湖北省临床营养科医疗质量控制中心管理办法new.pdf

附件1 湖北省临床营养科医疗质量控制中心管理办法（试行）为规范湖北省医疗机构临床营养工作，进一步提高膳食营养和肠内、肠外营养支持的质量，为患者提供安全、合理、有效的营养支持治疗，促进疾病康复，改善患者生存质量，加强行业自律、降低医院食品卫生风险，保障医疗安全，特制定湖北省临床营养质控中心管理办法（试行）。第一章第一章 总总 则则 第一条第一条 为规范全省临床营养科诊疗工作，建立全省临床营养科质量控制体系，保证医疗质量和医疗安全，保障医务人员、患者和公众的健康权益，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、护士条例、病历书写基本规范等法律、法规，结合本省实际制定本方案。第二条第二条 湖北省临床营养质量控制中心负责对全省开展临床营养业务医疗机构的业务指导、质量控制和技术监督，全面提高全省临床营养科的临床工作能力。第三条第三条 本方案所称临床营养诊疗工作包括临床营养科及膳食中心在内。第四条第四条 本方案适用于在湖北省行政管辖区内应该开展临床营养工作的相关医疗机构。PDF pdfFactory Pro 第二章第二章 机构组成和管理机构组成和管理 第五条第五条 临床营养质量控制中心是在湖北省卫计委领导下，依托华中科技大学同济医学院附属同济医院开展工作，对全省临床营养科的临床工作进行质量管理和技术监督的组织机构。质量控制中心办公室作为常设机构，负责质量控制中心的日常工作。中心下设专家组，由省内各大医疗机构临床营养经验丰富的临床营养专家组成，其中设组长1名，副组长5 名，办公室主任1 名，秘书2 名，成员15名。质量控制中心聘任的专家每4年换届1 次。第六条第六条 质量控制中心实行主任负责制。每年底向湖北省卫计委报告工作开展情况及对全省临床营养科监测和评估结果。第三章第三章 工作任务和职责工作任务和职责 第七条第七条 临床营养质控中心主要工作包括：（一）根据省卫计委要求负责制定相关专业的临床营养质量管理 标准和操作规范，经专家委员会讨论，报省卫计委审定后实施；（二）负责制定全省临床营养的质量控制计划，根据计划对全省 各级医疗机构进行业务指导；（三）负责制定全省临床营养的质量考核方案，并组织实施对全 省各级医疗机构的质量考核和评估；（四）负责制定全省临床队伍的发展规划，对专业相关人员 进行组织培训，不断提高专业队伍素质，实行专业准入；PDF pdfFactory Pro （五）对全省临床营养的设置规划、布局及特殊项目的开展、相 关技术的引进、使用及人员技术水平等工作进行考核、检查和评价，为卫生行政部门决策提供依据；（六）负责对国内外临床营养的信息进行收集和调研，组织开展 专业学术交流活动，推广本专业的新理论、新技术和新方法；（七）成立市州级临床营养质量监控小组，形成监控网络，建立 相关信息资料数据库，开发相应的质控软件；（八）省卫计委交办的其他工作。第八条 临床营养质控中心职责 临床营养质量控制中心是负责全省临床营养科临床诊疗工作医疗机构的业务指导、质量控制和技术管理的工作机构，其职责包括：（一）认真贯彻执行医疗卫生有关方针、政策、法律、法规、部门规章、规范和标准；（二）负责制定全省临床营养诊疗工作的发展规划，对拟开展的特殊项目、相关技术、设备引进与使用等工作进行调研及科学论证，并向卫生行政部门提出相关意见和建议；（三）制定全省临床营养质量控制标准、评价标准及其指标，制定质控规划和实施计划，制定本专业诊疗技术的医疗质量规范；（四）组织实施全省临床营养质量信息的收集、分析、评估和 控制，提出改进意见和建议；PDF pdfFactory Pro （五）根据卫生行政部门的要求，定期开展全省临床营养医疗质量控制和医疗技术培训工作；（六）了解并组织学习临床营养科临床营养质控的新技术、新方法，逐步提高临床运用能力；（七）定期对全省营养科诊疗技术的质量现状进行分析和研究。