肺源性心脏病的中医药治疗现状.pdf

http:/-1-肺源性心脏病的中医药治疗现状肺源性心脏病的中医药治疗现状 王加志，卢芳，崔立然，刘树民 黑龙江中医药大学中医药研究院，哈尔滨（150040）E-mail： 摘摘 要：要：本文从病机、中医药治疗（主要是急性发作期的治疗）等方面对近十几年来中医药治疗肺源性心脏病的研究进行了综述。治疗研究部分针对痰饮、血瘀、实热等实证的不同病理变化进行了阐述，对临床治疗本病具有指导价值。关键词：关键词：肺心病，中医药，临床治疗，综述 1.引言引言 慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥大，甚或右心衰竭的心脏病。本病患病年龄多在40岁以上，男女均可患病，并随年龄增长而患病率增高，吸烟者或生活在烟尘污染地区则发病率更高。急性发作以冬、春季多见。急性呼吸道感染常诱发肺、心功能衰竭及多种并发症，死亡率较高。经国内近十余年的深人研究，尤其是中西医结合治疗的研究，使肺心病住院病死率有了明显下降。但是随着抗生素的滥用，耐药性等问题日益凸现出来。中医药治疗或中西医结合治疗本病有西医不可替代的非常显著的优势，本文就近十年来中医药治疗本病的研究予以述评。肺心病主要表现为“咳、痰、喘、悸、肿”，根据肺心病的临床表现属于中医学“喘证”、“肺胀”、“心悸”、“水肿”等证范畴。临床以胸部膨满、胀闷如塞、喘咳上气、痰多、烦躁、心慌为特征，其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗、唇甲青紫、脘腹胀闷、肢体浮肿、甚或喘脱等危重证候1。2.病机的认识病机的认识 肺心病属本虚标实之症。病程长，病情复杂，病机可概括为肺气虚寒、痰瘀内盛、阳虚水泛。急性发作期为痰热壅肺、阳虚水泛。本虚可分为气虚、阳虚，日久可见阴虚；可有肺气虚证、脾气虚证、肾气虚证、心气虚证、脾阳虚证、肾阳虚证、心阳虚证、肺阴虚证、肾阴虚证。标实为：感受外邪、痰壅、饮停水聚、血淤、气滞、腑实、实热。病位在肺、心、脾、肾；不同的人及疾病的不同阶段可有不同的临床表现。从临床表现及病机来分析，纯虚证或纯实证的情况少见，往往是虚实夹杂，每个病人至少有一种实象一种虚象，只是轻重的不同。3.治疗研究治疗研究 3.1 急性发作期的证治急性发作期的证治 3.1.1 急性发作期的分型急性发作期的分型 肺心病平素以咳、痰、喘等症状为主，若因呼吸道感染而造成急性发作可引起严重的临床见症：喘急似脱、心悸胸闷、水肿，甚至危及生命。所以肺心病急性期的治疗就显得非常重要。临床研究人员以各自的医疗实践对本病的急性发作期进行了分型研究，黄承才等2以传统辨证分类将该病分为3型：(1)痰热阻肺型，(2)寒痰伤肺型，(3)阳虚水泛型，此种分型方法简捷明了，易于掌握，但过于笼统，难以针对肺心病急性期复杂多变的证候特点。陈可冀等报导黑龙江中医学院3将急性发作期分为9型。(1)风寒客肺型(普通感冒后继发)。(2)热http:/-2-痰犯肺型(呼吸道继发感染)。(3)肺肾虚喘型(合并心衰)。(4)阳虚水泛型(合并心衰)。(5)痰迷心窍型(合并肺性脑病)。(6)瘀血阻络型(合并上消经道出血或DIC)。(7)阳气欲脱型(合并休克)。(8)肾阳衰惫型(合并肾功能衰竭)。(9)胸阳不振(合并冠心病)。此种分型方法能准确反映疾病不同发展阶段的本质特征，又便于与西医诊断互参。但亦存在不足的问题：在西医分期的基础上辨证，用中医名称套西医病名，在指导临床用药时易造成混乱。3.2 急性发作期的治疗急性发作期的治疗 3.2.1 肺心病痰瘀证的治疗肺心病痰瘀证的治疗 3.2.1.1 肺心病痰证治疗肺心病痰证治疗 肺心病病人急性发作证型虽然很多，但痰瘀之标贯穿于其病机变化过程中，或独立为患，或结合而致病。