异甘草酸镁对乙型肝炎肝硬化合并腹水患者水钠潴留及相关安全性的影响.pdf

异甘草酸镁对乙型肝炎肝硬化合并腹水患者水钠潴留及相关安全性的影响皇甫竞坤闫杰赵红张婷程澄王京京范颖王艳斌范小玲谢雯临床论著【摘要】目的分析异甘草酸镁治疗乙型肝炎肝硬化合并腹水患者，是否会加重水钠潴留，探讨异甘草酸镁用于失代偿期肝硬化患者的安全性。方法回顾性收集2 0 0 8 年9 月至2 0 1 2 年1 2 月于首都医科大学附属北京地坛医院住院治疗的乙型肝炎肝硬化首次出现腹水的患者，根据是否应用异甘草酸镁分为治疗组(3 4 例)和对照组(3 2 例)，治疗组为应用异甘草酸镁联合其他保肝药物(主要为谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等确认无水钠潴留副作用的药物)；对照组为未应用异甘草酸镁，其他保肝药物基本一致。比较两组之间在腹水消退时间、人血白蛋白用量、利尿剂用量及相关安全性指标方面有无差异。结果住院1 周时治疗组中有5 5 9 的患者腹水消失，对照组中3 7 5 的患者腹水消失，两组之间无统计学差异(P=0 1 3 5)；出院时治疗组中9 7 1 的患者腹水消失，对照组中9 3 8 的患者腹水消失，两组之间无统计学差异(P=0 5 1 9)；治疗组的住院天数中位数为1 4d，对照组为1 4 5d，两组之间无统计学差异(P=O 4 9)；此外两组在人血白蛋白用量、利尿剂用量及电解质肾功能变化等方面亦无统计学差异。结论异甘草酸镁在失代偿期肝硬化合并有腹水患者的应用是安全的，不会增加水钠潴留发生的概率。【关键词】肝炎，乙型；肝硬化；异甘草酸镁；腹水；水钠潴留E f f e c to fm a g n e s i u mi s o g l y c y r r h i z i n a t eO nw a t e r-s o d i u mr e t e n t i o no fh e p a t i t i sBd r r h o s i s-r e h t e da 翻洳H U A N G F U J i n g-k u n，Y A NJ i e，Z H A O 胁n g，Z H A N GI X n g，C H E N GC h e n g，W A N G 且增和l g，F A N，W&N Gy 口n b i n，F A NX i a o l i n g，X I EW e n R e s e a r c hc e n t e rf o rH e p a t o l o g y，B e i j i n gD i t a nH o s p i t a l，c a p i taM e d i c a lU n i v e r s i t y，眈彬n g1 0 0 0 1 5，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：X I EW e n，E m a i l：x i e w e n 6 2 1 8 1 6 3 c o r n【A b s t r a c t】O b j e c t i v eT oa n a l y s i st h ei m p a c to nw a t e r s o d i u mr e t e n t i o no fm a g n e s i u mi s o g l y e y r r h i z i n a t et r e a t m e n to fp a t i e n t so fh e p a t i t i sBc i r r h o s i s r e l a t e da s c i t e s，i n v e s t i g a t et h es a f eo ft h et r e a t m e n to nh e p a t i t i sBc i r r h o s i s r e l a t e da s e i t e s M e t h o d sS i x t y-s i xp a t i e n t sw i t hl i v e rc i r r h o s i sa s c i t e so fh e p a t i t i sBe n r o l l e df r o mS