1、妇产科完整病历姓名: 籍贯:福建省南安市性别:女 住址:福建省南安市成功街XX号年龄:44岁 入院日期:20071015婚姻:已婚 记录日期:20071016职业:干部 病史陈述者:患者本人民族:汉族 可靠程度:可靠主诉:月经期延长,经量增多3年余。现病史:患者平素月经规则,初潮16岁,5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等,色鲜红,无血块,无痛经,白带正常,无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多,第24天时经量明显增多,每天用卫生巾约10片,每天较前多用56片,伴有暗红色小凝血块。经期由45天延长至810天,月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增
2、多,每晚夜尿56次,无尿痛、排尿困难、腹痛,当时外院就诊,行B超检查,提示“冠心病40,直径约2cm大小“,随后定期复查,发现肌瘤逐渐增大,入院前3月再次B超检查,提示”冠心病40直径约4cm“,今为进一步治疗收入我科。起病以来,患者偶有月经期面色苍白,四肢乏力,无头晕、眼花、心悸、气促,无腰酸、下腹坠胀感,无鼻腔鼻窦癌1、畏寒,无服用激素类药物,精神、胃纳、睡眠可,大便正常,每天1次,小便色清,体重无明显下降。既往史:既往体健,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史,否认手术外伤史,否认输血史。系统回顾:呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气
3、喘,无手足多汗症3发作,无呼吸困难及胸痛史。 循环系统:无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史,无高血压史。 消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。泌尿生殖系:除现病史外,无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。 神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。精神状态:无幻觉
4、、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史:出生及生长在当地,无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业,现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。月经婚育史:16岁 5/27LMP:2007年10月5日,月经量中等,色鲜红,无痛经、无血块;平日白带量不多,无异味。22岁结婚,G4P1A3,1986年7月足月顺产一子,配偶体健,夫妻关系和睦,否认丈夫有性病史及冶游史。家族史:否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病、传染性疾病家族史。 体格检查体温:36.2, 脉搏:68次/分,呼吸:20次/分,血压:107/66mmHg,一般情况:发育正常,营养中等,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。 皮肤粘膜:全身皮
5、肤粘膜轻度苍白,无黄染,无出血点 皮肤 温度及湿度正常,弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。 头部 头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发浓黑,有光泽,分布均匀,无秃发。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜稍苍白,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两眼瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应好,辐辏反射存在。耳部:两耳廓正常无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。口腔:口唇无发绀及疱疹,无口角皲裂,牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄白,舌无震颤,伸舌居中,口腔粘膜无出
6、血及溃疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。颈部:两侧对称,颈软,无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈回流征阴性,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。胸部胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛,无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称,无红肿、压痛及肿块,乳头无分泌物。肺脏视诊:胸式呼吸,呼吸两侧对称,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。触诊:语音震颤两侧相等,无增强或减弱,无胸膜摩擦感,皮下埝发感。叩诊:双肺叩诊呈清音;肺下界两侧对称,在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间;呼吸移动度为4cm。听诊:双肺呼吸音清晰,语音传导双侧对称,无增强或减弱