每半年分析评估一次各医疗机构的医疗质量控制信息，并向省卫计委报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见、建议；（八）定期组织质控中心工作会议，分析、评估本专业医疗调 查现状，提出质量控制计划及实施措施；必要时，深入现场实际调查；（九）承办省卫生厅交办的其它工作。第九条 临床营养质控中心主任主要工作责任包括：（一）在省卫计委的指导下，负责制定本中心的年度工作计划和 工作重点；（二）负责组织全省临床营养质量监控，组织临床营养质量专题 调研，汇总分析质量检查资料，定期向卫计委汇报，并向三级医院医疗院长反馈；（三）负责组织、制定全省临床营养质量考核方案并组织实施；（四）定期召开临床营养专家委员会会议以及其他相关会议。第十条 临床营养质控中心专家职责（一）积极参与、支持临床营养质控中心工作，接受临床营养质 控中心的工作安排；PDF pdfFactory Pro （二）参与拟定本中心年度工作计划和工作总结；（三）制定和完善临床营养质量标准和操作规范；（四）根据质控中心的安排，负责全省临床营养质量监控；（五）进行临床营养质量专题调研，并提出改进措施和建议；（六）对全省临床营养质量控制进行业务指导；（七）对临床营养质量考核及评估的内容和方法进行研究和咨询。第四章第四章 学科建设学科建设 第十一条 学科建制（一）营养科（室）是医院营养膳食治疗的实施部门，实行院长领导下的科主任负责制，按临床医技科室进行管理。科主任由具营养工作经验的高（中）级营养专业人员担任；全省二级以上的医院（包括企业局医院、部队医院）均应设营养科或营养室，配备一定比例营养医技人员、配制技工和配膳人员等。（二）300 张床位以下医院的营养科（室）科主任应具备医学大专以上学历、初级以上职称，300 张床以上医院的营养科（室）主任具备医学本科以上学历、中级以上职称。新任主任必须参加湖北省临床营养质控中心组织的营养科（室）主任培训班；营养科医技人员，须持有合法的医师或护士执业证书，营养师须持有卫生行政部门颁发的相应资格证书（营养师/士），并定期参加湖北省临床营养质控中心组织的培训和考核；配制技工需经“医院营养医疗膳食配制技工知识培训”后方能上岗；配膳人员，应由PDF pdfFactory Pro 各院组织“营养知识及食品卫生知识”的培训，考核合格后方可上岗，临床营养质控中心不定期地抽查培训情况；营养科（室）和营养厨房的从业人员，每年均应参加健康检查，取得“预防性健康体检合格证”及“预防性健康体检卫生培训证”；湖北省临床营养质量控制中心为全省临床营养培训基地。（三）各级医院新建或改建营养厨房，其布局、配置须征询营养专业人员意见，方可建设。已建营养厨房应每年参加“食品卫生许可证”的审验。（四）开展肠内、肠外营养支持的必须有符合配制要求的场所和设施，必须严格遵守有关消毒隔离规定，确保安全。（五）湖北省临床营养科医疗质量控制中心管理办法的编写，结合了我省临床营养工作开展的实际情况，力求符合当前临床营养的发展趋势和要求。第十二条 临床营养科（室）的工作范畴（一）负责住院病人的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、肠内营养的配制与供应及肠内外营养支持的实施。（二）承担营养查房、营养评价，特定病种，疑难、重危及大手术患者的营养会诊。