e p2 0 0 8t oD e e 2 0 1 2 w e r es t u d i e dr e t r o s p e c t i v e l y，a s s i g n e d t oe x p e r i m e n t a l(w i t h m a g n e s i u m i s o g l y c y r r h i z i n a t e)g r o u p(n=3 4)a n dc o n t r o l(w i t h o u tm a g n e s i u mi s o g l y e y r r h i z i n a t e)g r o u p(n=3 2)C o m p a r e dt h ea v e r a g ed a y so fa s e i t e sd i s a p p e a r a n c e，t h ed o s a g eo fa l b u m i n(A L B)，t h ed o s a g eo fd i u r e t i ca n dr e l e v a n c es a f e t y R e s u l t s5 5 9 p a t i e n t sw e r eo b t a i n e da s e i t e sd i s a p p e a r a n c ei ne x p e r i m e n t a lg r o u pi nt h ef i r s tw e e k a n d3 7 5 p a t i e n t si nc o n t r o lg r o u p(P=0 1 3 5)，t h em e d i a nd a y so fh o s p i t a l i z a t i o nw e r e1 4d a y si ne x p e r i m e n t a lg r o u p，1 4 5d a y si nc o n t r o lg r o u p(P=0 4 9)，i na d d i t i o nt h e r ew e r en os i g n i f i c i a n ts t a t i s t i c a ld i f f e r e n c eb e t w e e nt w og r o u p si n t h ed o s a g eo fa l b u m i n(A L B)，t h ed o s a g eo fd i u r e t i ca n dr e l e v a n c es a f e t yo fe l e c t r o l y t ea n dr e n a lf u n c t i o n C o n d n s i o nM a g n e s i u mi s o g l y c y r r h i z i n a t ei ss a f e t yi nl i v e rc i r r h o s i sa s c i t e so fh e p a t i t i sB，i tw o n ti n c r e a s et h ep r o b a b i l i t yo fw a t e r-s o d i u mr e t e n t i o n【K e yw o r d s】H e p a t i t i sB；L i v e rc i r r h o s i s；M a g n e s i u mi s o g l y c y r r h i z i n a t e；A s c i t e s；W a t e r s o d i u mr e t e n t i o n基础研究表明，异甘草酸镁具有很强的抗炎、抗氧化、抗肝纤维化、调节免疫、解毒和稳定细胞膜等多重D O I：1 0 3 8 7 7 c m a j i s s n 1 6 7 4-0 7 8 5 2 0 1 3 1 0 0 1 3基金项目：国家科技重大专项“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”(2 0 1 2 Z X l 0 0 0 4 9 0 4)作者单位：1 0 0 0 1 5 首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心通讯作者：谢雯，E m a i l：x i e w e n 6 2 1 8 1 6 3 C 0 1药理作用，肝脏是异甘草酸镁的特异性靶器官。