心电图心室复极波的细胞离子流机制与临床.pdf

4 7 2 心律失常学杂志2 0 0 5 年 1 2 !鲞 熊 !Q ：!：心 电图心室复极波 的细胞离子流机制与临床 E l e t r o c a r d i o g r a p h i c r e p o l a r i z a t i o n wa v e s：t h e i r g e n e s i s a n d c l i n i c a l i mp l i c a t i o n s 王 东琦姚青海崔长琮严干新 心电图是临床上广泛应用的无创性检查手段。虽然心 电图不是直接记录心脏的电活动，但其每一个波形都反映了 心脏 电场在体表 电位 的变化。心 电图的波形可分为两 大类，即除极波 和 复极 波。心 室 的 除极 在 心 电 图上 表 现 为 Q R S 波，心室的复极波则 为 J 波、s T段、T波和 U波。过去二十年 中，对跨心室壁电学不均一性的基础和临床研究，大大提高 了人们对于心室复极波的离子和细胞学机制及其临床意义 的认识。本文着重就心室复极的心 电图信号J波、s T 段、T波及 U波的细胞电生理和离子流机制及临床常见疾病 的心 电图表现做一探讨。J波与 J波综合征 J渡的形成机制J 波是紧随 Q R S波之后、呈驼峰 或圆顶状 的小波折。1 9 5 0年 由 O s b o r n首先描 述，又称 O s b o r n波。生 理状况 下人 类 心 电 图 的 J波 往 往部 分 或 全部 重 叠 于 Q R S 波，在早期复极综合征者可以表现出明显的 J波。另外，在 低温和高钾血症患者 J 波亦显著增大，提示有发生 恶性室性 心律失 常的危 险，称 为病理 性 J波。早 期研 究 中，人们将 J 波 的发生归结于缺氧、酸 中毒、心 室除极延 迟和 心室复 极过 早等因素。但是，从生物物理学上讲，心室除极(Q R S波)后 的波折(J 波)，显示心室复极早期短暂跨室壁电位梯度的存 在。上世纪 8 0年代，A n t z e l e v i t c h等提出犬心室内、外膜之间 动作 电位复极 1 相和 2相的差异是形成心 电图 J 波 的基础。心室外膜动作 电位常 表现 为明显 的“切迹”，即有 一个 连续 的“峰和圆顶”，这主要产生于4 一 氨基吡啶敏感的瞬时外向 钾 电流(tr a n s i e n t O U l w a r d c u r r e n t，I。)。而心室 内膜 的 I 电流 密度极小，动作 电位缺乏典型 的“切迹”。心室 内、外膜 之间 动作 电位 的这种差异会造成心室复极早期跨室壁 电位 差，心 电图上表现 为 J波或 J 点 抬高。这种 观点 在经冠 状动 脉灌 注 的犬心室组织块模 型上得 到证实。当动作 电位从 心 内 膜 向心外膜 传 导时，心 电 图上可 见 与心 外 膜动 作 电位“切 迹”相一致 的 J 波；相反，如果动作 电位从心外膜 向心 内膜传 导，则 J 波因重 叠 于 Q R S波之 中而 消失。同时，J波 的幅度 与 I。介导 的心外 膜动 作 电位“切 迹”大小 呈线 性关 系。因 此，影 响 I 和心 室 激 动顺 序 的 因 素 同样 可 以影 响 心 电图 J 作者单位：7 1 0 0 6 1 西安交通大学环 境与疾病 相关基 因教育部 重点实验室，离子通道病研究室，西安交通大学医学 院第一 附属医 院 心内科，心电生理研 究室(王东琦、姚青 海、崔长 琮)；T h e Ma i n L i n e H e a l t h H e a r t C e n t e r，Wy n n e w o o d，P e n n s y l v a n i a，U S A(严干新)通信作者：王东琦(E m a i l：w d q 2 0 0 4 y a h o o c o m c n)综 述 波。低 温时 J 波增 大是 由于心外膜 动作 电位 的“切迹”明显 加深所致，这可能 因为低温 对 I。的影 响 大于 对 L型钙 电 流 的影响。另外，在心室正常激动时，心率加快使从失活状态 恢复较慢的 I 减小，从而降低 J 波幅度。J 波的这种特性有 助于与 Q R S 波终末顿挫相鉴别。