甲状旁腺次全切除术与亚次全切除术的疗效比较.pdf

中国血液净化2 0 1 2 年7 月第l l 卷第7 期C h i nJ B l o o d P u 域J u l y 2 0 1 2，V o L l l，N o 7甲状旁腺次全切除术与亚次全切除术的疗效比较陈浩雄刘日光李剑文陈林陈磊傅君舟【摘要】目的比较甲状旁腺次全切除术与亚次全切除术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症(S e c o n d a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m。S H P T)的临床疗效。方法回顾性分析在2 0 0 7 年7 月至2 0 1 1 年5 月期间在广州市第一人民医院进行甲状旁腺次全切除术的S H P T 患者1 8 例，根据切除范围不同分两组，亚次全切组切除4 个腺体中的3 个，共8 例；次全切组：切除3 5 个腺体，共10 例。观察术前及术后I 天、1 周、1 个月、6 个月的数据，包括血钙(C a)、血磷(P)、钙磷乘积(C a P)、血清全段甲状旁腺素(iP T H)、碱性磷酸酶(A L P)，以及临床症状的改善情况和相关并发症比较两种手术的疗效。结果两组患者术前彩超发现的甲状旁腺结节数、C a、P、C a P、i P T H、A L P全部无统计学意义。全部患者在1 周内疼痛症状均明显缓解，两组缓解时间、手术并发症无统计学意义；术前和术后C a、P、C a P、i P T H、A L P 两组均明显下降(P 0 0 5)；两组间比较，C a 在术后1 周、1 个月，P 和C a P 在术后1 周、1 个月、6 个月，i P T H 在术后1 天、1 周、1 个月、6 个月，A L P 在6 个月，次全切组较亚次全切组均有显著下降(P 0 0 5)。结论甲状旁腺次全切除术是治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的有效方法，但术式上次全切除术比亚次全切除术更能减少持续性和复发性S H P T。【关键词】甲状旁腺次全切除术；继发性甲状旁腺功能亢进症：维持性血液透析；持续性和复发性甲状旁腺功能亢进症中图分类号：R 3 1 8 1 6文献标识码：Ad o i：1 0 3 9 6 9 j i$s n 1 6 7 1-4 0 9 1 2 0 1 2 0 7 0 0 6C o m p a r i s o n so ft h et h e r a p e u t i ce f f e c t sb e t w e e np a t i e n t sw i t hs u b t o t a lp a r a t h y r o i d e c t o m ya n dt h o s ew i t hl e s s-t h a ns u b t o m ip a r a t h y r o i d e c t o m yC H E NH a o-x i o n g,L I UR i-g u a n g。L 1J i a n-w e n C H E NL i n,C H E NL e i,F UJ u n-z h o u D e p a r t m e n to f N e p h r o l o g y,G u a n g z h o uF i r s tM u n i c i p a lP e o p l e0H o s p i t a l,G u a n g z h o u5 1 0 0 8 0,C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r-F U J u n-z h o u；e-m a i l：f u i z h o u 1 6 3 L c o m A b s t r a c t O b j e c t i v eT oc o m p a r et h ee f f i c a c yo fs u b t o t a lp a r a t h y r o i d e c t o m ya n dl e s s t h a ns u b t o t a lp a r a t h y r o i d e c t o m yi nu r e m i cp a t i e n t sw i t hs e c o n d a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m(S H P T)M e t h o d sW er e t r o s p e c t i v e l ya n a l y z e dl8p a t i e n t ss u b j e c t e dt op a m m y r o i d e c t o m yi nt h i sh o s p i t a lf r o mJ u l y2 0 0 7t oM a y2 011 T h ep a t i e n t sw e r ea s s i g n e di n t ot w og r o u p s：l e s s-t h a ns u b t o t a lp a r a t h y r o i d e c t o m yg r o u p(n=8)，i nw h i c h3o f t h e4g l a n d sw e r er e s e c t o d,a n ds u b t o t a lp a m t h y r o i d c：c t o m yg r o u p(n=1 0)，i nw h i c h3a n dah a l f o f t h e4g l a n d sW e r er e m o v e d S e r u mc a l c i