临床上，异甘草酸镁能使转氨酶快速下降，迅速改善肝功能异常。且异甘草酸镁作为第四代甘草酸制剂，其有效成分是单一1 8 一仅异构体甘草酸，其中d 体甘草酸含量在9 9 9 以上H】。但作为甘草酸制剂，其水钠潴留的副作用，一直是临床医师所关注的问题，对于在失代偿期乙型肝炎肝硬化患者合并腹水的治疗过程中，异甘万方数据草酸镁对于水钠潴留的影响还需进一步的临床疗效进行评估。本研究选取我院2 0 0 8 年9 月以来住院的乙型肝炎肝硬化失代偿期腹水的患者，对其相关临床指标及治疗效果等进行回顾性研究，以了解异甘草酸镁治疗对肝硬化失代偿期患者水钠潴留的影响。资料与方法一、病例选择病例来源于2 0 0 8 年9 月至2 0 1 2 年1 2 月首都医科大学附属北京地坛医院乙型肝炎肝硬化失代偿期住院患者。所有病例均符合2 0 0 0 年中华医学会(西安)会议修订的病毒性肝炎防治方案标准口，并符合下列入组及排除标准：人组标准：(1)确诊乙型肝炎肝硬化失代偿，合并有中等量腹水；(2)第一次出现腹水，且为单纯中度腹水(根据2 0 1 0E A S L 腹水指南定义为无感染、无肝肾综合征，患者有中度腹胀和对称性腹部隆起)；(3)有肝功能不全。排除标准：(1)有以下明确自发性腹膜炎表现之一：发热、腹部压痛或反跳痛、腹水中性粒细胞计数 1 0 0 m m 3、外周血中性粒细胞计数升高；(2)有其他肝硬化并发症之一：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征；(3)有其他可导致腹水的基础疾病之一：心功能不全、肾脏疾患、其他病因的门脉高压(如布加综合征)；(4)有肝细胞癌或肝功能衰竭可能的患者；(5)血T B i l 8 0 斗m o l L；(6)P T 明显延长，有严重的出血倾向；(7)有应用除异甘草酸镁外其余可能影响水钠潴留的保肝药物；(8)合并使用抗高血压药及激素类药物患者。二、分组情况根据是否应用异甘草酸镁分为二组：治疗组为应用异甘草酸镁(天晴甘美，江苏正大天晴药业股份有限公司)+其他保肝药物：主要为谷胱甘肽(阿拓莫兰，重庆药友制药有限责任公司)、多烯磷脂酰胆碱 易善复，赛诺菲安万特(北京)制药有限公司；对照组为未应用异甘草酸镁及其他甘草酸苷制剂，其他保肝药物基本同治疗组。三、疗效判断1 主要指标：根据患者住院当天、住院1 周和出院时的腹水超声，评价治疗组和对照组腹水消退的情况。2 次要指标：对两组患者住院期间人血白蛋白总用量、利尿剂总用量进行比较。3 其他相关指标及安全性评价：对两组患者入出院时的血A L T、A S T、血白蛋白、P I 进行比较，对两组患者人出院时的血钾、血钠、血肌酐等指标进行比较。四、统计学分析采用S P S S1 1 0 软件进行数据的统计学分析，计数资料以例数或百分率描述，用卡方检验进行组间比较；计量资料中正态资料以均数标准差(元s)表示，组间比较用t 检验；偏态资料以中位数表示，数据采用轶和检验。P 0 0 5 为差异有统计学意义。结果1 人口学及基线情况：异甘草酸镁组3 4 例，其中男2 5 例，女9 例，平均年龄(5 1 1 8 1 0 2 1)岁；对照组3 2 例，其中男2 3 例，女9 例，平均年龄(5 4 4 7 1 1 6 8)岁，两组之间在性别(P=0 8 8 0)、年龄(P=0 2 2 7)、舒张压(P=0 9 6 8)、身高(P=0 0 8 3 3)、体重(P=0 9 5 3)方面无差异，除收缩压(P=0 0 0 4)、A L T(P=0 0 2 4)以外的其他基线指标肝肾功能A s T(P=0 0 6 4)、T B i l(P=0 2 8 7)、白蛋白(P=0 5 0 3)、B U N(P=0 2 5 9)、血肌酐(P=0 4 7 3)、电解质血钠(P=0 2 6 1)、血钾(P=0 4 9 9)、凝血P T(P=o 2 4 4)方面均无差异(表1)。