因些，在治疗上，要始终注意这一病机变化规律。肺心病急性发作可常由起居不慎感受外邪而引发，外邪以寒邪为多见，寒与痰同为阴邪，可结合为患，常出现外寒里饮证(类似伤寒论小青龙汤证)，所以多数医家常用小青龙汤治疗，取得较好的效果。若外感寒邪，内有痰热者常用小青龙汤加石膏治疗。若外感寒邪兼阳虚者，常用麻黄附子细辛汤治疗。有表热证者，多用银翘散加减治疗。黄文曼等4报道表邪入里化热者用千金苇茎汤加减治疗效果较好，李世杰5则认为也可用双黄连、清开灵等注深射液治疗。3.2.1.2 肺心病血瘀证的治疗肺心病血瘀证的治疗 众多的临床及实验研究已针对肺心病血瘀证展开研究，肺心病由于长期慢性缺氧，导致肺动脉高压，同时促进肾小球旁器释放促红细胞生成素增加，红细胞继发增多，血液粘滞性增高。因严重感染。缺氧加重，同时存在中毒及免疫复合物沉积，从而激活凝血反应链，纤维蛋白及免疫球蛋白也应激增高，致血液粘滞性及凝固性增加，而处于高凝状态，并可出现肺小动脉和毛细血管内弥散小血栓形成6。因此，可以说血淤贯穿肺心病的全过程。从近几年的报道可以看出中医药治疗血淤状态有独特的疗效7-15：(1)发现了一批有降低肺动脉高压的有效单味药，如川芎、当归、赤芍、丹参、莱菔子、前胡、黄芪及中药提取物如汉防己甲素、粉防己甲素、青心酮、知母宁等，以及一批中药有效复方，如参麦注射液、三子养亲汤、清宁口服液、肺心灵、肺压宁等。(2)有些中药对肺循环有选择性(如川芎嗪、当归、清宁口服液、黄芪、青心酮等)；有的对心脏有正性肌力作用(如青心酮、黄芪、川芎嗪、清宁口服液)。(3)中药前胡、黄芪有效成分对肺腺泡内血管构形的改变可对肺动脉高压病理进程有阻抑或逆转作用。(4)阐明了一些中药降低肺动脉高压的机理，如当归可能通过兴奋一受体而发挥对低氧性肺动脉高压的作用；丹参能抑制缺氧肺动脉内皮细胞分泌内皮素(ET一1)促进NO的合成释放，从而减轻缺氧性肺血管收缩；知母宁对Et-l受体和PAF受体有阻抑作用从而降低了肺动脉压；川芎嗪具有Ca2+拮抗样作用等16-20。(5)中药对血液流变有较好的调节作用，如血栓心脉宁胶囊(主要成分：川芎、丹参、毛冬青、麝香、蟾酥、人参茎叶皂苷等)治疗肺心病引起的血液流变学及主要病理改变均有明显针对性的治疗效果。3.2.2 肺心病热毒及腑实证的治疗肺心病热毒及腑实证的治疗 痰瘀化热，或感受六淫之邪，邪从热化，此时痰瘀热相兼为患，致使肺气更加抑遏，气道阻塞更为严重，肺主治节和肃降功能进一步受损。呼吸功能由代偿发展成失代偿，出现缺氧或二氧化碳潴留，易导致呼吸衰竭。肺气壅塞是其发病关键，热壅、痰阻、瘀滞为其重要病理基础。呼吸衰竭实际上是因肺实不通，而致气道阻塞，通气严重受阻，肺气失于肃降，http:/-3-是产生呼吸衰竭的重要原因。肺气以通降为顺，肺气失于通降，治节乏力，势必影响助心行血，加重心脉瘀滞，进而引发心力衰竭，主要为右心衰竭。痰、瘀壅塞气机，血脉瘀滞，脑络失宣，易引发肺性脑病。另一方面，热入营血，血热搏结，或气壅痰凝，或气虚血滞，均可形成血瘀，瘀血随经上攻于肺，可进一步加重呼吸困难和紫绀。肺与大肠相表里，肺气壅塞可致腑气不通，腑热熏蒸于肺，又可转化成腑结肺痹。此时如治疗得当，正能胜邪，可截断病势发展。热为阳邪，最易耗气伤阴，轻则气阴两伤，重则气阴两竭，甚至因邪盛正衰，而成内闭外脱之危候。急则治其标，宜清热解毒，活血化瘀：邓乐巧等21在西医治疗基础上应用清热解毒、活血化瘀药物治疗痰热瘀毒兼气阴两虚型肺心病急性发作期呼吸衰竭32例，与单纯西药治疗作对照，结果总有效率为88.1，对照组69.2，两组差异显著。