耳鼻喉重点内容.doc

鼻出血病因及好发部位：局部原因是外伤（创伤、医源性损伤）、炎症（鼻腔鼻窦的非特异性炎症、鼻腔鼻窦的特异性感染）、鼻中隔疾病（偏曲、穿孔、溃疡）、肿瘤、其他鼻腔异物。鼻中隔前下部的易出血区。鼻窦恶性肿瘤的好发部位： 鼻咽癌好发部位：咽隐窝和鼻咽顶后壁处。喉腔的分区：喉腔分为声门上区即声带以上的部位，与室带、喉室，喉咽相通，有喉入口和喉前庭。声门区即两侧声带之间的区域，包括声带前后联合。声门下区即声带以下至环状软骨下缘的喉腔，下连气管。前界环甲间隙，后界环状软骨板。喉癌的好发部位：声门型居多，声带前、中1/3处。扁桃体大小分度：临床上把扁桃体肿大分为三度：I度：扁桃体肿大不超过咽腭弓；II度：超过咽腭弓；III度：肿大达咽后壁中线。名解窦口鼻道复合体：以中鼻甲为中心的邻近区域结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等，称之为。咽淋巴环：排列在呼吸道及消化道入口处较大的淋巴组织团块组成环状，分内外环。内环：咽部淋巴组织非常丰富，有些聚集成团块如扁桃体，有些淋巴滤泡散布在粘膜下，相互间有淋巴管相通，形成内环，包括腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡等。喉梗阻：是喉部或其邻近组织的病变，导致喉部通道尤其声门处阻塞，引起呼吸困难，若不迅速救治，可引起窒息死亡。其是由多种病因引起的急症。简答喉返神经：迷走神经在胸腔上部发出的分支，左侧绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉，向上行走于甲状腺深部的气管食管间沟内，在环甲关节后方入喉。支配除环甲肌外的喉内各肌运动，还可支配声门下区黏膜感觉。食管狭窄：第一狭窄食管入口，环咽肌收缩所致，为最狭窄处也是异物最容易卡顿处。自上切牙15cm，第二狭窄位于主动脉弓处，主动脉弓压迫食管所致，自上切牙25cm，第三狭窄是支气管处，左主支气管横跨食管前壁压迫所致，由于二三狭窄位置临近通常合称第二狭窄，第四狭窄为食管穿过膈肌处，自上切牙40cm。论述分泌性中耳炎：是由于咽鼓管开放受损，中耳相对形成负压，导致液体积聚造成听力下降为主要特征的疾病。它的发病原因有以下几种咽鼓管机械性和非机械性阻塞导致：其中腺样体肥大、慢性鼻窦炎、鼻咽癌、鼻中隔偏曲和小儿肌肉薄弱软骨弹性差导致的咽鼓管阻塞；2咽鼓管的清洁和防御功能障碍。致病菌和病毒感染导致咽鼓管表面活性物质减少，表面张力增加，管腔开发异常。与免疫有关的抗体介导的免疫复合物疾病。主要症状和临床表现为听力的下降，自听增强，可有变位性听力改善，小儿多因对呼唤声不理睬，看电视要调大音量，注意力不集中，学习成绩下降而被察觉或体检时发现。耳痛多为一过性急性者，慢性罕见。患者有耳闷耳内闭塞闷胀感，按住耳屏可减轻。还可出现间歇性耳鸣和打哈欠出现气过水声。治疗原则是清除中耳积液，控制炎症感染，改善中耳通气引流和病因治疗。大部分患者需观察等待行抗感染等保守治疗即可。保证鼻腔及咽鼓管通畅，如有咽鼓管阻塞可对其病因进行手术治疗，如腺样体切除，鼻中隔矫正等。促进纤毛运动及排泄功能，降低粘膜表面张力和开放压力。长期慢性患者和有相关高危因素的患儿需要进行鼓膜切开术等手术治疗防止病情恶化。预防可以加强身体锻炼，防止上呼吸道感染。进行卫生宣教提高对本病认知，尤其对孩童听力状态的察觉，必要时可进行筛检预防。耳科学：颞骨的分部：鳞部鼓部乳突部岩部（1前后下三面，2上前后三缘）茎突。耳廓：外耳道软骨部约占外侧的1/3，骨部约占内侧的2/3。两个狭窄为骨部和软骨部交界处骨部距离鼓膜约0.5cm处称外耳道狭。