因为 Q R S波终末顿挫是心 室激动顺序的改变，所以心率增加可 以使其增大。另外，一 些钠离子通道阻滞剂如奎尼丁、双已丙吡胺等可以抑制 I ，从而降低 J 波幅度，但这些药物对 Q R S波终末顿挫却没有 作用。与 J波有关的综合征和疾病 B r u g a d a综合征是 由于编码 心室肌离 子通道 基因突变 引 起功能异常而导致的综合征，由 B r u g a d a兄弟首先描述，表 现为反复晕厥及心室颤动(室颤)引起 的猝 死。虽然该病 全 世界均有报道，但 以轻 中年亚裔男性 多见。其典型 的心 电图 诊断标准是 Q T间期正常，右 侧胸前 导联 V。V 或下壁 导 联 的 S T段 明 显 抬 高，除 外 心 肌 缺 血 和 其 他 心 脏 结 构 异 常 J。实际上，B r u g a d a 综合征患者不完全性右束支阻滞的 心 电图表现是 J 波幅 度增大 的结果。支 持这种 观点 的临 床依据是该患者 J 波和 s T段抬高明显受到心率和 自主神经 张力的影响。过去十余年中，心室复极不均一性 的研究取得飞速发 展，大大增加了人们对 s T段抬高和 B r u g a d a 综合征致心律 失常的细胞学和离子机制的理解。上世纪 9 0年代，在 B r u g a d a 兄弟发现该综合征的同时，A n t z e l e v i t c h 等报道了许多有 关犬心室壁电不均一性的发现。他们发现 I。介导的心外膜 动作 电位“切迹”不仅与心电 图 J波有关，而且与 s T段 抬高 和某些病理 情 况下 的多 形 室性 心动 过 速(室 速)和 室颤 有 关。根据不 同部位 I。的大小和 I。介导 的动作 电位 1相幅度 的不 同，心 外膜 动作 电位“切 迹”表现 出 两种 不 同 的变化。在 B r u g a d a 综合征患者，由于右心室外膜 I。极度增大，使得 复极 1 期末电位水平明显下降，当低于 L型钙通道活化电位 时，导致该通道完全失活，引起动作电位的“圆顶”缺如，形 成了 1 相后“全或无”现象。在早期复极综合征患者，由于 左心室外膜 I。电流密度 远低 于右 心室，所 以 I。增 大仅仅 引 起动作 电位的“圆顶”的部 分缺如。这种 I 介导 的动 作电位“圆顶”缺如产生跨膜电位差，表现为心 电图 s T段 抬高。在 B r u g a d a综合征患者，s T段抬高为弓背向上；在早期复极综 合征，s T段抬高为弓背向下，呈“马鞍形”。B r u g a d a 综合征 的主要分子遗传 学特 征为 钠通道 基 因 S C N 5 A发生突 变，导 维普资讯 http:/ 2 0 0 5年 l 2月第 9卷第 6期 C h i n J C a r d i a c A r r h ，2 0 0 5 V o 1 9 _6 致 N a 通道 功能性 失活或 部分失活，进而直接影响 1相起始 的膜电位水平和 l。通道特性。因此，应用钠通道阻滞剂有 助于诊断陷匿性的 B r u g a d a 综合征。同一心室心外膜动作电位的“圆顶”的缺如并非均匀一 致，在某些部位是完全缺如，而在有些部位则部分缺失，这可 能由于在病理状态下心外膜不同部位 I。的分布及特性不 同。在 B r u g a d a综合征模拟研究中(图 1)，心外膜某一位点 动作电位的“圆顶”完全缺如时，动作电位时限缩短 4 0 7 0；当另一位点“圆顶”部分缺如时，动作 电位时限反而延 长，这在 C,t-膜引起显著的复极电位差。冲动从动作电位的“圆顶”保留部位向动作电位的“圆顶”缺如部位的传导通过 2位 相折 返引起局部 的再激 动，从 而导致联 律间期极 短 的 R 在 T上早搏(图 1)。在这种情况下，跨室壁复极离散度的增 加促进 R在 T上早搏的跨室壁传播，为多形室速和室颤的 发生提供了基础。I。介导的动作电位“切迹”是形成 2位相 折 返的主要 离子 细胞学基础。对照P i n a c id il(2 5 M)+4-AP(2 mM)枘膜广 广 !膜-膜 厂 !图 j!o 丽 丽 丽一 外膜 1 外膜2 心电图 I I 2 00 0m s A：同步记录的 1 个 内膜位 点、2个外 膜位点 的跨 膜动作 电 位和跨壁心 电图。