2 用药情况：两组之间利尿剂的使用情况：治疗组表1 入组患者的人口学及基线情况治归蛆3 46 7 6 5(1 9 5 0，2 8 5 5 0)3 2 5(1 3 0，2 3 2 0)3 1 8 6 5 7 91 3 7 7 1 6 7 83 7 3+0 4 24 9 3 1 7 36 2 0 4 1 3 1 21 5 6 8 2 0 l对照组3 25 6 2 5(2 1 9 0，3 3 2 6 0)2 8 9(1 1 0，2 8 5 0)3 2 7 5 士4 8 11 3 9 2 4 3 6 53 8 0 o 加5 9 9 4 s r 76 5 2 6 2 1 7 51 4 9 8 2 注：性别为卡方检验；“：为中位数(最小值，最大值)，采用M a n n w h i t n e yU 检验，其他为t 检验万方数据表2 异甘草酸镁以外的药物使用情况 例，()中有3 2 例(9 4 1)应用呋塞米，对照组中有3 0 例(9 3 8)应用呋塞米，两组之间无显著性差异(P=0 9 5 0)；治疗组中有3 1 例(9 1 2)应用螺内酯，对照组中有3 1 例(9 6 9)应用螺内酯，两组之间无显著性差异(P=0 6 5 0)；治疗组中有4 例(1 1 8)应用托拉塞米，对照组中有3 例(9 4)应用托拉塞米，两组之间无显著性差异(P=0 7 5 3)；除异甘草酸镁外的其他保肝药的应用情况：两组患者均应用了还原型谷胱甘肽；治疗组中有2 l 例(6 1 8)应用了多烯磷脂酰胆碱，对照组中1 9 例(5 9 4)应用了多烯磷脂酰胆碱，无统计学差异(P=0 8 4 3)；治疗组中1 2 例(3 5 3)应用了胸腺喷丁，对照组中1 8 例(5 6 3)应用了胸腺喷丁，两组之间无统计学差异(P=0 0 8 7)(表2)。3 异甘草酸镁对腹水治疗的影响：住院1 周时治疗组中有1 9 例(5 5 9)患者腹水消失，对照组中1 2例(3 7 5)腹水消失，无统计学差异(P=0 1 3 5)；出院时治疗组中3 3 例(9 7 1)患者腹水消失，对照组中3 0 例(9 3 8)患者腹水消失，无统计学差异(P=0 5 1 9)(表3)。表3 住院1 周及出院时的腹水消退情况 例，()治疗组的住院天数中位数为1 4d，对照组为1 4 5d，两组之间无统计学差异(P=0 4 9)。治疗组住院1 周体重下降值的中位数为1k g，对照组也为1k g，两组之间也无差异。出院时治疗组体重下降中位数为lk g，而对照组为2 2 5k g，无统计学差异(P=0 1 2 1)(表4)。两组患者的利尿剂(呋塞米、螺内酯、托拉赛米)及白蛋白人院1 周的用量及住院期间的应用总量均无统计学差异(表5，6)。4 抗炎保肝疗效：异甘草酸镁组在人院时2 5 例患者存在A L T 异常，对照组有1 6 例存在异常，治疗组明表4 入组患者的住院天数及住院期间的体重变化情况 中位数(最小值，最大值)显高于对照组(P=0 0 4 9)。但治疗后1 周及出院时，A L T 异常在两组之间无显著性差异(P=0 4 1 8，P=0 5 7 8)(表7)。5 药物安全性评价：两组患者中均未见高钾、高钠血症的情况出现，肌酐、尿素氮水平无异常。人院时异甘草酸镁组及对照组均有两例患者存在低钾血症，出院时均恢复正常；两组在基线、1 周及出院时均有患者存在低钠血症表现，但均无统计学差异。凝血功能方面，治疗组患者基线时较差，在出院时得到明显改善(表8)。讨论甘草酸(g l y c y r r h i z i c)是甘草根的水提取物，甘草酸在体内可转化为甘草次酸(g l y c y r r h e t i ca c i d)，比甘草酸具有更强的保肝作用。甘草酸由一分子甘草苦质酸和二分子葡萄糖醛酸组成，以1 8 e t 和l S g 两种立体异构体的形式存在，通过作用于激素受体，影响离子通道(抑制钙离子内流)，激活或抑制酶的活性，调节胆碱能神经的兴奋性，具有肾上腺素皮质激素样作用，呈现明显的抗炎、免疫调节效应【3 圳。甘草酸制剂最初应用的是甘草混合提取物，第一代甘草酸制剂甘草甜素片，第二代以1 3 体甘草酸单铵盐为主要成分的复方甘草酸制剂，一直到第三代甘草酸制剂甘草酸二铵呤1，已广泛用于各型肝炎的治疗。随着对甘草酸研究的不断深入，发现甘草酸中含量较少的仅体甘草酸具有亲脂性好、抗炎活性强、肝脏靶向性高、不良反应少等优点o，第四代制剂异甘草酸镁为单一的1 8-仅异构体甘草酸，是甘草酸的单一反式旋光异构体，为甘草酸的优势构型，具有更强的抗炎和改善肝脏功能的特性。