皮肤,淋巴结.docx

皮 肤
检查的意义 皮肤或其他系统疾病均可伴有全身或局部皮肤的病变和反应。
检查方法 视诊为主，需要时配合触诊。
颜色
影响因素    皮肤颜色与种族和遗传有关，并可因色素量、毛细血管分布、血液充盈度及皮下脂肪的厚薄而不同。
异常    
1.苍白  可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起，见于寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。以观察甲床、掌纹、结膜、口腔粘膜及舌质颜色为宜。  
2.发红 因毛细血管扩张充血、血流加速以及红细胞量增多所致，见于发热性疾病或阿托品、一氧化碳中毒等。     
3.发绀 由单位容积血液中脱氧血红蛋白量增高引起，以唇、舌、耳垂、面颊及肢端明显，见于心、肺疾病，亚硝酸盐中毒等。
 4. 黄染  
（1）黄疸：胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病致血清胆红素浓度增高可引起皮肤、黏膜和巩膜黄染，其中以巩膜黄染出现较早且明显，其特点为黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻，远角巩膜缘处黄染重。
 （2）高胡萝卜素血症所致黄染：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子等可使皮肤黄染，其部位多在手掌、足底、前额及鼻部皮肤，一般不出现巩膜和粘膜黄染。
（3）药物性黄染：长期服用阿的平、呋喃类药物也可致皮肤、巩膜黄染，以角巩膜缘处最明显
5.色素沉着 因表皮基底层的黑色素增多，使部分或全身皮肤色泽加深，称色素沉着。
  （1）妊娠妇女面部、额部可有色素沉着，称妊娠斑。
  （2）老年人面部出现的散在色素沉着，称老年斑。
  （3） 肾上腺皮质功能减退症、肝硬化，以及使用砷剂、马利兰等药物可致全身皮肤色素加深，口腔粘膜出现色素沉着。
6. 色素脱失
（1）白癜 多形性、大小不等的色素脱失斑片，多位于身体外露部位，无自觉症状和生理功能改变，见于白癜风。
（2）白斑 圆形或椭圆形的色素脱失斑片，常发生于口腔粘膜和女性外阴部，可能为癌前期病变。
（3）白化症 全身皮肤和毛发色素脱失，头发可呈浅黄色或金黄色，为遗传性疾病。
湿度
影响因素
    皮肤湿度与汗腺分泌功能、气温及湿度变化有关。
生理性：气温高、湿度大的环境下，出汗增多
病理性：
出汗增多——风湿病、甲亢、布氏杆菌病
睡眠中出汗（盗汗）——结核病
手脚皮肤发凉而大汗淋漓（冷汗）——休克、虚脱
皮肤干燥无汗——维生素A缺乏、甲状腺功能减退、尿毒症、脱水、硬皮病等
异常
 1.多汗 见于风湿病、结核病、甲亢、佝偻病等。
2.冷汗 手脚皮肤发凉而大汗淋漓，见于休克、虚脱
 3. 盗汗 夜间睡后出汗，多见于结核病。
 4. 无汗 皮肤干燥无汗见于维生素A缺乏、硬皮病、粘液性水肿、尿毒症、脱水等。
温度
触诊方法
     检查者以指背触摸受检者皮肤评估皮肤温度。
异常
    1.全身皮肤发热：见于发热、甲状腺功能亢进。
    2.局部皮肤发热：见于疖、痈等炎症。
    3.全身皮肤发冷：见于休克、甲状腺功能减退等。
    4.肢端发冷：见于雷诺病。
全身皮肤发热——高热、甲亢
全身皮肤发凉冷——休克、甲状腺功能减退
局部皮肤发热——疖肿、丹毒等
肢端发冷——雷诺病
弹性
影响因素
     皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液量有关。儿童与青年皮肤弹性好；老年人皮肤弹性差。
检查方法
正常 正常人松手后皮肤皱褶迅速平复。
异常 弹性减弱 见于长期消耗性疾病或严重脱水者
四、皮疹
皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应。检查时应注意皮疹出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形状及大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒和脱屑等。
1．斑疹 见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。
2．玫瑰疹 对伤寒或副伤寒具有诊断意义。
3．丘疹 药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。
4．斑丘疹 风疹、猩红热、湿疹及药物疹等。
5．荨麻疹又称风团块，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏。
五、皮下出血
皮肤或粘膜下出血，出血面的直径小于2mm者，称为瘀点。小的出血点容易和小红色皮疹或小红痣相混淆，但皮疹压之褪色，出血点压之不褪色，小红痣加压虽不褪色，但触诊时可稍高出平面，并且表面发亮。皮下出血直径在2~5mm者，称为紫癜；皮下出血直径＞5mm者，称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起者，称为血肿。
意义：皮肤粘膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病，以及某些毒物或药物中毒等。
六、蜘蛛痣、肝掌
蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。蜘蛛痣出现部位多在上腔静脉分布区。一般认为与雌激素增多有关。肝功能障碍使体内雌激素灭活能力减退，常见于慢性肝炎、肝硬化时。
健康妇女在妊娠期间、月经前或月经期偶尔也可出现蜘蛛痣。
慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（liver palms）。肝掌的发生机制与蜘蛛痣相同。
七、皮下结节
注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。位于关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结，无压痛，多为风湿小结。位于皮下肌肉表层的豆状硬韧小结，可推动，无压痛，多为猪带绦虫囊蚴结节。如沿末梢动脉分布，可为结节多动脉炎。在指尖、足趾、大小鱼际肌处出现的豌豆大小的红色或紫色的痛性结节，称为Osler小结，常见于亚急性感染性心内膜炎。反复出现的游走性皮下结节，边界不清而水肿明显伴痒感，见于并殖吸虫（肺吸虫）病。无明显局部症状而生长迅速的皮下结节，见于肿瘤所致的皮下转移。
八、水肿
手指按压后凹陷不能很快恢复者，称为凹陷性水肿。粘液性水肿及象皮肿（丝虫病所致）指压后无组织凹陷，称非凹陷性水肿。
全身性水肿常见于肾炎和肾病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代偿期肝硬变和营养不良等；局限性水肿可见于局部炎症、外伤、过敏、血栓形成所致的毛细血管通透性增加、静脉或淋巴回流受阻。
水肿的程度：轻、中、重度。
检查方法    轻度水肿视诊不易发现，需与触诊结合。
异常     1. 凹陷性水肿    
2. 非凹陷性水肿     
（1）粘液性水肿     颜面、胫骨前内侧及手足背皮肤水肿，伴皮肤苍白、干燥、粗糙，但指压后无组织凹陷，为粘液性水肿，见于甲状腺功能减退症。   
（2）象皮肿 下肢不对称性皮肤增厚、粗糙、 毛孔增大，皮肤褶折，指压无凹陷，见于丝虫病。
水肿程度    
1.轻度：仅见于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。 
2.中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。    
3.重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸、腹腔积液，外阴部也可有明显水肿。
九、皮下气肿
气体进入皮下组织，称为皮下气肿。皮下气肿时，外观肿胀如同水肿，指压可凹陷，但去掉压力后则迅速恢复原形。按压时引起气体在皮下组织内移动，有一种柔软带弹性的振动感，称为捻发感或握雪感。用听诊器体件按压皮下气肿部位时，可听到多个微小的“喳喳”样声音，类似用手指搓捻头发的声音，称为皮下气肿捻发音。临床见于肺部外伤或肢体有产气杆菌感染等。
十、毛发
与性别、年龄、家族遗传、营养状况和精神状态等有关。
病理性毛发稀少：①头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎。②神经营养障碍：如斑秃，与精神因素有关，可以再生。③某些发热性疾病后：如伤寒。④某些内分泌疾患：如甲减、垂体前叶功能减退等。⑤理化因素性脱发：如过量的放射线影响；某些抗癌药物（如环磷酰胺等）的使用。
某些疾病也可使毛发增多，如库欣综合征或长期使用肾上腺皮质激素者，女性患者除一般体毛增多外，还可呈男性体毛分布，生长胡须。
浅表淋巴结检查
检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。
触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢。其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。