（三）检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。（四）开设营养门诊，开展营养咨询、营养治疗、饮食指导及营养宣教等工作。PDF pdfFactory Pro （五）负责本科室临床营养业务水平的提高和医学营养专业学生的教学工作。（六）有条件的营养科（室）可进行临床营养的科学研究工作。（七）参加卫生行政部门及湖北省临床营养质量控制中心组织的各类人员的培训、教学工作。第十三条 膳食营养的质量控制（一）医院膳食：根据人体的基本营养需要和各种疾病治疗的需要而制订，包括基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食、配方膳食等，应按膳食医嘱执行。若膳食医嘱不妥，营养（医）师有权提出修改意见。正确配制已开展或具备条件开展的医院膳食（20 种）。对常规开展的膳食（如基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食、糖尿病膳食、管饲等）应依据营养治疗要求计算、设计标准食谱。（二）基本膳食：包括普食、软饭、半流质和流质，应按平衡膳食的原则和具体膳食的特殊要求，制定食谱，定期调整交换。普食餐的膳食构成建议如下：每天蔬菜不少于 300500 克（净重），其中黄绿色叶菜应占 1/2 以上；瘦肉类（畜、禽、水产等）不少于 200 克，其中畜肉类不超过 1/2；豆类及其制品平均每天 25克以上；主食根据个人需要。保证各种主要膳食营养素供给量的充足和能量构成的合理。（三）治疗膳食：包括管饲和各种称重膳食，如鼻饲、胃肠造瘘管饲、流质膳、糖尿病称重膳食、低蛋白膳食、低嘌呤膳食、贫PDF pdfFactory Pro 血膳食、低盐/无盐膳、低钠膳、低脂膳等，应按个体营养需要、病情变化及治疗需要，制定膳食营养治疗计划，称重配制，并随访、修订计划和观察治疗效果。（四）诊断膳食、代谢膳食：诊断膳食包括隐血实验膳食、胆囊造影检查膳食、内生肌酐试验膳食等诊断膳食。应根据临床诊疗需求，结合平衡膳食的原则，制定食谱，辅助临床诊断和治疗。代谢膳食，也是一类称重膳食，包括甲状旁腺功能亢进代谢膳食、无色素膳、无色素钾钠平衡膳、无色素-钾钠平衡-糖尿病膳。膳食计划既要符合代谢试验要求，又要结合患者饮食习惯和耐受能力。除准确称量，记录实际摄入量外，还要备份留样，以备食品分析，并避免可能影响代谢试验准确性的其他因素，如烹调和饮用水等。（五）膳食供给量及摄入量的营养评价：各类医院的膳食均要求定期计算、分析、评估主要营养素的供给量，合理调整饮食配方。各种重点治疗膳食和代谢膳食等，应跟踪评估患者主要营养素的实际摄入量，以便及时调整和修订膳食营养治疗计划（三级医院及有条件的医院）。（六）就餐率和符合率：治疗膳食、诊断膳食和代谢膳食等的就餐率应达到 100%；普通膳食就餐率三级医院 60，二级医院 50，配制和发送的符合率均应达到 100%。第十四条 肠内营养的质量控制（一）肠内营养的种类和适应证：包括婴儿奶、配方奶、匀浆膳PDF pdfFactory Pro 和经肠用配方膳食（要素膳和组件膳），特点、配制原则和方法详见临床营养学人民卫生出版社 2008 版的有关章节。（二）肠内营养配制的操作规范 1、独立的配制室（包括准备室和配制室），与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及相应的天平、搅拌器（机）、量杯等用具及餐厨具等。2、进入配制室应更衣，操作人员须戴好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得随意进出。