u m(C a)，p h o s p h o r u s(P)，c a l c i u m-p h o s p h o r u sp r o d u c t(C a P)，i n t a c tp a r a t h y r o i dh o r m o n e(i P T H)a n da l k a l i n ep h o s p h a t a s e(A L P)，a sw e l la sc h a n g e so fc l i n i c a ls y m p t o m sa n dr e l a t e dc o m p l i c a t i o n sw e r eo b s e r v e db e f o r eo p e r a t i o na n da f t e rt h eo p e r a t i o nf o ro n ed a y，o n ew e e k,o n em o n t ha n d6m o n k s R e s u l t sN os t a t i s t i c a ld i f f e r e n e e sw c ef o u n di nn u m b e ro fp a r a t h y r o i dn o d u l e s，辩m mC a,P。C a P，i P T Ha n dA L Pb e f o r eo p e r a t i o nb e t w e e nt h et w og r o u p s T h e r ew e r es t a t i s t i c a ld i f f e r e n c e si nC a，P C a P i P T Ha n dA L Pb e f o r ea n da f t e ro p e r a t i o ni ne a c hg r o u p(P 0 0 5)I ns u b t o t a lp a r a t h y r o i d e c t o m yg r o u p，s c r u n lC aW a sl o w e ra f t e ro p e r a t i o nf o ro n ew e e ka n do n em o n t h(尸 8 0 0 p g m 1)伴高钙血症而不能继续药物治疗，和或高磷血症不能用维生素D 治疗的情况是进行手术治疗的适应证I。1 8 例患者均符合上述适应证，并且甲状旁腺彩超检查发现至少有2 个甲状旁腺增大(最大直径大于l c m)和放射学检查发现有纤维性骨炎，或骨代谢指标或骨闪烁显像提示高度骨代谢转运。1 2 1 术前准备入院后常规进行血常规、生化、胸片、心电图和心彩超等检查，并评价患者的心肺功能可以耐受手术。术前严格控制干体质量、充分透析。术前1 天进行1 次无肝素抗凝血液透析。1 2 2 手术方法所有患者行甲状旁腺次全切除术，于全麻下取前低位弧形横切口，逐层切开，离断甲状腺中静脉，向内侧翻起甲状腺组织，按术前彩超提示并结合术中仔细探查，1 8 例患者全部检出4 个腺体。亚次全切组：切除3 个，保留最小且肉眼观察增生最不明显的1 个；次全切组：切除3 个明显增生的腺体，再切除最小且肉眼观察增生最不明显、血供又丰富的1 个的5 0。1 2 3 术后处理术后密切观察患者生命体征、发音、吞咽情况，以及切口渗血、皮下血肿等情况，术后的2 次血液透析均不用肝素。严密监测并纠正血钙 1 术后4 8 7 2 h 内，应每4 6 h 检测1 次血离子钙血总钙水平，以后每天2 次，直至其达到稳定状态；如果血离子钙血总钙水平低于正常，应该开始以l 2 m g(K g h)的速度注射葡萄糖酸钙，使血离子钙血总钙浓度保持正常水平。(1 0 m L1 0 葡萄糖酸钙含有9 0 m g 元素钙)；当血离子钙血总钙水平达到正常且保持稳定后，钙剂注射可逐渐减少；当患者能够口服药物后，给予碳酸钙1 2 9，1 日3 次，同时给予骨化三醇，每日最大量2 u g，这些治疗要调整到能保持离子钙在正常水平的合适剂量。1 2 4 观察指标观察术前及术后疼痛情况、手术并发症，统计术前及术后1 天、l 周、1 个月、6个月的血钙(C a)、血磷(P)、钙磷乘积(C a P)、血清全段甲状旁腺素(i P T H)、碱性磷酸酶(A L P)的变化。1 3 统计学方法计量资料以G s)表示，设P 0 0 5 为差异具有统计学意义，以t 检验，r 检验进行统计学处壅!堕塑王查堑圣堡堂堡些墼!垩盗全塑丝：2 三!：盗全塑丝：!三!堡圭兰2项目j 塑L年龄(岁)透析龄(年)钙(t m o l L)g l t(r e t o o l L)钙磷乘积i P I H(p g m 1)A L P(U L)彩超甲状旁隙男女结箝效(个)注：i P T H：全段甲状旁隙激素，A L P：碱性磷酸酶万方数据中国血液净化2 0 1 2 年7 月第1 1 卷第7 期C h i nJB l o o dl u r i f,J u l y,2 0 1 2，V 0 1 1 1，N o 7理，所有分析利用计算机，使用S P S S l 6 0 统计软件。2 结果2 1 临床症状术后1 周内全部患者自觉疼痛明显好转，两组疼痛缓解平均时间分别为3 1 1 8 d 和2 8 2 1 d，组间无显著性差异(t：O 3 4 7，P-O 7 3 3)。2 2 手术并发症两组各有1 例患者出现暂时性声带麻痹，xz 检验两组无显著性差异(x 2=o 2 8，J P=1 0 0 0)：均未发生术后颈前血肿等其他并发症。2 3 病理亚次全切组：8 例均为结节性增生，其中2 例伴钙化。次全切组：1 0 例均为结节性增生，其中2 例伴钙化。)C 2 检验两组无显著性差异()C 2=0 0 6 4，P=1 0 0 0)。