外耳道的皮肤较薄缺乏皮下组织，与软骨膜和骨膜紧密连接，不易移动，同时感觉神经末梢丰富，故外耳道皮肤肿胀时，疼痛较剧。中耳：鼓室（分外、内（鼓岬（后上方：前庭窗也称卵圆窗被镫骨底板封闭；后下方：蜗窗也称圆窗被圆窗膜又称第二鼓膜封闭）、前、后、上、下六壁）咽鼓管鼓窦乳突。鼓膜：外耳中耳间的半透明薄膜、活体呈灰色并有珍珠样光泽，椭圆形，垂直径9mm横径8mm厚0.1mm。鼓膜向前、外、下倾斜，锤骨前后壁以上三角区称松弛部，其他为紧张部。中央最凹处鼓膜脐，三角反光区称光椎。四个象限为前上、前下、后上、后下。咽鼓管：连接鼻咽部和鼓室的管道，长35-39mm，后外1/3为咽鼓管骨部，前内2/3为咽鼓管软骨部，两部交界最狭窄称咽鼓管峡。保持中耳内外的压力平衡引流分泌物阻声和消声防止逆行感染。内耳：骨迷路包括耳蜗前庭骨半规管；膜迷路是套在骨迷路内的膜性管和囊，管径小于骨迷路，分膜蜗管椭圆囊和球囊膜半规管。先天性耳畸形：先天性耳前瘘管（胚胎时期耳廓的第一、二鳃弓耳丘融合不良或第一鳃沟封闭不全，常显疾病）先天性外耳及中耳畸形（先天性耳廓畸形，第一二鳃弓发育异常；先天性外耳道狭窄及闭锁，第一鳃沟发育异常）先天性内耳畸形（大前庭水管综合征；先天性耳蜗畸形。听泡发育障碍）。耳外伤：外伤性鼓膜穿孔：处理治疗原则（清除外耳道异物，75乙醇消毒外耳道及耳廓，保持干燥，禁止游泳或任何水液体入耳，切勿用力擤鼻涕，禁用外耳道冲洗或滴药）。外耳疾病：耳廓化脓性软骨膜炎（初觉耳廓肿痛感及灼热感，继而红肿加重，范围增大，疼痛剧烈，烦躁不安，可累及整个耳廓除耳垂，治疗切开引流）中耳炎性疾病：大疱性鼓膜炎（常发生于病毒性上呼吸道感染的流行期，由病毒感染引起）；急性化脓性中耳炎（致病菌肺炎球菌，流感嗜血杆菌，临床表现耳痛、听力减退耳鸣、耳流脓、全身症状）；慢性化脓性中耳炎（致病菌金葡，病因：袋装内陷学说上皮移行学说）不伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎耳内流脓间歇或持续持续性，原发早期不流脓，穿孔堵塞为间歇性分泌物性质粘液脓性，带血丝有臭味脓性或粘液脓性，豆渣样，奇臭鼓膜及鼓室紧张部穿孔，鼓室内有肉芽和息肉松弛部穿孔或紧张部上缘边缘性穿孔，少数为大穿孔，鼓室内有灰白鳞片物质，可伴肉芽听力损失程度不一，传导性或混合性耳聋损失程度不一，传导性或混合性耳聋颞骨CT中耳软组织影也可表现正常骨质破坏，边缘锐利并发症不常用常有耳源性颅内外并发症：内（硬脑膜外脓肿；耳源性脑膜炎；耳源性脑脓肿；乙状窦血栓性静脉炎。）外（耳后鼓膜下脓肿；颈部贝佐尔德脓肿；迷路炎；耳源性周围性面瘫。）眩晕：梅尼埃病（临床表现发作性眩晕波动性渐进性听力下降伴患侧耳鸣及耳胀满感，鉴别良性阵发性位置性眩晕（唯一的不会有听力障碍的）。耳聋：传导性病因（外耳：外耳道耵聍栓塞，异物，狭窄；中耳：鼓膜充血增厚，鼓室积液，听骨链畸形内耳）感音神经性聋（感音性聋：梅尼埃病、遗传性聋、噪声性聋，纯音听阈无气骨导差；声反射阈和纯音气导听阈差值60db。蜗后聋：听神经瘤、先天性胆脂瘤、梅毒）鼻科学：鼻分为外鼻、鼻腔、鼻窦三部分。鼻腔又分鼻前庭，固有鼻腔、鼻腔粘膜和血管。固有鼻腔：前界为鼻阈后界为后鼻孔，有内外顶底四壁。外侧壁由上颌骨、泪骨、鼻甲骨、筛骨、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。鼻窦：前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口位于（中鼻道半月裂孔处；中鼻道；中鼻道筛漏斗处）；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口位于上鼻道，后者窦口位于上鼻道后上方的蝶筛隐窝。