Semont管石解脱法在后半规管良性阵发性位置性眩晕治疗中的作用.pdf

第 29 卷第 12 期2009 年 12 月南京医科大学学报（自然科学版）ACTA UNIVERSITATIS MEDICINALIS NANJING（Natural Science）良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal po-sitional vertigo，BPPV）主要表现为在某一特定头位时诱发出短暂的阵发性眩晕，有其特定的眼震特点1。由于 BPPV 在临床发病率高，其中以后半规管（pos-terior semicircular canal）BPPV（P-BPPV）发病率最高，达 912，各种物理治疗手段显示了良好效果，耳石复位治疗已成为治疗 P-BPPV 主要手段3。2007 年 4 月2008 年 6 月，本科门诊运用 Semont 管石解脱法治疗 36 例 P-BPPV 患者，取得良好效果，报道如下。1对象和方法11对象2007 年 4 月2008 年 6 月间，共诊治 P-BPPV患者 36 侧，其中男 16 例，女 20 例；年龄 2068 岁，平均年龄 50 岁；病程 l 天13 个月不等，其中 1 天1 个月 31 例，1 个月 5 例。除 2 倒患有糖尿病（控制良好）外，余均无明显致病诱因，均无近期耳鸣及听力下降，耳部检查无异常。纯音听阈检测正常。前庭功能检查无半规管偏瘫和优势偏向。所有患者均在起床、躺下或低头弯腰 520 s 后突发眩晕，均有较强烈的视物旋转感，患者症状持续约 10 s2 min 后自止，其中绝大部分持续 2040 s，但当患者复位至原位时又出现类似发作。发作时有 8 例伴恶心、呕吐。12方法诊断依据参照中华医学会耳鼻咽喉科分会颁布的标准1：头部运动到某一特定位置时出现短暂眩晕的病史；Dix-Hallpike 变位试验显示眼震特点为患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震，垂直成分向眼球上极，扭转成分向地）；回到座位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间1 min；嵴帽结石症眼震持续时间1 min；具有潜伏期（30 min）和疲劳性。检查设备为美国 ICS公司生产的（CHART VNG）红外视频眼动记录仪（video nystagmography，VNG）。被确诊为 P-BPPV 的患者，采用 Semont 管石解脱法4进行治疗：患者坐于治疗床中部，双脚自然下垂，头偏向健耳并偏离矢状位 45；帮助患者迅速向患侧侧卧，维持该体位 4 min 或眼震消失后至少 20 s；保持头位不变，使患者坐起并快速通过起始位侧卧于对侧。维持该体位可到 10 min 或眼震消失后至少 30 s；将患者缓慢扶起，恢复到坐位。以上 4 步为 1 个循环。医生在门诊只做 1 个循环，治疗前患者禁食，向患者说明治疗的基本过程和治疗过程中可能会出现不良反应，如剧烈的眩晕、恶心、呕吐，甚至休克等，并取得患者的同意。在治疗中教会患者及家属，对无效和治疗后改善的患者，让其在家中按同法只进行自我康复治疗。1 次天，每次12 个循环。依情况可连续治疗 1 个月，眩晕消失或1 个月后症状仍无改善，则停止复位治疗，如复发，可再次治疗。对于严重病例、复位无效及复位后还持续存在浮动感的病例，给予抗眩晕药治疗。Semont 管石解脱法在后半规管良性阵发性位置性眩晕治疗中的作用王登元，刘丞，徐霞，邢光前（南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科，江苏 南京210029）摘要目的：评估 Semont 管石解脱法治疗后半规管良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo of the pos-terior semicircular canal，P-BPPV）的短期和长期疗效，探讨处理 P-BPPV 的有效模式。方法：回顾分析 2007 年 4 月2008 年 6 月间对应用红外线视频眼动记录分析而确诊为 P-BPPV36 例患者资料，对所有患者行 Semont 管石解脱法治疗，并采用门诊和家庭自我治疗相结合的模式。在治疗结束后 l 周及 3 个月复查和评价疗效。结果：28 例（778）患者症状于治疗后 l 周内消失，5例症状减轻，3 例无效。总有效率为 917（3336）。3 个月复查，24 例治愈，3 例有效，2 例无效，7 例复发（194），总有效率75（2736）。结论：用 Semont 管石解脱法，并采用门诊和家庭自我治疗相结合的模式治疗 P-BPPV 具有良好的短期和长期疗效，能有效地减轻患者症状，提高生活质量，值得在临床推广使用。关键词良性阵发性位置性眩晕；Semont 管石解脱法；半规管；治疗中图分类号R7643文献标识码B文章编号1007-4368（2009）12-1733-031733第 29 卷第 12 期2009 年 12 月南京医科大学学报于治疗后 1 周及 3 个月，采用电话回访或回院复诊。