检查顺序: 耳前→耳后乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝→腋窝→滑车→腹股沟→腘窝

检查内容（记录内容）及方法 （录像）
(1)部位 (2)大小 (3)数目 (4)硬度 (5)压痛 (6)活动度 (7)红肿 (8)瘘管 (9)疤痕

检查结果
v 正常 浅表淋巴结较小，直径多在0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，不易被触及。
v 异常
1.局部淋巴结肿大
(1)感染性淋巴结肿大
        1)非特异性淋巴结炎
Ø 颈淋巴结肿大见于扁桃体炎、牙龈炎。 
Ø 腋窝淋巴结肿大见于胸壁、乳腺炎症。
Ø 腹股沟淋巴结肿大见于会阴部、臀部、小腿炎症。
2)淋巴结结核常发生于颈部，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连。  
 (2)恶性肿瘤淋巴结转移 转移淋巴结质地坚硬，表面光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。
   - 肺癌可向右侧锁骨上或腋窝淋巴结群转移。
   - 胃癌、食管癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，称Virchow淋巴结。
 2.全身性淋巴结肿大
      -见于淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等。
面部淋巴引流手法
1、将食指、中指和无名指贴在耳朵前面。
2、双手的食指、中指、无名指一起用力，边用力边缓慢向下移动，从耳前到颈部，再到锁骨。
3、将双手的食指、中指、无名指放在额头中央。
4、用手指的第一关节和第二关节施加压力，并朝着两侧太阳穴的方向轻轻推动。将2~4重复三次。
胸部淋巴排毒引流
1、洗澡后，滴两滴精油在热水中，以热毛巾敷面及前胸。 双手抱肩至头部后颈处，揉按风池穴。
2、双手拇指、食指轻拉锁骨向外，重复三次。
3、双手掌在锁骨横位放平，一手退一手进，推滑至左边腋下，交替推抹数秒双手重叠提拉数秒，甩手，重复三次。右边同上。
4、双手掌在左边颈部交替推滑数次，一手托住下巴，一手顺颈侧推至腋下，提拉数秒，甩手，重复三遍。 右边颈部同上。
5、双手在整个颈部，由上而下交替推滑数次，推至胸锁乳突肌停留数秒，再分别向两边推至腋下。
腿部淋巴排毒引流
1、按摩前热身：双手在腹股沟淋巴结也就是小肚子附近，以画圆圈的方式揉捏按摩2分钟。
2、大腿前、外侧淋巴引流：双手分别放在大腿前、外侧靠近膝盖处，从下往上按摩，将水肿引流到腹股沟淋巴结，并重复1的动作揉捏按摩。
3、膝后窝淋巴结：平躺抬一条腿屈膝，双手在膝后窝淋巴结给予揉捏按摩。另外一条腿方法相同。
4、小腿肚引流：双手放在脚跟处，从下往上按摩，将水肿引到膝后窝淋巴结，并重复3的动作，持续给予膝后窝淋巴结绕圆圈式的揉捏按摩。