2 4 手术前后化验指标变化C a、P、C a P、iP T H、A L P 的变化术前和术后C a、P、C aXP、i P T H、A L P 两组均明显下降(P 0 05，见表2、3)；两组间比较，C a 在术后l 周、1 个月，P 和C a P 在术后l 周、1 个月、6 个月，iP TH 在术后1 天、1 周、1 个月、6 个月，A L P 在6 个月，次全切组较亚次全切组均有显著下降(P 1 5 0 p g m 1：而S H P T 复发指术后1 周内i P T H 1 5 0p g m l 3】。也有学者对于复发持有不同的意见，认为复发性S H P T 是指术后恢复正常，但以后又逐渐上升超过3 0 0 p g m 1i s 。笔者认为术后i P T H 持续 1 5 0p g m l，认为手术失败，为持续性剐P r；术后i P r H 1 5 0p g m l 为复发。可以看到次全切组患者的i P T H 在任何时间段均比亚次全切组下降的更多，存在显著性统计学意义；次全切组的复发率1 1 1、持续性S H P T 的发生率1 0 也远远比亚次全切组的1 0 0、6 2 5 更少。故笔者认为对于继发性S H P T 行次全切除的范围过小会明显增加复发性和持续性S H P T 发生的风险。希望外科医生尤其是基层外科医生注意到这一点，尽量减少复发性和持续性S H P T 的发生率，本研究认为可以通过以下3 点减少其发生毫改变主刀医生观念，深刻认识切除的范围过小带来的风险。部分患者可能存在甲状旁腺的异位或多发，所以必须仔细探查，找出全部腺体，才能避免切除腺体过少。保留下来的部分腺体必须是增生最不明显、血供相对丰富的最小那个，一般可以通过影像学、术者肉眼和触摸腺体以及术中冰冻切片等确定保留下来的腺体。国内文献报道不同医院甲状旁腺切除术后复发率有较大差异，可达0 -5 0，还有报道甲状旁腺次全切比全切加或不加自体移植的复发率更高【6】，但是这些病例数都相对较少且观察时间不长，目前还没有多中心、随机、对照、长期的对比试验证明哪种术式更能减少复发率。肾性骨病一直被认为是甲状旁腺机能亢进的晚期表现，血i P T H 的持续高水平，导致了骨钙磷的持续高转换状态，由成骨细胞分泌的A L P 成为这一状态的判断指标之一，而i P T H 对成骨细胞的影响是双向性的，与作用时间有关，既有抑制又有活化作用，而对破骨细胞的作用是单向的。有文献报道通过对甲状旁腺切除术后血清A L P 的动态分析提示：P T H 的骤然降低对破骨细胞功能的抑制迅速，而成骨细胞的功能经历了先抑制后活化两个过程，且活性维持一段时间后缓慢降低至正常状态 引。这与我们观察到的术后A L P 变化一致，A L P 在术后l 周下降万方数据堂避净化2 0 1 2 年7 县第1 1 卷第7 期C h i nJB l o o dP u r i f,J u l y,2 0 1 2，V 0 1 1 1，N o 7373 很明显，但还是高于正常；在1 个月时两组A L P 均较术前有明显下降。但是两组间没有统计学意义；在接下来的6 个月呈逐渐缓慢下降状态，次全切组降至正常，而亚次全切组虽有下降但仍高于正常，比较两组A L P 下降幅度前者较后者下降更大。A L P的下降预示者肾性骨病得到改善，显然，次全切组优于亚次全切组。甲状旁腺切除术后比较容易发生严重的低血钙。原因主要有2 点：由于切除异常甲状旁腺组织后i P T H 急剧下降导致血钙快速大量进入骨骼：由于切除异常甲状旁腺组织，剩余的甲状旁腺组织因过去长期受到高血钙的抑制而功能减低尚未恢复导致血i P T H 处于低水平。故必须要注意补钙的策略。有文献报道术后第2 天血钙最低【1 0 ，本研究观察血钙最低的发生时间在术后第3 -7 天，虽经积极补钙和口服骨化三醇，但是仍以相对较低的血钙水平持续到术后2 -3 个月，尤其是切除范围多的次全切组，故必须严格按照K-D O Q I 建议密切监测血钙和积极纠正血钙。笔者认为术后2-3 个月内患者在每次透析期间均要静脉补充葡萄糖酸钙(具体剂量根据患者血钙水平而定)，并配合口服碳酸钙和骨化三醇，同时密切监测血钙并据此调整补钙方案，可以缩短低钙发生的时间、减少低钙带给患者的各种不适症状。本研究例数少、缺少对血管和瓣膜钙化的观察和追踪时间短，证据力度有限。但从本研究结果中还是可以看到，甲状旁腺次全切除术是治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的安全、有效方法，可以有效的缓解患者骨痛等症状，但是在术式的选择上。次全切比亚次全切更能减少持续性和复发性S H P T，并有可能更好的改善患者肾性骨病。参考文献L l JK i d n e yD i s e a s eo u t c 彻e sQ u a l i t yI n i t i a t i v e(K D O Q I)K D()Q Ic l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e sf o rb o n em e t a b o l i s ma n dd i s e a s ei nc h r o n i ck i d 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9 0 _ 9 8】张建荣，张凌慢性肾脏病继发性甲旁亢【M】北京：人民军医出版杜，2 0 1 0 1 4 9-1 5 0 9】崔爱民，张自琴蔺锡侯原发性甲状旁腺功能亢进术后血清A L P的动态变化特点及意义 J】中国骨质琉松杂志。2 0 0 8 1 4：7 3 8 7 4 4 1 0】李铭新，刘玲。薛骏，等尿毒症患者甲状旁腺全切除加前臂移植术后钙的补充 J】中国血液净化。2 0 1 l。1 0：1 4 0 1 4 2(收稿日期：2 0 1 2-0 1-1 3)(本文编辑：韦洮)万方数据