P i n a c i d i l 灌注使圆顶消失、s T段 抬高；4 一 氨基吡啶灌 注使上述变化恢复；B：圆顶完 全缺失的 2号 位 点 和非缺失的 1号位点间电位差通过 2相折返，启 动配对 间期极短的 R o n T早搏，进而诱发心室颤动(见文献 5)图 1 h o调控 的外膜“圆顶”缺失和 s T段抬高 早期复极综 合征(e a r l y r e l m l a r i z a t i o n s y n d r o me，E RS J 心 电图表现为J 波增大或 J 点抬高，胸前心电图导联 V 一V 导联弓背向下的 s T段抬高和高大而直立的T波。E R S是一 种 良性 的心 电 图变 化，多 见于 年轻男 性 和运 动 员。近年 来，此综合征重新引起人们重视是因为它与 B r u g a d a综合征 4 7 3 有许多相似 的心 电图特征。E R S S T段抬高的机理与 B r u g a d a综合征相似。如图 2 所示，钠通道开放剂 P i n a c i d i l 可以使犬左心室心外膜 I 介导 的动作电位“圆顶”的部分缺如，引起心电图弓背向下的呈“马鞍形”的 s T段抬高。在人类可 以看到相似的改变。研 究发现，犬左心室 C t-膜 I 介导的动作电位“圆顶”极少全 部缺如，因为犬的左心室心外膜 I 显著小于右心室外膜 I 。这可能是 E R S为一种 良性 改变的原因。A 消融 B c 心 内膜起搏 心外膜起搏 内 外 、电 图 J 1l 1丽 5 0 mV 5 0 mV 0 5 mV A：1例因房室 旁路而接受射频消 融术患者 心电图 V 导联 图形。前 3个室性期前激动均表 现 出 Q R S波增宽、T波正 向幅度减小。射频消融旁路后，心电图立即显现出 Q R S正 常化，伴 T波幅度增大、T波 波峰与 终点时 限 T (跨壁 复 极离散度，T DR)增加；B：起搏 位点对 Q T间期、T 时限 的 影响。右心室 内膜起搏时，Q T间期为 4 8 5 m s，迅 速转换 至 左心室外膜起 搏时，Q T间期 延长 至 5 8 0 ms T 亦 有所 增 加；C：起搏位点影响 Q T间期、T D R大小的细胞机制。在动 作电位 时限不变情况下，心内膜起搏 时的 Q T间期、T D R值 分别为 2 8 4 ms 和 4 3 m s，当转换心外膜起博时，上述数值变 为 3 3 0 m s 和 6 7 ms(见文献 1 4)图 2心室 复极对 于心 电图 T波的影响 和 B r u g a d a综合征一样，J 波和 s T段抬高也明显受到心 率和自主神经张力的影响。但是，E R S时引起左心室 C,t-膜 动作电位“圆顶”部分缺如的 1相和 2相的外向电流的离子 机 制尚不清 楚。S T段 S T 段的细胞 皂生 理、离子流 机 制 s T段 是 指 Q R S波 结束 至T波起始之间的部分，正常情况下 s T段和等电位线处于 同一水平。传统概念认为 s T段是心室肌细胞复极平台期的 结果。但随着心室复极不 均一性 概念 的提 出和 具有独 特 电 生理特 征的 M细胞 的发 现，上述观点不 能有效解 释 S T段 的 升降变化。1 9 9 5年 Y a n等建立的灌注的心肌组织块电生理 维普资讯 http:/ 4 7 4 中华心律 失常学杂志 2 0 0 5年 1 2月第 9卷第 6期 C h i n J C a r d i a c Ar r h y t h，2 0 0 5，Vo 1 9 N o 6 模型，为 S T段形成及变化 的细胞 电生理机 制研究 提供 了全 新的手段。Y a h等 在利用灌注 的犬右心室组织块探讨 B r u g a d a 综合 征 心 电 图机 制 时发 现：(1)采 用 含 有 浓 度 为 2 5 I m o VL的钾通 道开放剂 p i n a c i d i l 的台氏液灌 注时，外膜 层心肌动作电位时限显著缩短，1期末的“圆顶”消失，在跨 壁心 电图表现 为 s T段斜行 向上 抬高(图 3 B)；(2)对 p i n a c i d i l 灌注的组织块给 予基础周 长 为 2 0 0 0 m s、联律 间期递 减 的s s：早搏刺激，在 s s：为3 1 0 m s时，外膜心肌动作电位 1 期“圆顶”部分恢复，在心电图表现为 s T段有所下移(图 3 B)；(3)当基础周长缩短为 1 0 0 0 m s 时，外膜心肌尽管 1期 末切迹仍较大，但“圆顶”已经恢复，心电图出现平行于基线 的 s T段(图 3 c)。