上颌窦是最大的，形如横置的椎体，基底即鼻腔外侧壁，椎顶朝向颧突。分5壁（前、后外、内侧、上、底）。鼻外伤：鼻骨骨折处理原则是矫正鼻部畸形和恢复鼻腔通气功能。鼻窦骨折临床表现是额窦局部症状包括鼻出血、额部肿胀和凹陷、眶上缘后移、眼球下移等和脑部症状。鼻额筛框复合体骨折常合并鼻额管骨折、泪器损伤、视力障碍。后壁骨折常伴有脑膜撕裂，引起脑脊液鼻漏，颅内出血，严重继发颅内感染。急性鼻炎：临床表现1初期1-3日，鼻内干燥、燥热感、痒感、打喷嚏；2急性期4-7日，鼻塞、水样鼻涕、嗅觉减退、闭塞性鼻音继发感染变为黏性脓性；3恢复期7-10日，上述症状减轻消失。并发症：急性鼻窦炎、急性中耳炎、急性咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎、鼻前庭炎。慢性鼻炎：主要有两种病理分型1慢性单纯性鼻炎2慢性肥厚性鼻炎，治疗原则是去除病因，恢复鼻腔通气功能，减少和清除鼻腔分泌物。变应性鼻炎：发病机制是黏膜的I型变态反应其过程分为致敏和激发（早发相，晚发相）两个阶段，临床表现鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕、鼻塞为主要症状。急性鼻窦炎：临床表现1全身症状，发热、食欲不佳、便秘、嗜睡等；2局部症状，鼻塞、流涕（黏性或脓性）、嗅觉障碍（减退或缺失）、局部疼痛和头疼、咽喉部症状（咽痒咳嗽）、耳部症状（耳鸣眩晕）。慢性鼻窦炎：临床表现流脓涕（黄绿色）、鼻塞、头疼（可有可无）、嗅觉障碍、视功能障碍（框内并发症）、咽部症状、全身症状。鼻腔恶性肿瘤：初期表现为一侧鼻塞、鼻出血等症状，随瘤体增大症状进行性加重，堵塞嗅区可出现嗅觉减退或丧失，破坏骨壁出现鼻、面部麻木感和胀满感，甚至顽固性头痛。咽科学咽的分部：从上至下为鼻咽、口咽、喉咽。鼻咽又称上咽部，为软腭游离缘水平面以上部分的咽部上至颅底；口咽部为软腭游离缘平面至会厌上缘部分，又称中咽部；会厌软骨上缘以下至环状软骨下缘平面之间的部位称为喉咽部，又称下咽。咽扁桃体：鼻咽部顶后壁移行处的黏膜下有一淋巴组织团块，又称腺样体，表面不平，有脊和沟，呈橘瓣状，胚胎4个月左右开始发生。腭扁桃体：俗称扁桃体，位于咽部两侧舌腭弓与咽腭弓间的扁桃体窝中，为一卵圆形淋巴组织，左右各一，是咽部最大的淋巴组织，内有许多淋巴滤泡和结缔组织网构成，结缔组织呈小梁状伸入扁桃体内，小梁间有大量的淋巴滤泡。咽峡：由腭垂、腭帆游离缘、两侧的腭舌弓及舌根共同围成的狭窄处称咽峡，为口腔通咽的孔口，也是口腔和咽的分界处。咽的生理：呼吸吞咽言语防御保护调节中耳气压扁桃体的免疫功能。急性咽炎：病因柯萨奇病毒感染溶血性链球菌感染，A乙急性脓毒性咽炎其他如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。慢性咽炎：病因急性咽炎反复发作上呼吸道慢性炎症刺激长期接触有害物质；贫血、消化不良、下呼吸道慢性炎症、肝肾疾病、心血管疾病、内分泌功能紊乱、维生素缺乏。急性扁桃体炎：主要致病菌乙型溶血性链球菌，非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌流感杆菌及腺病毒。机体因环境因素刺激抵抗力下降，细菌侵入扁桃体。飞沫直接接触传播。急性腺样体炎：症状畏寒、发热、体温39以上、全身不适、头痛、鼻塞。检查充血肿胀。