第三部分_妇产科表格病历.doc

第三部分

妇
产
科
表
格
病
历

首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院

产 科 入 院 记 录

姓名 入院日期 年 月 日 时 分 病案号
年龄： 孕次： 产次： 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日
产前检查：有□ 无□ 产前检查单位： 产前检查 次
主诉： 此次妊娠特殊情况：

既往生产史：流产（包括人流） 次 早产 次 足月产 次 末次生产(或流产) 年 月
以往产前、分娩或产后有无异常情况：新生儿情况：
既往史：（包括慢性病、药敏史及主要家族史）
一般检查：体温 ℃ 脉搏 次 /分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般情况： 好， 中， 差，
皮肤 淋巴腺
头： 眼： 耳： 鼻： 咽喉： 颈： 甲状腺
胸： 乳房： 乳头：凸、平、凹
心： 心率 次/分 心律 肺：
肝： 脾：
腱反射： 脊柱四肢： 水肿
产科检查：宫底高度 腹围 公分；羊水 宫缩：无 有 不规则
胎位 胎心 胎先露：乳 浅定 衔接；估计胎儿大小 克
已
未
阴道检查或肛门检查：外阴 阴道与穹窿
宫颈：软 硬 消失，开大 公分；胎膜：未破 已破
先露位置及方位：
骨盆测量：
其 他：

确定诊断： 初步诊断：

确诊日期 年 月 日
主治医师 医师
MR—201

首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
妊娠高血压综合症观察表

姓名 床号 G P 孕 周 度妊高症 病案号

日 期

血压
(mmHg)
最高值

最低值

常测值

尿蛋白（mg/dl）

尿蛋白（g/24h）

浮 肿

头 痛

头 晕

眼 花

视物模糊

抽 搐

心 率（次/分）

宫 高（cm）

腹 围（cm）

胎 动（次/分）

胎心监护（次/分）

阴道出血

呼 吸（次/分）

腱反射

24h尿量（ml）

体 重（kg）

眼 底

肝 功

肾 功

电解质

血小板

血流变

硫酸镁用量（mg）

镇静药
及用量

降压药
及用量

扩容药物
及用量

利尿药
及用量

其 它

记录日期

记录者

MR—202

首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
妊 娠 期 糖 尿 病 病 情 观 察 表

姓名 年 龄 床 号 病案号
诊断 G P 孕 W 位 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病
诊断GDM依据
糖筛结果 糖耐量结果

日

期
主 食
血 糖 轮 廓
尿 糖 及 酮 体
胰 岛 素
总

量
分

配
零

点
早餐前
早餐后
中餐前
中餐后
晚餐前
晚餐后

零 点
早餐前
早餐后
中餐前
中餐后
晚餐前
晚餐后

零点
早餐前
中餐前
晚餐前
睡

前
其

它
尿糖
酮体
尿糖
酮体
尿糖
酮体
尿糖
酮体
尿糖
酮体
尿糖
酮体
尿糖
酮体
短
中
短
中
短
中
短
中

身高 cm 孕期获重 HR 次/min 宫高 胎动 肝功 眼底
MR—203
体重 kg BP / mmHg R 次/min 腹围 胎心 肾功 记录者 记录日期 年 月 日 时
首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院

产 时 记 录 单（一）

姓 名 病案号
年 月 日 时 分
住院
日期：
年龄： 予产期 年 月 日
经产次数： 妊娠次数
产前检查有何异常：
血型： 肝功：
尿蛋白： 血色素：
骨盆测量： （米厘 ）
髂棘间径 骶耻外径
髂嵴间径 对角径
股骨粗隆间径 外口横径
耻骨弓
产前检查： 有： 无： 次数
院外检查： 有： 无： 地点
现有小孩人数：
既往妊娠历史：
住院原因

入 院 检 查 记 录
体 重
体温
脉搏
血 压

胎心
胎儿大小
（估计）
宫缩
胎位
子宫高
先露与骨
盆关系
肛查
宫颈情况
胎膜
检查者

克

其他情况
产 程 经 过 记 录
日 期
时 间
血压
mmHg
体温

脉搏

胎心
宫 缩
肛查
宫口
胎膜
先 露
附注或处理
检查者
阵缩
间歇
持续
棘
平线
方位

MR—204

首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院

产 程 经 过 记 录 (二)