A B C 肭 L 膜 帕图 一 几 _-2 0 0ms 2 0 0ms 2 0 0ms A：为正常台式液灌注时的记录结果；B、C分别为 2 5 mo l L p i n a c i d i 灌注、刺激周长缩短时结果(见文献 5)图 3 刺激周长对内、外膜动作电位和心电图的影 响 上述结果提示“s T段的位置是由动作 电位平台期跨室 壁电压梯度形成的”。给予 p i n a c i d i l 灌 注后，外 膜 I。电流密 度明显加大，甚至导致了平台期消失，内膜一外膜电压梯度 呈非线性升高，在心电图表现为s T段斜行向上抬高；由于I 通道活性恢复缓慢的特点，早搏或基础刺激周长缩短均能延 缓该通道再次活化，使得外膜心肌动作电位平台期再次 出 现，内膜一外膜电压梯度较前降低，造成了 s T段 的回落。能 引起内膜一外膜平台期跨壁电压梯度改变的因素均能导致 s T段位置改变，该电压梯度正值增加即可导致 s T段抬高，负值增加则引起 s T下移。S T段变化的临床意义 s T段的异常改变包括显著移位(相 对于等电位线移位幅度超过 1 mm)和形态变更。s T段抬高的机制经典的“损伤电流学说”认为由损伤 带向非损伤带的电流导致等电位线下移是 s T段抬高的原 因。但该理论不能有效解释 s T段的形态改变。E R S等虽然 伴有 s T段上移，但不存在所谓的心肌损伤区域。s T段抬高 的更为合理解释是内膜一外膜平台期跨壁电压梯度增加，这 一理论 揭示 了 E R S、B r u g a d a 综 合征及急性心肌缺血 时 s T段 抬高的真正原因。E R S 其典型心电图表现为左胸前导联的高大 J波和 s T段上抬。Y a n等认为 E R S电生理机制是患者左心室外膜 I。电流密度较常人增加，引起外膜心肌动作电位平台期部分 缺失 J。自身心率变化(直接影响 I 。、I c,-L和晚钠 电流 I l a t e)能 改变 E R S患 者 s T段 位置这 一 临床现象 也支 持 Y a n 的推论。B r u g a d a综合征Y a n 等 通过 p i n a c i d i l 灌注方式在犬 右心室组织块上建立了B r u g a d a 综合征电生理模型，并同步 记录了 1个 内膜位点、2个 外膜位 点 以及跨壁 心 电图。2 5 mm o l L的 p i n a c i d i l 持续灌注消除了 1号外膜位点的“圆顶”，而 2号位点的“圆顶”保留，这样在外膜心肌表面、内外膜心肌之间形成 了明显的平台期电压梯度，从 而造成 了 心电图的s T段抬高和高大 J 波。右心室外膜 I。的区域不均 一性分布，使得不同部位圆顶缺失程度不一。从圆顶存在区 向缺失区的电流扩布不仅能通过2相折返引起 R-o n-T型早 搏，而且使跨壁复极离散度明显升高，从而为早搏的跨壁传 导和室速、室颤形成提供了条件。T波 T波的形成机 制对 T波的细胞学机制的探讨是 近 2 0年来 人们争论的焦点。一个正 向T波代表心室复极时的电位差 与 Q R S向量一致。1 9 7 6年，C o h e n等发现羊的左心室心尖 和心底部动作电位时限(a c t i o n p o t e n t i a l d u r a t i o n，A P D)不同，提出心尖与心底的电位差造成了正向的 T波。而实际上，该 实验记录的是心内膜和心外膜复极的差别，因为他们记录的 是心尖部心外膜和心底部心内膜之间的动作电位变化。新 近研究显示，在犬 的左心室 的同一层 心肌 中，心 尖和心 底没 有 明显 的电位差。T波与 Q R S向量极性 一致 的另一 种解释是 心室的复极 方向和 除极 方向相反，从而产 生一个跨 室壁的 电位差。Hi g u c h i 和 N a k a y a在上世纪 8 0年代探讨了心室复极顺序对 T波方向的影响。