3、配制室每日工作结束后应进行空气消毒（紫外线辐照等），各类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施（参见清洁消毒制度）。4、配制人员应按营养处方要求正确配制，并做好登记和核对，批量配制的产品应注明日期后留样备查。5、配制好的营养液应按所需剂量，分装入一次性容器或经过清洗消毒的容器内，标明床号、日期、处方编号等，分发给配膳员或放入保鲜柜内备用。6、营养液应尽可能现配现用，配好备用的营养液冷却后置于 4冰箱，保藏时间24 小时。（三）肠内营养的质量控制 除普通婴儿奶外，其他肠内营养的配方，应根据个体的营养需要、疾病治疗需要，以及疾病的变化情况而修订，并做好营养治疗的随访和记录。PDF pdfFactory Pro 第十五条 肠外营养的质量控制 营养医技人员参与肠外营养处方的拟定，有条件的医院由营养科或营养室承担肠外营养。（一）肠外营养的种类和适应证：肠外营养的种类和适应证、配制原则和方法详见临床营养学人民卫生出版社 2008 版的有关章节。（二）肠外营养配制的操作规范：肠外营养所用营养制剂必须严格按照配方组成按无菌技术操作。在消毒处理的房间或在无菌操作箱、水平层流台内进行配制。配制前工作人员清洁消毒，穿戴洁净的隔离衣、鞋、帽子、口罩和手套进行操作。并严格按无菌技术操作规程进行。第十六条 营养查房、会诊和门诊（一）营养查房：营养（医）师应积极配合临床，参加分管病区的查房，为特殊和危重患者制定有效的营养治疗方案，有条件的医院应建立营养医师分级查房制度。（二）营养会诊：接病区会诊通知后，应在会诊制度规定的时间内完成，根据患者的营养状况、病情需要制定营养治疗方案，饮食处方以书面形式交至营养膳食加工部门，并作好营养病历（治疗记录）。对重点治疗病人(管饲、称重膳食、或临床疑为中度以上营养不良等患者)，应在 48 小时内进行营养状况的初筛:主观全面评价方法(SGA 或 MNA)或测定人体组成的营养评价方法(BCA），再结合临床检查、营养摄入、身体测量等，给予综合评PDF pdfFactory Pro 价。对重点治疗病人应根据病情，建立营养病历（治疗记录）及制定营养治疗方案，存档保管。三级医院的糖尿病、痛风、肾衰及中度及重度营养不良的会诊率应达 100。建议二级医院参照三级医院标准执行。（四）营养门诊：三级医院及有条件的二级医院须开设营养门诊，由具有一定工作经验的临床营养专业人员，承担营养咨询和诊疗工作，包括健康营养咨询、疾病营养防治和营养状况评估，拟订营养治疗方案等。第十七条 规章制度和岗位职责（一）饮食制度 医院应提供符合患者基本营养需要和疾病治疗需要的各类饮食，饮食的设计和配制应按医院膳食常规要求实施（禁食患者除外）。(二)文明服务 1、访视反馈 2、满意率：住院病人对医院膳食的满意率应70%，同时建立病区意见记录本，并有相应的改进和便民措施。3、就餐文明:医院应提供统一、专用的盛装饮食的餐具，并负责餐具的清洁消毒，防止交叉污染。4、仪态仪表：工作人员应做到仪表、仪容整洁，文明用语，礼貌待人。5、自我督查和反馈：根据临床营养质量控制规范要求每月自查、自评，每季度上报自查结果，组织各类工作人员的业务学习，接PDF pdfFactory Pro 受临床营养质控中心的不定期考核。（三）采购、保管、加工、供应和采样留检制度（四）清洁消毒制度（五）个人卫生制度 第十八条 管理和监督（一）二级及二级以上医疗机构的营养科应在每年的11 月31 日前，将本年度的临床营养科诊疗情况报告质量控制中心。（二）质量控制中心每年对所收集的数据进行整理，分析全省 本专业医疗质量的现状及发趋势，提出建设性的意见和改进措施，写出质量评价报告及工作总结，于每年12 月底前上报省卫计委。