对无效或复发的病例嘱回院复诊，并行 VNG检查了解眼震情况及行头颅磁共振成像检查，以排除颅内占位性病变的可能。参见中华医学会耳鼻咽喉科分会颁布的标准1，疗效评价时间：短期：1 周；长期：3 个月。痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失。改善：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失。无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转变为其他类型的 BPPV。2结果经患者同意后，所有患者接受了 Semont 管石解脱法治疗，8 例在治疗中出现明显眩晕、恶心并有呕吐，余皆为眩晕感；36 例患者中，管结石症者 32 例，其中左管结石症者 12 例，右管结石症者 20 例；嵴帽结石症 4 例，皆为右侧。治疗 1 周后回访，16 例仅经门诊 1 个循环治疗症状就完全消失，其中包括 3 例在治疗中出现明显眩晕、恶心并有呕吐患者及 2 例右嵴帽结石症者，改善 12 例，其中包括 5 例在治疗中出现明显眩晕、恶心并有呕吐患者，无效 8 例。改善的 12 例经患者自行 Semont 法 210 个循环治疗后痊愈，其中包括包括 5 例在治疗中出现明显眩晕、恶心并有呕吐患者及 2 例嵴帽结石症者；无效的 8 例中，4 例病程1个月，4 例病程1 个月。无效的 8 例经自我治疗后，5 例改善，3 例无效。治愈率 778（2836），总有效率 917（3336）。3 例无效的患者中，1 例病程1个月，2 例1 个月。随访 3 个月时，痊愈 24 例，改善3 例，无效 2 例，复发 7 例。无效 2 例为病程为 3 周及 3 个月的患者。复发的 7 例患者中，5 例在治愈后1 个月复发，2 例在治愈后 2 个月复发，复发率为194。总有效率 75（2736），而复发的 7 例经患者自行康复治疗后皆有效。随访中共 15 例进行门诊随访，其中包括对短期治疗无效的 3 例及 7 例复发者（经头颅磁共振成像检查未见异常），改善的患者中，VNG 眼震强度明显减低，且持续时间也有不同程度的缩短。对无效的 2 例患者，将进一步评估，如 1 年后仍无改善，则考虑行半规管堵塞术。3讨论当前，对 P-BPPV 的发病机制主要有嵴帽结石症和管结石症学说5。Semont 管石解脱法正是通过以患者坐位为中心，快速向两侧侧卧，通过头位的快速大幅度变动，驱使内淋巴冲击后半规管壶腹嵴上的耳石，使黏附的耳石从壶腹嵴脱落，再通过头位的改变，使脱落下来的耳石或飘浮在半规管长臂内耳石通过总脚，然后回到椭圆囊。由于 Semont 管石解脱法头位改变幅度大，速度快，因而理论上对嵴帽结石症有效。有用 Epley 手法治疗效果不佳而改用 Semont 管石解脱法获得痊愈的报道6，考虑可能与耳石沉积在后半规管嵴顶有关。本研究中，28例 P-BPPV 患者采用 Semont 法，经门诊和家庭自我康复治疗而痊愈，治愈率为 778，短期总有效率达917，与以往报道相似35，进一步验证了 Semont 管石解脱法治疗 P-BPPV 的有效性。本研究中，8 例眩晕伴恶心、呕吐的患者经门诊 1 次治疗 3 例痊愈，5例改善，提示首次治疗显效与疾病轻重程度无关，而病程1 个月的患者，短期有效率仅 20（15），提示病程长者短期疗效差。当然，由于本研究病例较少，还不能得出肯定的结论，还有待于进一步研究。BPPV 是引起眩晕最常见的外周前庭疾病之一，甚至占到耳科患者的 432。一些患者在患病期间曾发生过跌倒，许多患者由于害怕跌倒而减少活动，影响生活和日常工作，使生活质量明显降低，严重者甚至导致焦虑和抑郁症的发生7，因此，建立处理 P-BPPV 有效模式具有十分重要的现实意义。成功的康复治疗不仅要正确地判断受累的半规管、侧别及病理类型（包括管结石症或嵴顶结石症），还要选择恰当的方法及正确的手法。在诊断方面，由于 3个半规管的临床表现近似，靠裸眼对眼震的观察存在一定的局限，对不典型 BPPV 更难判别分型3。本研究采用红外视频眼震电图记录仪记录，测试中不仅可直接观察眼震情况，还客观地记录了眼震的方向、强度、潜伏期、持续时间及性质等，且可以通过记录再回放，并能对中枢性眩晕起到辅助鉴别诊断作用，极大地提高了诊断的准确性。本研究中，对改善的患者行 VNG 眼震检查发现强度明显减低，且持续时间也有不同程度的缩短，提示 VNG 检查对预后的判断也有重要意义。对无效或复发的病例行头颅磁共振成像检查，以排除中枢病变引发的眩晕8。目前，耳石复位治疗已成为治疗 P-BPPV 主要手段。有研究报道9，应用 Semont 管石解脱法进行家庭自我康复治疗，治愈率达 58。本研究应用Semont 管石解脱法，采用门诊治疗与患者家庭自我康复相结合的方式，即医生在门诊仅做一个循环治疗，对改善、无效的患者，让其回家后按同法自行治疗。