发现给犬心外膜降温可以使心外膜 A P D 延长，产生一个负 向 T波；给犬心外膜加温可以使心外膜 A P D缩短，产生一个正向 T波。他们推测心内膜 A P D必须 比心外膜 A P D长4 0 ms 以上才能产生一个正向T波(图2)。9 0年代早期，A n t z e l e v i t c h等在犬和人类左心室 的心内 膜下发现 M细胞才逐步揭示了跨室壁电压梯度形成的离子 和细胞机制。与内膜、外膜下心肌不同，M细胞有着独特的 复极特性。在缓慢起搏或类抗心律失常药物作用下，M细 胞 A P D表现 出最 大 幅度的延 长。内膜 下、外膜下 心肌 以及 M细胞在复极过程中的电互动效应直接决定了T波形态特 征，这一点在冠状动脉灌注的心室组织块电生理模型中得到 充分证明 。T波正向时，其波阵面(T )与心外膜的复 极完成在时间上一致；而T波的终点(T )与 M细胞的复极 结束相对应(犬)，或与心内膜下和心内膜的复极一致(兔)。T 和 T 之间的间期代表心室的跨室壁复极离散度(t r a n m u r a l d i s p e r s i o n o f r e p o l a r i z a t i o n，T D R)。T 和 T d 间期在人 类呈心率依赖性，是长 Q T综合征患者发生心律失常危险 维普资讯 http:/ 中华心律失常学杂志 2 0 0 5年 1 2月第 9卷第 6期 C h i n J C a r d i a c Ay t h，2 0 0 5，V o 1 9 N o 6 性 的重要预测指标。M细胞的跨膜离子流特征特点包括延迟整流钾电流的 慢成分(I )较 小，而缓慢失活钠 电流(I )较大。延 迟整 流钾 电流快成分(I )在跨壁各层 心肌 细胞之 间差异无统 计 学意义，室壁 3 层细胞的 I I 比值在很大程度上决定犬左 心 室的跨 壁复极 不均一性。编码 I 和 I 通道的基因突变在 大多数先天性长Q T综合征中都可见到。在一些小的动 物种群中，没有明显的 M细胞。例如兔的心内膜和心外膜 的I 和I 密度相似，提示在左心室壁较薄的小型动物中，心 内膜 可能起着 与 M细胞 相似的作用。与T波有关的临床现象和综合征 长QT综合征 先天性和获得性长 Q T综合征均表现为 Q T 间期延 长，有切迹的 T波，病理 性 u波 和尖端扭 转性室 速和 心脏性猝死。基 因分 析 发现 至 少有 6个 基 因 突变 点，分 别 引 起 I (S C N 5 A，L Q T 3)，I K r(H E R G和 Mi R P 1，L Q T 2，L Q T 6)，I K (K V-L Q T 1和 M i n k，L Q T 1和 L Q T 5)，I K。(K i r 2 1，L Q T 7)等 离子通 道结构异常和功能缺陷，这些基因对应存在于第 3，4，7，l 1，1 7和 2 1对染色体。一些药物通过抑制外向电流 I 和 或 I 、增强内向电流使净内向电流值明显扩大、动作电位时限 延长，引起获得性长 Q T综合征。然而，临床上引起尖端扭 转性室速的药物多以I 为作用靶点。选择性延长心内膜和 内膜 下心肌 复极往往 引起 Q T间期延长、异 常 T波、病理性 u 波和尖端扭转性室性心动过速。目前普遍认为 2相早期后 除极是发生尖端扭转性室性心动过速的始动因素，跨室壁 复 极离散度增大所致的功能性折返是其维持机制。研究发现，女性 长 Q T综合征患者更 容易发 生尖端扭 转 性室速，而且根据 年龄不 同有一些 变化。性 别差 异可 能 与跨室壁复极的差别有关，这种复极 的差别在心 电图上 表现 为 T波幅度，T波上升支和下降支斜率及 T 和 T 问期的 变化。但这种性别差异的生理意义尚不清楚。T波交 替(T wa J T波交替指 T波 的形 态、幅度 和 或极 性 随心脏搏动而发生周期性变化，是恶性室性心律失常的前 奏。T波交替多伴随 Q T间期的交替性变化，常见于心肌缺 血、心室肥厚、电解质紊乱和长 Q T综合征。T波交替的机理 尚不完全清楚。但可以肯定 T波交替 是心室复极特征随心脏周期性搏动而变化的结果。有证据 显示，在较快刺激频率及长 Q T问期时，T波交替在很大程度 上反映 了内膜下心 肌 A P D随心脏交替 搏动 而变动 的结果。