万方数据主堡!照鏖匡哑盘查(鱼壬题)垫!生!旦筮!鲞箜!Q 翅鱼堕!些垡亟!婪(里娅!墅堕鲤)：丛翌!：垫!，!堕：!z 塑!：!Q表5 入组患者入院l 周时利尿剂及白蛋白使用情况 中位数(最小值，最大值)组别例数A L T 异常A S T 异常入院时住院1 周时出院时入院时住院1 周时出院时甘草酸从结构上属于三帖皂苷，其立体构型和皮质醇相似，因此可以与皮质醇竞争结合1 1 羟基类固醇脱氢酶(1 1B O H S D：)，由于B 甘草酸能够抑制肾脏1 1 1 3-O H S D：，从而阻止皮质醇转化为可的松，使长期使用B 甘草酸的患者引起伪醛固酮症(p s e u d o a l d o s t e r o n-i s m，P A)，出现高血压、低血钾及水、钠潴留等症状 剖。而进一步的构象分析显示，B 甘草酸的D E 环为顺式构型，是抑制肾1 1 B-O H S D：所必需的；而甘草酸的D E 环为反式构型，和泼尼松龙相似，是抗炎所必需的，它对1 1 1 3 一O H S D：的作用很弱【9J。因此推论异甘草酸镁钠水潴留的副作用较其他甘草酸制剂明显减弱，但缺乏相关临床研究数据论证，为此我们对异甘草酸镁治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者合并腹水的疗效进行研究，对其水钠潴留的影响进行评估。我们的研究结果显示：异甘草酸镁治疗组及对照组之间在基线性别、年龄、舒张压、身高、体重方面无差异，除收缩压、A L T 以外的其他基线指标肝功能、肾功能、电解质、凝血方面均无差异。收缩压虽存在差异但两组患者均在正常范围内。A L T 差别提示，应用异甘草酸镁组患者的A L T 高于未使用异甘草酸镁的对照组，可能与临床医师为显著降低A L T，而选用该药有关。我们的研究从以下三方面对水钠潴留的影响进行了评估：(1)腹水改善情况：治疗组和对照组在治疗1周时和出院时腹水消退的比例无统计学差异，体重下降中位数也无差异；提示两组之间的腹水消退情况一致；(2)住院时间：治疗组的住院时间中位数为1 4d，而对照组为1 4 5d，两组之间无统计学差异，说明异甘草酸镁的应用并不会延长疗程；(3)住院期间利尿剂、白蛋白使用情况：治疗组和对照组在住院1 周内和整个住院期间时利尿剂(呋塞米、螺内酯、托拉塞米)的使用情况及白蛋白应用方面无明显差异。说明异甘草酸镁并不会影响治疗腹水的方案。因此我们的研究提示异甘草酸镁组与未用异甘草酸镁组相比对水钠潴留无影响。当然，本研究为回顾性病例对照研究，依照循证医万方数据主堡监压医!巫苤查(鱼王题)垫!生i 旦箜2 鲞筮!Q 翅垦堕!垦堕查亟!坚(量!鲎堕叵!曼堂鲤)：丛盟!i：垫!，!丛：!：塑!：!Q学原则，其证据级别不及随机对照研究；因此，该结论尚需进一步工作证实。其次研究结果还显示两组之间A L T 异常的人数有明显差异，异甘草酸镁组高于治疗组。但治疗后1 周，两组存在A L T 异常的人数无明显差异，出院时两组也无差异，与既往的研究相一致，证实了甘草酸制剂具有良好的抗炎保肝作用。两组患者中安全性评价方面均未见高钾、高钠血症的情况出现，肌酐、尿素氮水平无异常。入院时异甘草酸镁组及对照组均有两例患者存在低钾血症，出院时均恢复正常。提示两组之间的安全性一致。综上所述失代偿期肝硬化患者静脉应用异甘草酸镁组与未用异甘草酸镁组相比对水钠潴留无影响，两组白蛋白总量、利尿剂总量无差异；异甘草酸镁组血A L T 下降明显，进一步证实异甘草酸镁具有较强的降酶功能，这也与既往的一系列相关研究结果一致。两组血钠、血钾、不良反应均无差异。所以异甘草酸镁在失代偿期肝硬化合并有腹水患者的应用是安全的，不会增加水钠潴留的发生概率。(本文参考文献见光盘)(收稿F I 期：2 0 1 3 4)4-2 8)(本文编辑：马超)皇甫竞坤，闫杰，赵红，等异甘草酸镁对乙型肝炎肝硬化合并腹水患者水钠潴留及相关安全性的影 J C D 中华临床医师杂志：电子版，2 0 1 3，7(1 0)：4 2 0 0-4 2 0 4 鼻腔神经鞘膜瘤一例何双珠庞宇峰龚静蓉患者女，4 1 岁，因“鼻塞1 年，加重半年”于2 0 1 2 年5 月1 8日收治人院。