心绞痛
治疗各型心绞痛（稳定型（首选）、不稳定型、变异型）
1）控制急性发作 舌下含化
2）发作频繁的重症 i.v.gtt.
3）预防发作 贴剂
预防：选用硝酸异山梨醇酯（isosorbide dinitrate）
口服（作用弱、慢、久）
2．抗心肌梗死
适用于急性心肌梗死早期
3．治疗心功能不全
【不良反应】
1．扩血管作用：
搏动性头痛
体位性低血压
血压下降 → 反射性心率加快、心肌收缩力加强
——对抗抗心绞痛作用
2．耐受性 具有可逆性
预防措施：开始用小剂量
间歇疗法
与其它抗心绞痛药交替使用
二、β受体阻断药
普萘洛尔（propranolol）
【抗心绞痛作用机制】
1．降低心肌耗氧
阻断心脏β1受体 → 减慢心率、减弱心肌收缩力
2．改善心肌代谢
抑制脂肪水解酶，减少耗氧
3．增加缺血区心肌供血
减慢心率 → 延长心舒张期 → 改善心肌供血、供氧
收缩非缺血区阻力血管
4．促进血红蛋白结合氧的分离
增加组织及心肌供氧

表25-1 硝酸酯类与β受体阻滞药合用治疗心绞痛的效应
作用
硝酸酯类
β受体阻滞药
硝酸酯类+β受体阻滞药
心率
↑（反射性）*
↓
↓
心肌收缩力
↑（反射性）*
↓
抑制或不变
射血时间
缩短
延长*
不变
舒张期灌流时间
缩短*
延长
延长
心室壁张力
↓
↑*
不变或降低
心脏容积
↓
↑*
不变或缩小
*：为治疗心绞痛的不利因素

【用途】
1．抗心绞痛
主要适用于稳定型、不稳定型
伴快速型心律失常、高血压更适宜
变异型不宜单用
2．抗心肌梗死
【不良反应】
1．普萘洛尔个体差异大
2．骤停反跳
三、钙通道阻滞药
硝苯地平（nifedipine）
维拉帕米（verapamil） 地尔硫（diltiazem）
【作用机制】
阻滞Ca2+通道，抑制Ca2+内流。
作用部位：心脏、血管、交感神经末梢；缺血心肌细胞
【抗心绞痛作用】
1．降低心肌耗氧量
抑制心脏，减慢心率、减弱心肌收缩力
舒张容量血管、阻力血管
抑制递质释放，拮抗交感活性
2．舒张冠状血管，增加冠脉血流量，改善缺血区供血、供氧
3．保护缺血心肌
【抗心绞痛用途】
硝苯地平：变异型 联用普萘洛尔
维拉帕米：变异型、稳定型
地尔硫：变异型、稳定型、不稳定型
硝酸甘油合用普萘洛尔抗心绞痛的优缺点

1．硝酸甘油、普萘洛尔单独使用均具有抗心绞痛作用
硝酸甘油
1）．降低心肌耗氧量——舒张容量血管、阻力血管
2）．改善缺血区心肌供血
扩张冠脉、改善冠脉侧支循环，增加心内膜下层的血供
3）．保护缺血心肌
普萘洛尔
1）．阻断心脏β1受体 → 减少心肌耗氧
2）．改善心肌代谢 → 减少耗氧，增加供氧
3）．增加缺血区心肌供血
2．两者联用可相互纠正抗心绞痛缺点
作用
硝酸酯类
β受体阻滞药
心率
↑（反射性）*
↓
心肌收缩力
↑（反射性）*
↓
射血时间
缩短
延长*
舒张期灌流时间
缩短＃
延长
心室壁张力
↓
↑*
心脏容积
↓
↑*
冠状动脉
扩张
收缩＃
治疗心绞痛的不利因素：*：耗氧增加；＃：供氧减少
3．由此可见，两者合用
优点：各自通过不同的作用途径发挥抗心绞痛作用，疗效协同，
且相互纠正缺陷，提高疗效。
缺点：普萘洛尔抑制心脏有降压作用，
硝酸甘油扩张外周血管有降压作用，
联用时两者协同降压，对心肌供血供氧不利。
解决途径：联用时应减少各自用药量。

图25-2 硝酸酯类（N）及β受体阻断药（B）对缺血心脏及外周循环的作用
注：↑=增加，↓=降低，→=不变，↓↑=不定

图25－3 硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图
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