这种 T波周期性变化的分子机制是细胞 内的钙循环。对 肥厚心室进行缓慢起搏时，内膜层心肌 出现 动作 电位时 限的 交替变 化，而在外膜层心肌不存在上述现象。A P D显著延长 时发生于心内膜的2相期早后除极(E A D)在跨室壁离散度 增大时极易触发多形性室速。R-伽-T现象在心 肌 缺血、长 Q T综 合征、B r u g a d a综合 征 时，一个 R-o n-T的室性早搏 可 引起 多形室 速和 室颤。理 论 上讲，任何发生于动作电位 2、3相的电活动都可能经跨室壁 4 75 传导在心电图上形成 R-o n-T早搏。T波的降支中包含着一 个 时间上 的“易损窗 口”，在该 窗 口内，只有 部分心 室肌细胞 脱离不应期，因此落在 T波的终末部分的冲动都有可能通过 易损窗口而诱发多形室速和室颤。其中 2相折返和2相早 期后除极是启动 R-o n T现象的两个主要机制。由于心外膜 动作电位“圆顶”缺失引起的 2相折返 可以在 Q T间期正常 的情况 下产 生一个联 律 间期极短 的 R-o n-T早 搏，这 可能 是 急性心肌缺血和 B r u g a d a综合征时多形室速和室颤的主要 机制。相反，2相早期后除极与 Q T间期延长有关，它可以在 跨室壁离散度增大时跨室壁传播，从而产生能够触发尖端扭 转 性室速的 R-o n-T早搏(图 4)。A B对 照 内 外 J ，A：R o n T早搏(箭 头指 向)在服用 西沙 比利后 Q T间期 显著 延长 的 1例患者激发了尖端扭转性 室性心动过 速；B：西沙 比 利优先延长 内膜心肌动作电位时 限，在分离 的兔 左心室组织 块标本引起 2相早后除极。早后除极的跨 壁传导激发 R o n T 早搏，进而诱发尖端扭转 性室性心动过速(见文献 1 5)图 4 R o n T早搏诱发尖端扭转性室性心动过速的机制 U波 生理性 u波是紧随 T波的一个小波，其幅度小于 T波 的 1 4，且T u交界位于或接近等电位线。而低钾血症时，u 波幅度接近或大于T波，二者之间没有等电位线。虽然 u波存在于正常人心电图，但是在先天性长 Q T综 合征者更 为多见。生理性 u波形成 的细胞 学基础 是具有延 迟复极特性的浦肯野纤维网或 M细胞。在探讨病理性 u波的形成机制过程 中，人们发现低钾 血症时动作电位 3相复极的速率较慢，产生了小的反向电压 梯度，从而导致了一个小幅、双峰的T波。在这些情况下，心 外膜 的复极完成 与 T波的第二个 波峰一致，而心 内膜 细胞、M细胞的复极对 T波的第二个波峰的降支形成起重要作用。低钾血症时的 T-u复合波实际上是降支短暂中断而形成的 双峰 T波。现代实验技术的飞速进展使人们能够更深入的理解心 维普资讯 http:/ 4 7 6 中华心律失常学 杂志 2 0 0 5年 1 2月第 9卷第 6期 C h i n J C a r d i a c A r r h y t h，2 0 0 5，V o 1 9 N o 6 脏电生理活动的秘密。许多年以前描述的一些心电图波形 在近 1 O一 2 O年内有了更为合理的细胞电生理和离子机制方 面的解释。但要更全面和深 入的理解 心 电图现象 尚有很 多 工作要做。参考文献 1 Ya n GX，An t z e l e v i t c h C Ce l l ul a r ba s i s f o r t h e e l e c t r oc a r d i o-g r a p h i c J w a v e Ci r c u l a t i o n，1 9 9 6，9 3：3 7 2-3 7 9 2 Kall a H，Ya n GX，Ma r i nc ha k RVe nt r i c ul a r fibril l a t i o n i n a p a t i e n t w i t h p r o m i n e n t J(O s b o r n)w a v e s a n d S T s e g m e n t e l-e v a t i o n i n t h e i n f erio r e l e c t r o ca r