腺样体肥大：临床表现腺样体面容：长期张口呼吸和鼻塞，可引起面骨发育障碍，如上颌骨变长、硬腭高拱、上切牙突出、牙列不齐、下颌下垂、上唇上翘，加上精神萎靡，面部表情愚钝，即。分泌性中耳炎、传导性耳聋、耳鸣鼻炎、鼻窦炎、鼻塞、流涕。咽间隙脓肿的特点：咽后间隙：急性期：起病急，畏寒，发热、拒食、烦躁不安，常有不同程度呼吸困难；慢性：起病缓，伴有结核病，病程长、无咽痛，随着脓肿增大而阻塞咽喉。咽旁间隙：咽痛及颈侧剧烈疼痛，吞咽、张口、头部活动疼痛加剧，还可出现牙关紧闭、张口困难以及全身症状。喉科学：喉软骨：甲状软骨（最大，成年男性特征，V形凹陷切迹）、环状软骨（唯一完整的环形软骨，圆形）、会厌软骨（构成会厌，肿胀发生呼吸困难，吞咽时盖住防止食物进入喉腔）、杓状软骨（三棱锥形，有声带突和肌突），小角软骨，楔状软骨，麦粒软骨。环甲关节：甲状软骨下角关节头与环状软骨弓板相接处的关节面构成，外表由环甲韧带连接。松弛和紧张声带，使双侧声带紧张度一致。甲状舌骨膜：甲状软骨上缘和舌骨下缘之间的弹性纤维韧带组织，中间和两侧部分增厚。喉上神经内支与喉上动静脉从它两侧穿过进入喉内。声带：白色，张开时出现一等腰三角形的间隙称声门裂。喉上神经：是迷走神经发出的分支，内支为支配声门上区粘膜的感觉，外支为支配环甲肌的运动。喉的生理功能：呼吸、发声、保护下呼吸道，屏气功能。喉外伤：闭合临床表现（喉部疼痛触痛，声音嘶哑失声，咳嗽咯血，呼吸困难，休克），处理原则（无呼吸困难抗感染镇痛激素药物观察治疗，有骨折需复位，严重行气切术）；开放临床表现（出血，皮下气肿，呼吸吞咽困难，声嘶，休克），处理原则（止血抗休克解除呼吸困难，手术清创缝合修复）急性会厌炎：临床表现（畏寒发热，精神萎靡，全身乏力，喉部疼痛，吞咽呼吸困难），治疗原则（控制感染足量青霉素类抗生素，应用甲泼尼龙等激素治疗，抢救措施气切术，切开排脓）喉运动神经性疾病：临床表现（喉返神经麻痹双侧不完全性可表现呼吸困难无明显声嘶，双侧完全性麻痹声音嘶哑说话费力无呼吸困难有喘鸣音，喉上神经麻痹声音粗而若不能发高声声时缩短，混合型喉麻痹声嘶明显）喉癌：临床表现（声门上型会厌室带喉室等，声门型声带前、中1/3居多，声门下型声带以下环状软骨下缘以上，声门旁型原发喉室跨越两个解剖区域侵犯声门旁间隙），治疗原则（手术、放疗、化疗、生物治疗）喉梗阻：临床表现（吸气性呼吸困难，吸气性喉喘鸣，吸气性软组织塌陷，声嘶，发绀），分度（一度安静时无活动时轻度呼吸困难，二度安静时有轻度活动时加重但不影响睡眠进食，三度吸气性呼吸困难明显喘鸣较响有缺氧症状，四度呼吸极度面色苍白发绀心衰昏迷大小便失禁等），治疗原则（明确呼吸困难分度，尽快解除呼吸困难，根据病因，采用药物或手术治疗，根据患者年龄对缺氧耐受程度综合考虑）。气管、食管应用解剖：气管（长10-12cm，气管隆嵴是左右主支气管分界，2-4气管环前面，甲状腺峡部跨越气切的标志，支气管分主支气管、肺叶支气管、肺段支气管、细支气管、终末期支气管、呼吸性细支气管）；食管（新生儿8-10，成男21-30，成女20-27）。气管、支气管的生理：气管（呼吸、清洁、免疫、防御性咳嗽反射和屏气反射）；食管（通过自身蠕动传输食物，食管胃括约肌阻止食物反流，分泌功能起润滑保护作用无吸收功能，排泄引流管）。气管、支气管异物：临床表现（异物进入期剧烈咳嗽憋气窒息伴烦躁发绀，安静期无症状或仅有轻微咳嗽喘鸣，刺激炎症期咳嗽痰多，并发症期肺不张肺气肿肺炎心衰），治疗（支气管镜检及异物取出术，开胸异物取出，药物治疗）。食管异物：临床表现（吞咽困难疼痛呼吸困难），并发症（食管穿孔及炎症，纵隔气肿及炎症，大血管破溃，气管食管瘘），治疗（食管镜检查及异物取出术，对并发症处理，补液抗生素等一般治疗）。