第十九条 考核方法 省卫计委委托质量控制中心定期对已从事临床营养诊疗技术的医疗机构和医师进行考核，对其内容包括：（一）院内考核：各医疗机构的临床科应进行科室内质量考核。各医疗机构的临床营养科自查后，每月填写质控表格，通过网络上传到省临床营养质控中心网站，由专家组成员进行分析和质控；（二）院间质控：临床营养科质量控制中心定期对各医疗机构的 营养科主任，进行质量控制检查并评分。评分60 分以下为不合格，60 分以上为合格，80 分以上为良好，90 分以上为优。考核结果由省卫计委进行通报。PDF pdfFactory Pro 第五章第五章 费用管理费用管理 第二十条 临床营养科质量控制中心的财务管理，按照省财务厅、省卫计委的有关财务规定执行：（一）质量控制中心在每年的11 月底前提出下一年的经费预算，报送省卫生厅主管部门备案；（二）质控中心的专项经费主要用于中心的日常办公经费开支、质控样品及质控模型的购置，开展质量管理督查、信息收集、分析、反馈、报告所发生的直接费用开支；（三）中心的财务报销：中心的财务开支均由包括中心主任在 内的两人以上成员签字、财务审核后报销。第六章第六章 附附 则则 第二十一条 如本办法与国家法律法规和政策规定相抵触，依从 国家法律法规和政策规定。第二十二条 本办法由省卫计委解释。第二十三条 本办法自文件下发之日起施行。PDF pdfFactory Pro 附件附件 2 湖北省医疗机构临床营养质量控制评分标准湖北省医疗机构临床营养质量控制评分标准(试行试行)说说 明明 一、目的及依据：为指导和加强我省医疗机构临床营养科的规范化建设，加强医疗机构临床营养科的质量控制和管理，促进我省营养科的发展，根据卫生部关于加强临床营养工作的意见及湖北省临床营养质量控制中心管理办法（试行），湖北省临床营养质量控制中心在参考其他省市临床营养质量控制经验的基础上，组织有关专家制定本标准，作为我省临床营养科评价依据。湖北省卫计委医政处委托湖北省临床营养质量控制中心据此对全省医疗机构临床营养科进行指导、评价和检查。二、评价范围：评价标准分为组织管理（30 分）、建筑与设备要求（25 分）、食品卫生及交叉感染的控制（10 分）、质量要求（35 分，二级医院 30 分）四大部分，总分值为三级医院 100 分、二级医院 95 分。三、评分原则：（一）带“*”项目：为三级医院考核指标，不作为二级医院的考核指标，为二级医院加分项目。（二）根据各项评价标准进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为止，不实行倒扣分。四、结果判定：三级医院：总分95 分为“优秀”；85-94 分为“良好”；80-84 分为“合格”；二级医院：总分90 分为“优秀”；80-89 分为“良好”；75-79 分为“合格”；PDF pdfFactory Pro 项目及要求项目及要求 分值分值 考评要点考评要点 评分方法评分方法 得分得分 扣分原因扣分原因 一、组织管理 总 分 30 分分 （一）明确院领导分管营养科（室）工作。1 分 查文件资料、询问。由一位副院长主管得 1 分 不符合不得分 （二）科室设置 1.科室名称：二级以上医院应设置营养科，300 张床位以下医院可设置营养室。2.营养科（室）应有效地垂直管理病人食堂。10 分 4 分 1.查文件资料。2.随机询问临床医护人员、病人、食堂临时工、医院内一般工作人员 10 名。1.符合得 10 分；不符合不得分。2.营养（学）科（室）有效地垂直管理病人食堂得 4 分；营养科有效指导、监督病人食堂得 2 分；营养科和病人食堂无工作关系不得分；对外承包病人食堂扣 4 分 （三）营养科（室）主任要求：300 张床位以下医院的科主任应具备医学大专以上学历、初级以上职称；300 张床以上医院的科主任具备医学本科以上学历、中级以上职称。