查体：一般情况良好，外鼻无畸形，无触痛，双侧鼻前庭无异常，双侧鼻腔欠通畅，鼻黏膜充血，双侧下鼻甲肥大，左侧中鼻道未见明显脓涕及新生物，右侧总鼻道内见息肉样新生物堵塞鼻腔(图1)，鼻中隔无明显偏曲，各鼻旁窦区无压痛。入院诊断“右侧鼻息肉”，完善各项术前相关检查，无明显手术禁忌，于2 0 1 2 年5 月2 1 日行右侧鼻内窥镜手术。术中见右侧总鼻道有一圆形带蒂淡红色新生物，大小约2 5c m 2 5c m，表面有少许血丝，质地韧，探查其根蒂，来源于鼻中隔中后段。予鼻黏膜钳夹持其根蒂将其咬断取出，鼻中隔创面少许出血，双极电凝局部烧灼止血。病理：(右鼻)神经鞘膜瘤(图2)，酶标：V i m(+)、C K(一)、C D 3 4(一)、S-1 0 0(+)、N S E(十)、S M A(一)、K i 6 7 指数0 4。分别于术后2 周、2 个月随访，患者恢复良好，鼻腔通气好转，无鼻出血症状，双侧鼻黏膜充血，双下鼻甲肥大，右侧鼻中隔黏膜光滑，未见新生物。讨论神经鞘瘤(n e u r i l e m o m a)又称施万细胞瘤(s c h w a n n o m a)或神经鞘细胞瘤，起源于胚胎期神经嵴来源的神经膜细胞瘤或施万细胞的良性肿瘤。神经鞘瘤多为良性单发，1 0 4 5 发生于头颈部，位体表者，亦可见于四肢神经干的分布部位。此外，神经鞘瘤是椎管内最常见肿瘤，其发生率约占椎管内肿瘤2 5 3 0【2J，发生于鼻腔内神经鞘瘤较为罕见。D O I：1 0 3 8 7 7 c m a j i s s n 1 6 7 4-0 7 8 5 2 0 1 3 1 0 0 1 4作者单位：2 0 0 2 4 0 复旦大学附属上海市第五人民医院耳鼻咽喉一头颈外科。通讯作者：何双珠，E m a i l：h e s h u a n g z h u 乒l a i l e o m病例报告神经鞘瘤肉眼观呈圆形或分叶状，界限清楚，包膜完整，表面光滑，硬度不一，切面灰白色或灰黄色，可见旋涡状结构，有时可见出血、囊性变。显微镜下可见两种组织结构：A n t o n iA 型，束状型，细胞呈梭形，细胞间界限不清，核呈梭形或卵圆形，相互紧密平行排列呈栅栏状或不完全的漩涡状，称V e r o c a y 小体；A n o t o n iB 型，网状型，细胞稀少，排列呈稀疏的网状结构，细胞间有较多的液体，常有小囊腔形成嵋-。鼻塞、鼻出血、局部疼痛为鼻腔神经鞘瘤的主要症状。查体多可见色灰白、界清、硬度不一、较为光滑新生物，需同鼻息肉、鼻腔内翻型乳头状瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤等相鉴别。影像学C T和M R I 检查无显著特异性征象，也有学者认为肿瘤出现囊变是神经鞘膜瘤的特征性征象。影像学检查最主要的作用在于能较精确地对肿瘤进行定位并明确肿瘤的侵犯范围，这对制订治疗方案和手术疗效的观察有重要意义”引。鼻腔神经鞘瘤在诊断及鉴别诊断上较为困难，明确诊断必须依靠病理活检。本病绝大多数呈良性经过，极少数可发生恶变或原发恶性。一般认为，肿块直径超过5c m，瘤体为实性，术后多次复发见肿块进行性增大者则恶变概率增大M J。神经鞘瘤对放、化疗不敏感，手术切除术是惟一治疗方法，效果良好，少有复发。术后复发者，可再次手术切除，如已发生恶变，术后可采用放化疗等综合措施，并须长期随访。(本文图片及参考文献见光盘)(收稿日期：2 0 1 2 1 0-2 9)(本文编辑：梁雷)何双珠。庞宇峰，龚静蓉鼻腔神经鞘膜瘤一例 J C D 中华临床医师杂志：电子版，2 0 1 3，7(1 0)：4 6 0 8万方数据异甘草酸镁对乙型肝炎肝硬化合并腹水患者水钠潴留及相关安全性的异甘草酸镁对乙型肝炎肝硬化合并腹水患者水钠潴留及相关安全性的影响影响作者：皇甫竞坤，闫杰，赵红，张婷，程澄，王京京，范颖，王艳斌，范小玲作者单位：100015,首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心刊名：中华临床医师杂志（电子版）英文刊名：Chinese Journal of Clinicians(Electronic Edition)年，卷(期)：2013,7(10)本文链接：http:/