妇产科完整病例3.doc

妇产科完整病例3
妇产科完整病例
姓名： 民族：
性别： 籍贯：
年龄： 职业：
婚姻： 住址：
入院日期： 记录日期：
病史陈述者：患者本人 可靠程度：认为可靠
主诉　停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。　　
现病史　患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。疑诊为“妊高症”立即收入本科。自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。
　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。是否按期接种疫苗，供史不详。
　　系统回顾
　　五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
　　循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
　　消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
　　血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
　　神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
　　个人史　生于宁乡，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。
月经史 13岁4-5】28-30， 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经2008-7-12，预产期2009-4-19。 　
婚育史　30岁结婚，G1P0。丈夫30岁，体健。
　　家族史　父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
　　体格检查
　　一般情况　体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
　　皮肤：色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
　　淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。
　　头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
　　眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，
结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。
　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
　　鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
　　口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
　　颈部：对称，柔软，无结节　，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。
　　胸部：胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。
　　肺脏：视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。
　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
　　触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm） 肋间 左（cm）
2.0 Ⅱ 2.5
2.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.5 　　
听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。
　　腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
　　听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
　　外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
　　神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
　　产科情况
　　腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。
　　直肠指诊　宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。
　　骨盆外测量　髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。
　　检验及其他检查
　　2009-5-1本院血常规：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。
2009-5-1本院尿常规：蛋白++，糖，镜检无特殊。
　　病史摘要
　　患者女性，32岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。
初步诊断 ：1.宫内妊娠41+5周G1P0单活胎LOA待产
2.妊娠高血压综合征，重度
签名：