营养（学）科医技人员应具有医师（士）或护士执业资格及执业证书。1.学历符合 2.职称符合 3.营养专业符合 4.资格证书及执业证书符合 1 分 1 分 1 分 1 分 1.查学历证书、职称证书原件医师或护士执业资格及执业证书。2.不含行政等无关专业学历，不含行政等无关专业职称。符合得 1 分，不符合不得分 符合得 1 分，不符合不得分 符合得 1 分，不符合不得分 符合得 1 分，不符合不得分 PDF pdfFactory Pro 项目及要求项目及要求 分值分值 考评要点考评要点 评分方法评分方法 得分得分 扣分原因扣分原因（四）各级人员职责齐全：营养科（室）主任、各类营养医技人员、管理员、营养厨师、配餐员、采购员、保管员、财务员等。3 分 查文字资料。各类人员职责齐全得 3 分 缺一类人员职责扣 0.5 分 （五）营养科（室）人员要求：1.营养医技人员与床位比为 1：300，2.营养厨师与床位比为 1：150，3.营养医技人员有相关中专以上学历，4.病人食堂各类人员应定期参加临床营养质控中心举办的岗位培训，并通过培训考核取得合格证书。1 分 1 分 1 分 2 分 1.检查营养医技人员与床位数之比是否相符。2.随机抽查相关人员回答问题。3.要求专职，不含行政等无关专业学历。符合得 1 分、不符合不得分 符合得 1 分、不符合不得分 符合得 1 分、不符合不得分 各类人员均受过培训得 2 分、缺一类人员未取得合格证书扣 2 分 （六）有健全的工作制度：营养科（室）一般工作制度、治疗营养工作制度、食品安全制度、卫生制度、差错事故预防及处理报告制度、业务学习及人员考核制度。3 分 查文字资料。各类工作制度健全得 3 分 缺一类工作制度扣 0.5 分 PDF pdfFactory Pro 项目及要求项目及要求 分值分值 考评要点考评要点 评分方法评分方法 得分得分 扣分原因扣分原因 二、建筑与设备要求二、建筑与设备要求 总分总分 25 分分 （七）病人食堂建筑要求：1.病人食堂：要求平面布局与组合形式须符合生产操作程序、面积定额和卫生要求。2.人物流程路线顺、短、畅。3.食物粗细加工、清污及生熟分开或分隔。4.通风排气良好、排水流畅。5.食品存放场所能防虫、苍蝇、老鼠、蟑螂，防毒、防火、防潮。6 分 2 分 2 分 0.5 分 0.5 分 实地查看。符合得 6 分、基本符合得 3 分、不符合不得分 符合得 2 分、不符合不得分 符合得 2 分、不符合不得分 符合得 0.5 分、不符合不得分 符合得 0.5 分、不符合不得分 （八）按时送饭，送餐路线应是从营养食堂到病房最短捷的路线，途中不经污染区，不与其它容易污染的交通路线相遇，避免交叉污染。1 分 开饭时间随餐车实地查看送餐路线。符合得 1 分、不符合不得分。（九）设有独立的营养（学）科或营养室办公室及营养治疗配制室：1.办公室 2.营养配制室 1 分 2 分 实地查看。1.办公室独立得 1 分，不独立不得分 2.营养配制室独立得 2 分，不独立不得分 项目及要求项目及要求 分值分值 考评要点考评要点 评分方法评分方法 得分得分 扣分原因扣分原因 PDF pdfFactory Pro （十）制备和送运基本膳食的设备齐全：1.保温餐车 2.配餐台 3.各种洗手池 4.炉灶 5.排气罩 6.冰箱或冰库 7.其它各种机械化设备和炊事用具 3 分 实地查看。设备齐全得 3 分 缺一项扣 0.5 分 （十一）治疗膳食的设备齐全：1.治疗用灶 2.称量杯（筒）3.治疗膳食配置台 4.