姓名 （第 页） 病案号
日 期
时间
血 压

mmHg
体温

脉搏
胎 心

次/分
宫 缩
肛 门 检 查
附注—用药
检查者
强弱
间歇
持续
宫颈
宫口
胎膜
先 露
棘
平线
方位

MR—205
附注

产　程　进　展　图

姓名 床号 病案号
住院日期 年 月 日 时 分 记录者 记录日期
宫缩间歇（分兰色标记） 胎儿娩出（红色标记）　　　　　　胎心（红色标记）
-5

-4

-3

-2

-1

0

+1

+2

+3

+4

+5

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

1

MR－206
胎头下降（×兰色标记）
160

2

150
3

140
4

130
5

120
6

7

8

宫缩
60
持续 50
40
时间 30
<秒> 20
10

宫缩间歇（兰色一分）

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

宫缩间歇（分-------兰色标记） 胎儿娩出（⊕红色标记）　　　　　　　　　胎心（-------红色标记）

首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
胎头下降（×兰色标记）

首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
剖 宫 产 手 术 记 录
病案号
姓名
年龄
床号
手术间号
术前诊断
术后诊断
手术适应症
手术名称
手术医师 术者 一助 二助
麻醉方式 药量 麻醉者 刷手
手术时间 年 月 日 时 分 开始 时 分 完毕 共用 时 分
手 术 经 过
体位 切口 下腹正中纵 耻骨联合上横切口 厘米
原手术瘢痕 有 无 剔除 是 否
探查 子宫 下段形成 粘连情况
胎方位 先露高低： 高浮 浮 浅定 深定
切开方式 下段横切 其它
切开方法 撕开 撕+剪
羊水性状 清 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
娩出方式 手取 产钳 宫缩剂
胎儿体重 　kg 　 Apgar　评分 胎盘大小 　cm 脐带 cm
胎盘胎膜情况 完整 粘连
子宫收缩 佳 欠佳
子宫肌壁缝合 反折腹膜 连续 间断
双侧附件 绝育方式
术中特殊情况
麻醉效果 满意 不满意 其他
腹壁切口 连续皮内缝合 间断缝合 拆线 需 否
术中出血量 ml 输血量 ml
术中尿量 ml 术后血压 / mmHg
术中标本送病理 是 否 件数 件
MR—207
手术医师

首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院

病案号
病 室 床号
分 娩 记 录

姓 名
阵缩开始： 年 月 日 时 分
会阴切开
血性分秘： 年 月 日 时 分
种类 麻醉：
胎膜破裂： 年 月 日 时 分
适应症：

子宫口开全： 年 月 日 时 分

胎儿娩出： 年 月 日 时 分
逢合
自然 产式

手术

胎盘娩出： 年 月 日 时 分
手术适应症及经过，麻醉方式
自然 手术 机转

子宫底高度： 二程后 三程后

会阴： 破裂 度 阴道破裂：

宫颈： 外阴破裂：
特殊情况及处理
出血量： ml， 估计量： ml， 总量 ml

药剂：

麻醉：

产程： 一程 时 分 二程 时 分

三程 时 分 总程 时 分

婴儿 病案号

性别 活产 窒息 死胎 死产

脐带绕 周脐带处理法 眼处理

身长 cm 坐长 cm 体重 g

儿头变形： 产痛部位大小
总结：（诊断、合并症）
异常及并发症：

胎盘： 胎盘 □完全□不完全 胎膜 □完全□不完全

胎膜破裂部位

重量

大小
手术种类：
脐带长 cm附着

异常
产后应注意事项
羊水量：

产后一小时一般情况 p 次/min

血压 / mmHg 出入量 ml
接生者签名
记录者签名 年 月 日 时
年 月 日 时
MR—208

病案号
病 室 床 号
首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
产 后 记 录
姓 名

日期
产后第
几日
子宫底高度
厘米
自觉
症状
一般
状况
血压
mmHg
乳 腺
恶 露
会阴
小便
化验
卫生宣传指 导
附 注

签 名
量
涨度
乳头
色
量
味

注:

MR—209

首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
产 科 出 院 记 录

姓名 床号 病案号

入院日期 出院日期
预 产 期 分娩日期
年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：

入院后待产情况

临产异常情况

分娩情况：顺产、手术产： 麻醉
手术指征：
产式 会阴情况 切开 撕裂
其他异常情况

婴儿出生情况
婴儿出院情况
产后情况：
子宫复旧
会阴
乳房
其他

主要化验结果

手术：

出院医嘱：
产后随诊日期：
计划生育宣教：方法介绍
掌握程度
处方：

出院诊断：
1．
2．
3．

医师签名：
日期： 年 月 日 时
MR—210

首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
新生婴儿出生记录

母亲姓名： 年龄 母亲病案号
臀牵
臀助
中低
出生时间： 年 月 日 时 分， 分娩方式：自然，胎头吸引器， 产钳，剖宫，
性 别： 孕/产 妊娠周数： 滴眼药：0.25%氯霉素、利福平
初生时状况： 阿氏记录 1′ 5′ 10′
体格检查： 时间： 年 月 日 时
活产 死产（有胎心） 死胎 浸软儿
一般状况： 强、寻常、弱
窒息 分钟 呼吸：自动、人工
皮肤：
伤害：无，有 畸形：无，有
脱屑 痣 紫斑 破裂 淤血
复苏方法：
头部：
其他：
塑形：轻，重，无 颅骨重叠：大、小，无
体重及度量（第 天测量）
胎头 水/血 肿 无，大，小， 部位
体重 克 肩胛围 厘米
眼： 鼻：
立长 厘米 坐长 厘米
耳： 口腔：
头径：
心：
枕 颏 径
厘米
小 周 径
厘米
肺：
枕 额 径

前 囟 径

腹：
枕下前囟径

后 囟 径

肝： 脾：
双 顶 骨 径

脐带： 锁骨：

四肢： 肛门：

生殖器：

羊水情况

印象：
胎心情况

母亲并发症

签名：
新生儿异常情况
附注：

记录者签名：
记录者签名：

0
1
2
1′
5′
10′

备 注
皮肤颜色
全 身
青紫或苍白
肢端青紫
红润

呼吸
无
慢、不规则
好

心率
无
<100次/分
>100

肌能力
无
低
好

反射
无反应
有反应
反应好

阿氏记分共计：

MR—211

首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
新 生 儿 护 理 记 录 单

病案号　　　　　　　　　　

母亲姓名

婴儿性别

孕周

床号

出生时间： 年 月 日 时 分
分娩方式：自然、胎吸、产钳、剖宫、臀助、臀牵
日

期
时

间
心

率
呼

吸
体
温
℃
皮

测
喂 养
小

便
大

便

病情观察及护理
记录者
签 名
母
乳
混
合
人
工

mm
常规治疗：(1) 乙肝疫苗 即刻( ) (2) 卡介苗生后第1天( )
mm
(3) itk1 10mg qd×3( ) ( ) ( ) (4) 足跟血筛查生后72h( )
MR—212
第（　　　　）页

病案号　　　　　　　　　　

日

期
时

间
心

率
呼

吸
体
温
℃
皮

测
喂 养
小

便
大

便

病情观察及护理
签 名
母
乳
混
合
人
工

MR—212

首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
新 生 婴 儿 出 院 记 录
病案号

姓名 床号 日期 年 月 日
增减
一般情况：强 寻常 弱 体重 克 脐带：已脱 未脱 干 湿 生殖器：
乙肝疫苗：已种 未种 未种原因： 卡介苗：已种 未种 未种原因：
哺乳：母乳 人工 混合 大便：
总结：

建议： 出院诊断：

医师：

MR—131

死胎或生后死亡日期及原因：

医师：

注：以（一）代表阴性或正常。（+）代表阳性，但阳性者应详注
MR—213
以（∨）号划于字之正上方，表明检查结果。

体 温
体 重
首都医科大学附属
北 京 朝 阳 医 院
初 生 婴 儿 记 录

母 姓名

婴儿性别

床号

母 病案号

日 期

500克

400克

300克

200克

100克

出生重量

100克

200克

300克

400克
出生日数

体重 (克)

时 间
上午
下午
上午
下午
上午