7、,未闻及干、湿罗音,无摩擦音及埝发音。心脏视诊:心前区无局限隆起,心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处,搏动范围直径约1.5CM,无异常搏动点。触诊:心尖搏动位置、范围同上,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊:心脏相对浊音界无扩大,如下表右(cm)肋间左(cm)232.5537.59锁骨中线距离前正中线9cm。听诊:心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无额外心音,无心包摩擦音。周围血管:无奇脉,水冲脉,交替脉,脉搏短绌,无毛细血管搏动征,大血管枪击音。腹部视诊:腹壁平坦,对称,未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕。触诊:腹壁柔软,无肌紧张,全腹无压
8、痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。 胆囊未触及,Murphy征(),双肾均未触及,输尿管点无压痛。叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,4次/分。胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。生殖器:详见专科情况。肛门直肠:无脱肛及痔核。脊柱四肢:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系统:四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性
9、。妇科检查 :外阴:发育正常,已婚经产型,阴毛呈女型分布,两侧大小阴唇对称,尿道口正常,无红肿溢脓,前庭大腺不肿大。阴道:通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物,无异味,阴道后穹窿无饱胀。 宫颈:光滑、稍肥大、质中,无赘生物,无举痛。子宫:后位,增大如孕8周大,外形尚规则,质硬,无压痛,活动度好。附件:双侧未扪及异常。 实验室及器械检查20071015本院血常规:红细胞3.961012/L,血红蛋白65g/L,白细胞计数5.40109/L,中性粒细胞计数3.70109/L,血小板计数392109/L,20071016B超:子宫内多发实质性占位病变,子宫体积增大,回声不均匀,宫内可见多个大小不等
10、,最大约38.232.3mm的肿块图象,形状呈圆形,内部为低回声。病历摘要患者XXX,44岁,因“月经期延长,经量增多3年余。”于2007.10.15入院,患者于04.7起出现月经量增多,于第24天时经量明显增多,每天用卫生巾约10片,较前多用56片,伴有暗红色小凝血块,无痛经;经期延长至810天,月经周期无明显改变。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多。当时外院诊断冠心病40,直径约2cm大小,定期复查,发现肌瘤逐渐增大,为进一步治疗收入院。起病以来,患者一般情况尚好,精神胃纳睡眠可。患者平素月经规则,16岁 5/27LMP:200710.5,量中,色鲜红,无痛经、血块。G4P1A3.。86
11、年足月顺产1子。 查体:T:36.2,P:68次/分,R:20次/分,BP:107/66mmHg,发育正常,营养中等,神智清晰。全身皮肤粘膜轻度苍白,无黄染、出血点,浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,睑结膜稍苍白,双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝、脾未触及,肠鸣音正常。四肢无畸形,无杵状指。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:腹软,全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。妇科检查 :外阴发育正常,已婚经产型,阴道通畅,内见少许白色分泌物,无异味, 宫颈光滑、稍肥大、质中,无赘生物,无举痛。子
12、宫后位,增大如孕8周大,质硬,无压痛,活动度好。双附件区未扪及异常。辅助检查:20071015本院血常规:RBC3.961012/L,HB65g/L,WBC5.40109/L,NEUT3.70109/L. 20071016B超:子宫内多发实质性占位病变。 初步诊断:1. 多发性冠心病40 2. 慢性失血性(中度) 3慢性宫颈炎诊断依据:1、已婚已育中年妇女。2、出现月经周期缩短,月经量增多3年等月经改变史;出现尿频,便秘等压迫症状;贫血。3、体征 :子宫增大,如孕8周,质硬,无压痛。4、B超检查提示:子宫内多发实质性占位病变,子宫体积增大。 5、血常规示:血红蛋白降低(65g/L),白细胞、血
13、小板计数正常。鉴别诊断:1、子宫腺肌病及腺肌瘤支持点:出现周期缩短,月经量增多3月,子宫增大,如孕8周,质硬。不支持点:无继发性剧烈的渐进性痛经,B超检查未提示子宫腺肌病及腺肌瘤的可能结论:未能完全排除,可行盆部MR检查或术后病理学检查以进一步排除。2、卵巢肿瘤 支持点:中年妇女,出现尿频,便秘等直肠、膀胱压迫症状不支持点:检查双附件区未扪及异常,B超检查未提示卵巢病变。结论:可基本排除。3、子宫畸形支持点:查体子宫增大,孕8周大,质硬,无压痛,活动度好。不支持点:平素月经规则,近3年才出现月经改变,B超检查未提示子宫畸形结论:可基本排除。诊疗计划:1、注意监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。2、完善相关检查:血、尿、粪三项常规,凝血五项,STD四项,肝炎系列,急性阑尾炎2三对,胸片,心电图及肝、肾功能等术前准备及妇科肿瘤系列检查。3、纠正贫血,必要时输注浓缩红细胞。4、如无手术禁忌症,则择期手术,可行子宫切除术,术后组织送病理。5、注意术后护理。 记录者:签名