天平 5.相应炊具 3 分 实地查看。设备齐全得 3 分 缺一项扣 0.5 分 （十二）开展营养咨询、评价、计算、营养管理所需的设备：1.计算器 2.卷尺 3.皮皱厚度计 4.体重称 5.计算机 4 分 1.实地查看。2.三级医院要求必须配备计算机 1.符合得 4 分 2.三级医院缺计算机扣 1 分 3.缺其它一项扣 0.5 分 4.使用营养软件加 1 分 PDF pdfFactory Pro 项目及要求项目及要求 分值分值 考评要点考评要点 评分方法评分方法 得分得分 扣分原因扣分原因 三、食品卫生及交叉感染控制三、食品卫生及交叉感染控制 总总 分分 10 分分 （十三）按照食品安全法和医院消毒技术规范、医院感染管理规范 的要求：1.营养厨房的卫生、食品与食具的卫生。2.工作人员个人卫生。3.医院治疗膳食应由营养医师不定期监督、检查、记录。4.每日发放的成品食物均须留样48 小时，并有登记制度。1 分 1 分 1 分 1 分 1.实地查看。2.检查操作人员健康证、培训合格证。符合得 1 分、不符合不得分 符合得 1 分、不符合不得分 符合得 1 分、不符合不得分 符合得 1 分、不符合不得分 （十四）实行床边送饭、定饭制度。4 分 1.看当日和近期报餐单。2.开饭时间随餐车到病房，结合报餐单现场随机询问病人用餐情况。符合得 4 分 不符合不得分 （十五）消毒工作。1.餐车每日清洗，餐具每餐清洁消毒。2.传染病医院及医院的传染病房建议用一次性饭票或 IC 卡，实施者加 1 分 2 分 实地检查。1.餐车不清洁、餐具不清洁、不消毒各扣 1 分 2.实施加 1 分 PDF pdfFactory Pro 项目及要求项目及要求 分值分值 考评要点考评要点 评分方法评分方法 得分得分 扣分原因扣分原因 四、质量要求四、质量要求 总总 分分 35 分分 （十六）住院病人就餐率：二级医院50%，三级医院60%。普食就餐率（%）（当日选食单患者数/当日住院应就餐患者 数）100%5 分 1.随机抽取两个科室、对照选食单询问病人实际就餐情况。就餐率达标得 5 分 每低于标准的 10%扣 0.5 分 （十七）治疗膳食的就餐率、会诊率 1.住 院 病 人 治 疗 膳 食 就 餐 率100%。2.三级医院的糖尿病、痛风、中-重度营养不良、非透析的肾功能不全、管饲病人，由营养医师（士）指导，并由病人饭堂实施。3.建议二级医院参照三级医院标准实施。7 分 随机抽查一个科室 5 份病历，以饮食医嘱为依据，对照病房膳食通知单存根和营养科营养治疗记录是否吻合。1.就餐率达标得 3 分 每下降 10%扣 0.5 分 2.三级医院的糖尿病、痛风、中-重度营养不良、非透析的肾功能不全、管饲病人，由营养医师（士）会诊并实施得 4 分，会诊但未能实施得2 分，未进行会诊，每个病种扣 1分。3.二级医院的糖尿病、痛风、中-重度营养不良、非透析的肾功能不全、管饲病人，由营养医师（士）会诊并实施得 4 分，会诊但未能实施得2 分。（十八）营养病历书写质量。1.三级医院要求所有接受营养治疗病人均有营养治疗记录且规范完整，营养记录包括 3 部分：营养病历（治疗记录）、营养治疗方案、膳食登记表。2.二级医院：营养治疗方案、膳食登记表。2 分 实地查看 1.符合得 2 分 缺一项不得分 2.符合得 2 分 缺一项不得分 PDF pdfFactory Pro （十九）营养治疗的准确性。2 分 随机抽取 4 份病历，检查饮食医嘱，膳食通知单和营养治疗方案的准确性和实际执行是否吻合。符合得 2 分 1 份不合格扣 0.5 分 （二十）住院患者对膳食的满意率70%。