创伤弧菌的护理.doc

疾 病 查 房时间 ：2015.8.10地点： ICU示教室 主查人： 陈虞君 参加人员：ICU护士疾病诊断：1.四肢感染:创伤弧菌感染?感染性休克2.酒精性肝硬化,肝功能不全.3.肾功能异常。一、简要病史 患者徐绍青，男性，64岁，宁波市象山人，在家务农。既往有肝硬化史。入院前4天在家中泥塘劳作后开始出现发热，伴畏寒寒战，休息后无好转，无头痛头晕，恶心呕吐，腹痛腹泻等，第二日至当地医院就诊，体温39度，予退热等对症治疗后无好转，并逐渐出现四肢肿胀伴水泡，以双下肢明显，伴大量瘀斑，皮肤破损，予安乃近、地塞米松治疗后症状无缓解，8月1号遂来我院进一步就诊，后经我科会诊后拟：双下肢感染：创伤弧菌感染？感染性休克？收入我科。入院时患者神志清，精神软，胃纳睡眠差，大小便无殊，T:37.3度 HR：124次/分，R20次/分，BP88/42mmHg。既往史：既往体质一般，否认肝炎、结核、疟疾、高血压冠心病、糖尿病、否认心、肝、肾、内分泌、脑等重大疾病史。否认手术、外伤、输血史、否认食物、药物过敏史，否认中毒，传染病史，预防接种不详。个人史：生于宁波象山，小学文化，农民，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认吸毒史，吸烟40支/天*50年,饮白酒6两/天*50年.婚育史：22岁结婚，育有3女，均体健，配偶健在，家庭关系和睦。家族史：父母已故，死因不详，3弟2妹，均体健，否认遗传史，精神病，肿瘤或类似病史。诊疗经过：1.完善各项检查。2.泰能0.5g，ivgtt，q6h，左氧氟沙星针0.5g，ivgtt，qd，预计疗程7-10天。奥美拉唑针40mg，qd，护胃，阿拓莫兰+异甘草酸镁针护肝治疗。告病危，根据检查结果及病情变化随时调整诊疗计划8.1入院后见患者双下肢大量水泡，张力大，足背肿胀明显，请骨科会诊后无切排指正，继续予抗炎制酸补液，补蛋白，半流质饮食。双下肢及左臂水泡抽液减压后呋喃西林液纱布湿敷，无明显溃烂化脓。予鼻导管持续吸氧。8.7患者四肢肿胀程度较前明显，双下肢，上臂可见大片皮肤破溃，部分坏死发黑，继续予呋喃西林纱布湿敷，并请骨科和宁波二院烧伤科会诊 ，会诊结果：患者四肢皮肤 组织感染严重，下肢大片皮肤有发黑，肌肉软组织张力不高，建议每日稀碘伏局部消毒，敞开创面，保持干燥，待感染控制后择期植皮。8.8患者神志清，精神软，食欲较差，双下肢肿胀，水泡，破溃明显，渗出较多，发热明显，体温有上升趋势，白细胞显著升高，考虑感染控制欠佳，主任查房后加用万古霉素1.0g微泵q12h抗感染。继续同前治疗。二体格检查入科时T:37.3度 HR：124次/分，R20次/分，BP88/42mmHg。 CPOT 4分，CAM-ICU 阴性，心率快律齐，双肺呼吸音低，两肺未闻及明显干湿啰音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢肿胀伴水泡。三、 实验室检查及辅助检查项目日期超敏CPRWBC白蛋白APTTPT肌酐尿素谷丙谷草8.120714.929.145.915.7270.215.6983018.26.0843.915.8179.816.788.3211.86.7322.143.114.6135.615.748711778.5184.817.9521.814.498.520.136711068.7181.320.5526.2 35.1 17.348.99.695919518.8115.118.247.2939.51740.58.02591861 床边X线 ： 双肺无殊 ECG：窦性心动过速，四 弧菌概述：1.温带海岸线的海水及河海交界处；2.海鱼、牡蛎、螃蟹、贝类、鲸体等；3.只生长在碱性的环境中，对酸性敏感，PH 6 以下不能生长；4.在盐度0.7%-1.6%、温度20的水中生长5.存在季节性，311月份,以夏天最多见 五 感染途径：皮肤被污染的海鲜损伤或伤口浸泡在污染的水中（潜伏期小于12小时） 红斑皮损、出血性大疱、爆发性的坏死性筋膜炎感染入血，败血症、多脏器功能衰竭死亡率约61%-75%（温州）易感人群在食用了污染的海鲜后胃肠道症状及败血症（潜伏期大约12小时至4天）红斑皮损、出血性大疱、皮肤坏死的坏死性筋膜炎死亡率约50以上目前认为海水、牡蛎等贝壳类海生动物是创伤弧菌感染性疾病的主要传播媒介。