di o gra p h i c l e a d s：a Br ug a da s y n d r o me v a r i a n t?J C a r d i o v asc El e c t r o p h y s i o l，2 0 0 0，1 1：9 5-98 3 An t z e l e v i t c h C，Br u g a d a P，B r u g a d a J，e t a1B r u g a d a s y n-d r o me：1 9 9 2-2 0 0 2：a h i s t o ri c a l p e r s p e c t i v e J A m C o i l C a r d i-o l，2 0 0 3，41：1 6 6 5-1 6 7 1 4 Y a n G X，L a n k i p all i R S，B u r k e J F，e t a 1 Ve n t r i c u l a r r e pol a r-i z a fio n c o mp o n e nt s o n t h e el e c t r oc a r di o-gra m：c e l l u l ar basi s a n d c l i n i c al s i g n i fi c a n c e J Am C o i l C a r d i o l，2 0 0 3，4 2：4 0 1-4 0 9 5 Ya n GX，An t z e l e v i t c h CCe l l ul ar b asi s for t h e Br u g a d a s y n-d r o me a n d o t he r me c h a n i s ms of a r r h y t hmo-g e n e s i s ass oc i a t e d wi t h S T-s e g me n t e l e v a t i o nCi r c u l a t i o n，1 9 9 9，1 0 0：1 66 0-1 66 6 6 Yan GX，Wu Y，Li u T，e t a1Ph ase 2 e a r l y a f t e r d e po l a r i z a t i o n as a t r i g ge r o f p ol y mo r ph i c v e n t ric u l a r t a c hy c a r d i a i n a c-q u i r e d l o n g-Q T s y n d r o m e：D i r e c t e v i d e n c e fo r m i n tr a c e l l u l ar r e c o r d i n g s i n t h e i n t a c t l e f t v e n t r i c u l ar w al1 C i r c u l a t i o n，2 0 01。1 0 3：28 51-28 5 6 7 Yan G X，R i als S J，Wu Y，e t a1 V e n t ri c u l ar h y p e rt r o p h y a m-p l i fi e s t r a n s mu r al r e po l a r i z a t i o n d i s p e rsi o n an d i n d u c e s e arl y a f t e r-d e pol a r i z a t i o n Am J P h y s i o l，2 0 0 1，2 8 1：H1 9 8 6-H1 97 5 8 Sme t a n a P，Ba t c hv a r o v V，Hn a t k o v a K，e t a1 S e x d i f f er e nc e s i n t h e r a t e de p en d e nc e o f t h e T wa v e d e s c e nd i ng l i mb Ca r d-i o v as c Re s，2 00 3，5 8：5 49-5 5 4 9 T a k e n a k a K，Ai T，S