如果患者出现里实热，以腹胀便结，气粗口臭，甚则神昏，可以通里攻下，活血化瘀为治则：根据“肺与大肠相表里”的理论，浙江省中医院22应用通里攻下、活血化瘀(大黄、枳壳、厚朴、莪术、桔梗、浙贝)随证加减治疗300例，有效率为86.2，周其林23采用通里攻下、活血化瘀对15例急性发作时辨证为肺脾肾气虚和肺脾肾气阴两虚，而又腹胀、便秘的病菌进行治疗，服用后便通胀减，相应膈运动幅度增大，肺泡通气量和高碳酸血症及低氧血症得到改善，炎症明显吸收。肺心病急性发作时，往往以肺肾气虚外感寒热而成痰热型为主，由此引起的变证也最多。朱光宗24应用清热利肺化痰逐瘀颗粒(鱼腥草、黄芩、银花、连翘、天竺黄、桑白皮、地骨皮、全瓜蒌、丹参、竹沥膏、桃仁、冬瓜仁、地龙)治疗患者101例，总有效率为85.4，段利民25认为痰与热是肺心病急性发作的主要原因，痰瘀互结是肺心病的主要病机，应用此法是肺心病急性发作期的主要治疗措施。3.2.3 治疗肺心病的单味药研究治疗肺心病的单味药研究 黄芪：王灿芝26采用黄芪注射液结合常规方法，治疗肺心病急性发作期35例，并与常规治疗的25例进行对照观察，结果治疗组总有效率为94，优于对照组72。王东红27在常规治疗基础上加用黄芪注射液治疗慢性肺心病心衰，与未用黄芪注射液的对照组相比，治疗组(913)优于对照组(68.9)，且P001。黄建平28对黄芪注射液治疗肺心病合并心衰患者4O例进行临床疗效观察，治疗组显效22例，有效l5例，无效3例，总有效率92.5；对照组显效l0例，有效l7例，无效9例。总有效率75。经统计学分析，两组显效率和总有效率比较均有显著性差异。P005)；Fg、ATIII、PAIl与治疗前相比及与时照组治疗后比较差异有显著性(P005)结论证明水蛭注射液可以改善肺源性心脏病血液高凝状态。4.结论结论 慢性肺源性心脏病简称“肺心病”。是中老年的多发病、常见病，是临床常见的内科危重急症。本病大多数是从慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及其他慢性胸疾病或肺血管引起的心脏病。肺心病常年存在，多发于冬春季节并发呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高。西医将本病分为急性发作期及缓解期。急性发作的诱因是急性呼吸道感染，多因肺胸疾病引起，主要症状是呼吸衰竭，伴有右心功能不全及心律失常。本病的治疗关键是控制感染，改善心肺功能，同时须积极治疗并发症。肺心病的形成过程比较漫长，所以它的临床表现和体征也是渐进出现的。首先患者多半有慢性阻塞性肺疾病等原发病的症状，如长期咳嗽咳痰，喘息气短，动则加剧，并逐渐出现心慌、呼吸困难、体力下降、紫绀等缺氧现象。随着病程的进展，最终可导致呼吸衰竭和心力衰竭。其表现为明显呼吸困难、心率增快、颈静脉怒张、肝肿大、双下肢水肿、静脉压明显升高等。同时可有肺性脑病、心律失常、上消化道出血等并发症。基于上述肺心病的临床表现，从辨证与辨病相结合出发，以中医药理论为指导，尽量体现辨证论治的基本原则。参考文献参考文献 1 洪广祥正虚痰瘀是慢性肺源性心脏病的病机关键J 中医药通报，2006，6(1)：9-13 2 黄承才，等中西医结合治疗慢阻肺病 85 例J实用中西医结合杂志，1992，5(5)：73 3 陈可冀，张燕萍，苗春肺源性心脏病M北京：中国医药科技出版社，2000，第 1 版，242-243 4 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possesses instructive value for Clinical treatment of this disease.Keywords：pulmonary heart disease，chinese medical science，clinical therapy，review articles