在治疗中，头位摆放的位置及停留的时间很关键，本组患者每一头位停留时间最少要到眼震消失1734后 20 s，甚至延长到 10 min，以利耳石微粒的移动和排出半规管。由于 Semont 管石解脱法头位改变少，简单、易学，医生在治疗的同时，患者及家属也容易学会，回家后即可自行治疗。此模式不但降低了医生门诊工作量，而且还降低了患者的费用，且不良反应少，疗效显著（917），而本组 20 例患者用 Semont 法行家庭自我治疗，经 210 个循环后，取得 12 例治愈、5 例改善的满意效果，也说明了家庭自我康复治疗的可行性和有效性。虽然多数学者认为 BPPV 是一种自限性疾病，但 Steenerson10发现若不采取治疗，3 个月后只有 25的患者症状缓解。症状自行缓解的原因是可能与自然的头位改变使漂浮的耳石颗粒回到椭圆囊11或者耳石钙含量较少易于融化有关12。Prokopakis 等13对用管石复位法治疗的 BPPV 患者进行了平均时间为 46 个月的随访研究，发现 92（544592）患者无眩晕再发。本组病例治疗后长期疗效为 75，并不能完全用“自愈”加以满意解悉。长期疗效稍差（75），主要是由于疾病的复发，这可能是耳石再次粘附在嵴帽或脱落到半规管中，也可能是治疗没有影响 BPPV 的自然病程。有报道复发率达 247，本研究中复发的 7 例患者中，5 例在治愈后 1 个月复发，2 例在治愈后 2 个月复发，复发率为 194（736），提示该疾病治愈后有早期复发的倾向。该 7 例患者经自我康复治疗后症状都明显改善，因此即使有较高的复发率，但用Semont 管石解脱法，采用门诊和家庭相结合的治疗P-BPPV 具有良好的短期和长期效果。该方法简单、易学，能明显地改善眩晕症状，减轻患者的痛苦，提高了患者的生活质量，值得临床推广应用。本研究中，家庭自我康复治疗以 1 个月为疗程，主要基于以下考虑：BPPV 自愈时间大多在 1个月内；一些顽固性的 BPPV 经连续 23 周治疗后有不同程度的改善14；患者的依从性。本研究中，患者都能坚持自我康复治疗，并在治疗结束后 1个月和 3 个月进行随访。2 例患者经治疗后最终无效，磁共振成像检查未见中枢病变，前庭功能检查也无半规管偏瘫，这提示可能还有其他病理机制参与该疾病的形成。有观点认为前庭神经元退变是BPPV 主要的病理机制，体位诱发的前庭动眼反应的病理生理机制是神经性的，而不是感受器的机械刺激15。对无效的 2 例患者，将进一步评估，如 1 年后症状仍无改善，则考虑行半规管堵塞术。对 BPPV还需要进一步深入研究。参考文献1中华医学会耳鼻咽喉头颈外科编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会 良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006 年，贵阳）J 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（7）：1631642Steenerson RL，Cronin GW，Marbch PM Effectiveness oftreatment techniques in 923 cases of benign paroxysmal po-sitional vertigoJ Laryngoscope，2005，115（2）：2262313区永康，郑亿庆，陈玲，等 不同类型良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗 J 中华耳科学杂志，2006，4（4）：2792824区永康，梁像逢，郑亿庆，等 管石解脱法治疗后半规管良性阵发性位置性眩晕 J 中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39（8）：5075Epley JM Human experience with canalith repositioningmaneuversJ Ann N Y Acad Sci，2001，942：1791916严金柱，叶华，季晓林，等 良性阵发性位置性眩晕的耳石复位治疗 J 临床神经病学杂志，2006，19（2）：1391407宋海涛，高波，张秋颖，等 老年人良性阵发性位置性眩晕的特点及管石复位治疗 J 中华老年医学杂志，2007，26（3）：1911938Rupa V Persistent vertigo following particle repositioningmaneuvers：an analysis of causes J Arch OtolaryngolHead Neck Surg，2004，130（4）：4364399Radtke A，von Brevern M，Tiel-Wilck，et al Self-trementof benign 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