h i mi z u W，e t a 1 E x e r c i s e s tr e s s t e s t a m-p l i fi e s g e n o t y p e p h e n o t y pe c o r r e l a t i o n i n t h e L Q T 1 and L Q T 2 forms o f t h e l o n g-Q T s y n d r o m e C i r c u l a t i o n，2 0 0 3，1 0 7：8 3 8-8 4 4 1 0 Ant z e l e v i t c h CMo l e c ul ar g e ne t i c s o f a r r hy t h mi a s a n d c a r d i-ov as c ul ar c o n di t i o n s ass oc i a t e d wi t h a r r hy t h mi asPACE，2 00 0，2 6：21 9 4-2 2 08 11 An t z e l e v i t c h C，Sh e rif N，Ro s e nb a um D，e t a1Ce l l ul ar m e c h a n i s m s u n d e r l y i n g t h e l o n g Q T s y n d r o m e J C a r d i o v asc El e c tro ph y s i o l。2 00 3，1 4：l1 4-l 1 5 1 2 E n g e l s t e i n E D L o n g Q T s y n d r o m e：a p r e v e n t a b l e c a u s e o f s u dd e n d e a t h i n wo me nCu r t Wo me ns He a l t h Re p，2 0 03，3：1 2 6-1 3 4 1 3 Ch i n u s h i M，Ko z he v ni ko v D，Care f EB，e t a1Mec han i s m o f d i s c o r d ant T w a v e alt e r n a n s i n t h e i n v i v o h e a r t J C a r d i o-v as e El e c t r o ph y s i o l，20 0 3，1 4：63 2-63 8 1 4 Me di n a-Ra v e l l VA，La n k i p all i RS，Ya n GX。e t a1 Ef f ec t o f e p i c a r d i al o r b i v e n t r i c u l ar p a c i n g t o p r o l o n g Q T i n t e r v al a n d i n c r e ase tran s mu r al di s pe rsi o n o f r e po l a r i z at i o n：do es r e s y n-c hr o ni z a t i o n t he r a py po s e a ris k for p a t i e n t s pr e d i s po s e d t o l o n g Q T o r t o rs a d e d e poi n t e s?C i r c u l a t i o n，2 0 0 3，1 0 7：7 4 0-7 46 1 5 Ma k i t a N，Ho rie M，Na k a mur a T，e t a1Dr ug i nd u c e d l o ng Q T s y n d r o m e ass o c i a t e d w i t h a s u b c l i n i c al S C N 5 A m u t a-t i o n Ci r c u l a t i o n，2 0 02，1 0 6：1 26 9 1 2 7 4(收稿 日期：2 0 0 4 1 0 1 9)(本文编辑：徐 世杰)维普资讯 http:/