满意率（%）（完全满意数比较满意数）/（总数禁食数）100%2 分 随即口头询问住院患者 10 名 符合得 2 分 缺一项不得分 每低于标准 10%扣 0.5 分 （二十一）营养治疗的年工作量：1.三级医院不少于本年度住院患者总人数的 2%2.二级医院不少于本年度住院患者总人数的 1%。5 分 1.查 1 年内的文字材料。2.查当日工作量及现场操作。3.询问营养厨师。1.符合得 5 分 每低 0.5%扣 2.5 分 2.符合得 5 分 每低 0.5%扣 2.5 分 （二十二）食谱制定：每月根据季节变化更换食谱，并发放到病房。1 分 检查食谱。符合得 1 分 不符合扣 1 分 （二十三）医院营养食堂自查季度汇总。每季度（1、4、7、10 月）15 日前按质控考核项目填写后以书面或者电子邮件形式上报临床营养质量控制中心。2 分 检查每季度报表。按季度上报，每季度得 0.5 分 缺一季度报表扣 0.5 分 （二十四）治疗膳食种类：二级医院5 种，三级医院8 种。5 分 1.查 1 年内文字材料 2.查当日种类及现场操作 3.询问营养厨师 缺少 1 种扣 1 分、扣完为止 PDF pdfFactory Pro 项目及要求项目及要求 分值分值 考评要点考评要点 评分方法评分方法 得分得分 扣分原因扣分原因（二十五）营养宣传教育，健康教育。1.会诊时应向病人进行书面或口头宣教。2.三级医院应开设营养门诊。二级医院有条件也可开设营养门诊。2 分 1 分 查相关资料和记录 1.符合得 2 分、不符合不得分 2.符合得 1 分、不符合不得分 二级医院开设营养门诊得 1 分 （二十六）有条件的医院可合理应用营养品：1.营养品应具备名称、商标、食品卫生许可证、生产合格证、每批次的产品检验合格证、产品使用说明书、生产日期、保质期、营养成分含量、执行标准、规格。2.生产厂家工商营业执照、地址、电话、网址。1 分 使用的营养品应该证件齐全。检查食品卫生许可证、生产合格证、厂家工商营业执照的复印件。符合得 1 分、缺一项不得分 （二十七）有条件的医院营养科或营养室应开展肠外营养。实地查看 开展加 1 分 PDF pdfFactory Pro 附件3：湖北省临床营养质量控制中心专家组名单湖北省临床营养质量控制中心专家组名单 组组 长长：姚 颖 华中科技大学同济医学院附属同济医院教授 副组长副组长：刘烈刚 华中科技大学同济医学院教授 孙晖 华中科技大学同济医学院附属协和医院教授 孙亚凌 荆州市第一人民医院教授 李相友 武汉市第三医院主任医师 董骏武 武汉市普爱医院主任医师 赫杰 武汉大学人民医院教授 杜朝晖 武汉大学中南医院教授 成员：成员：蔡红琳 华中科技大学同济医学院附属协和医院主任技师 左学志 华中科技大学同济医学院附属同济医院副主任技师 周洪莲 华中科技大学同济医学院附属同济医院教授 龙兵 宜昌市中心医院教授 韩芳 广州军区武汉总医院主任技师 李曙平 广州军区武汉总医院教授 PDF pdfFactory Pro 王晓慧 武汉市第五医院主任医师 范学朋 武汉市第一医院主任医师 王辉 武汉市中心医院主任医师 张汉语 湖北十堰太和医院副主任技师 徐会荣 天门市第一医院副主任技师 陈桂泉 黄冈市中心医院主管营养师 查松柏 武汉市普仁医院主任医师 朱 岭 武汉市第六医院主任医师 刘君 武警湖北总队医院主管营养师 熊治国 湖北省肿瘤医院主任医师 王爱国 襄阳市第一人民医院副主任医师 顾问：顾问：程志 中国医师协会营养医师专业委员会总干事 办公室主任办公室主任：叶婷 华中科技大学同济医学院附属同济医院 办公室秘书：办公室秘书：杜翔 华中科技大学同济医学院附属同济医院 陈镇燕 华中科技大学同济医学院附属同济医院 PDF pdfFactory Pro