目前没有人与人之间传染的证据。六 临床表现：1.发热伴寒颤、腹泻、恶心、腹部痉挛性疼痛、呕吐等。2.皮肤症状：双下肢（多发于小腿处）红肿、疼痛、大疱、血疱，疱壁由紧张转为松弛，尼氏征（）（），内容常由开始的半透明转为半血性、血性，数日后开始出现皮下组织萎缩。3.该病发病急骤，进展迅速，2448h内出现多脏器功能不全综合征(MODS)的表现 ：循环、呼吸、肝脏、肾脏、凝血系统、胃肠道、内环境等七早期临床诊断依据：1、4-11月发病；2、 1-2天出现典型的皮肤、肌肉损害；疼痛、肿胀、皮肤红斑、血疱、坏死；小腿、大腿多见；3、急性发热伴畏寒或寒战4、24h-48h迅速出现低血压或休克及MODS5、有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史6、生活在海边，发病前1周内接触或食用过海水海鲜；确诊：血疱液、血液或坏死组织分离出病原体可确诊八易感人群：慢性肝脏病(酒精性肝病)、慢性淋巴细胞性白血病、慢性肾衰竭、消化性溃疡、滥用甾体类激素、器官移植后的免疫抑制状态、HIV感染、糖尿病等九 治疗：抗生素：早期联合使用敏感的抗生素：三代头孢+喹诺酮类、三代头孢+氨基糖苷类；根据血液及分泌物培养结果选用抗生素外科减压清创或截肢：关键对坏死组织彻底清创；必要时考虑感染肢体的截肢术；支持治疗抗休克及多个脏器功能支持十 预后：50的患者在发病48小时内因多脏器功能衰竭而死亡。2006年文献报道，美国274例创伤弧菌感染病例中，死亡率52；日本报道106例病例中死亡率67，慢性病毒性肝病患者感染创伤弧菌后的死亡率高达81。十一、按Marjory Gordon健康护理型态1.健康感知健康管理型态：患者男，64岁，农民。既往有烟酒嗜好，转入我院治疗，对疾病相关知识不了解。2.营养代谢型态：入科前患者身高173，体重70kg ，平时胃纳可，入科后予半流质饮食，胃纳差，白蛋白最低21.0g/L，白蛋白针静滴。3.排泄形态：患病前二便无殊，入科后留置导尿管，尿量3900ml/d左右，入科后大便已解，双下肢及手臂感染处渗液较多。4.活动-运动型态 ：卧床休息为主，鼻导管吸氧中。5.睡眠-休息型态：患者患病前睡眠正常，入科后也能很快适应病房环境，无睡眠障碍。6.认知-感知型态：患者视力、听力都正常，不影响日常交流，口齿清晰判断力正常，理解能力良好。7.自我感知-自我概念型态：患者患病以来对所患疾病非常担忧，对自身健康关注。8.角色-关系型态：患者能适应患者的角色，住院期间家人照顾，关心患者。9.性-生殖型态：育有3女，配偶及子女均体健。10应对 -应激耐受型态：住院期间能积极配合治疗，能正确对待疾病，家庭经济状况一般，对住院费用有担忧。11.价值-信念型态：无宗教信仰。十二、护理问题有皮肤完整性受损的危险 与四肢肿胀水泡破溃渗液有关体温过高 与感染有关营养失调 低于机体需要量 与摄入不足，疾病消耗增加有关知识的缺乏：与文化水平低，对弧菌感染不熟悉有关焦虑：与担心疾病预后有关十三 护理措施1、密切观察病情变化及生命体征；2、高热的护理，早期送检血培养，血疱液培养3、严格执行消毒隔离制度：有条件单间隔离；医护人员接触患者前后洗手，穿隔离衣，戴手套；被患者血液、体液、分泌物污染的医疗废弃物装入黄色垃圾袋密闭运送焚烧。4、严密观察患肢皮肤，观察瘀斑、水泡、血泡进展情况，配合医生及早进行手术清创及换药，术后患肢抬高15度，注意肢端血供情况；观察引流液的颜色、性质和量的变化；创面可用红外线等照射5、感染性休克的护理：严密监测CVP，ABP，尿量，及时调整血管活性药物用量，根据医嘱补液6、心理护理：必要时做好镇痛镇静；7、加强营养支持：根据医嘱静脉补充白蛋白、血浆、静脉营养，肠内营养，自主进食的患者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食；8、严密观察有无肝性脑病的发生十四健康宣教：易感人群： 避免生吃海鲜及未煮熟的海鲜产品 不吃不洁食物，不喝生水避免伤口感染（主要是渔民及销售海产人员）：戴手套以免扎伤