创伤弧菌的护理.doc

疾 病 查 房
时间 ：2015.8.10
地点： ICU示教室
主查人： 陈虞君
参加人员：ICU护士
疾病诊断：1.四肢感染:创伤弧菌感染?感染性休克
2.酒精性肝硬化,肝功能不全.
3.肾功能异常。
一、简要病史
患者徐绍青，男性，64岁，宁波市象山人，在家务农。既往有肝硬化史。
入院前4天在家中泥塘劳作后开始出现发热，伴畏寒寒战，休息后无好转，无头痛头晕，恶心呕吐，腹痛腹泻等，第二日至当地医院就诊，体温39度，予退热等对症治疗后无好转，并逐渐出现四肢肿胀伴水泡，以双下肢明显，伴大量瘀斑，皮肤破损，予安乃近、地塞米松治疗后症状无缓解，8月1号遂来我院进一步就诊，后经我科会诊后拟：双下肢感染：创伤弧菌感染？感染性休克？收入我科。
入院时患者神志清，精神软，胃纳睡眠差，大小便无殊，T:37.3度 HR：124次/分，R20次/分，BP88/42mmHg。
既往史：既往体质一般，否认肝炎、结核、疟疾、高血压冠心病、糖尿病、否认心、肝、肾、内分泌、脑等重大疾病史。否认手术、外伤、输血史、否认食物、药物过敏史，否认中毒，传染病史，预防接种不详。
个人史：生于宁波象山，小学文化，农民，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认吸毒史，吸烟40支/天*50年,饮白酒6两/天*50年.
婚育史：22岁结婚，育有3女，均体健，配偶健在，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，死因不详，3弟2妹，均体健，否认遗传史，精神病，肿瘤或类似病史。
诊疗经过：
1.完善各项检查。
2.泰能0.5g，ivgtt，q6h，左氧氟沙星针0.5g，ivgtt，qd，预计疗程7-10天。奥美拉唑针40mg，qd，护胃，阿拓莫兰+异甘草酸镁针护肝治疗。
告病危，根据检查结果及病情变化随时调整诊疗计划
8.1入院后见患者双下肢大量水泡，张力大，足背肿胀明显，请骨科会诊后无切排指正，继续予抗炎制酸补液，补蛋白，半流质饮食。双下肢及左臂水泡抽液减压后呋喃西林液纱布湿敷，无明显溃烂化脓。
予鼻导管持续吸氧。
8.7患者四肢肿胀程度较前明显，双下肢，上臂可见大片皮肤破溃，部分坏死发黑，继续予呋喃西林纱布湿敷，并请骨科和宁波二院烧伤科会诊 ，会诊结果：患者四肢皮肤 组织感染严重，下肢大片皮肤有发黑，肌肉软组织张力不高，建议每日稀碘伏局部消毒，敞开创面，保持干燥，待感染控制后择期植皮。
8.8患者神志清，精神软，食欲较差，双下肢肿胀，水泡，破溃明显，渗出较多，发热明显，体温有上升趋势，白细胞显著升高，考虑感染控制欠佳，主任查房后加用万古霉素1.0g微泵q12h抗感染。继续同前治疗。
二．体格检查
入科时T:37.3度 HR：124次/分，R20次/分，BP88/42mmHg。 CPOT 4分，CAM-ICU 阴性，心率快律齐，双肺呼吸音低，两肺未闻及明显干湿啰音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢肿胀伴水泡。

三、 实验室检查及辅助检查
项目
日期
超敏CPR
WBC
白蛋白
APTT
PT
肌酐
尿素
谷丙
谷草
8.1
207
14.9
29.1
45.9
15.7
270.2
15.6
98
301
8.2

6.08

43.9
15.8
179.8
16.78

8.3
211.8
6.73
22.1
43.1
14.6
135.6
15.74
871
177
8.5
184.8
17.95
21.8

14.4
98.5
20.13
671
106
8.7
181.3
20.55
26.2
35.1
17.3
48.9
9.69
591
951
8.8
115.1
18.2
47.29
39.5
17
40.5
8.02
591
861

床边X线 ： 双肺无殊
ECG：窦性心动过速，
四． 弧菌概述：
1.温带海岸线的海水及河海交界处；
2.海鱼、牡蛎、螃蟹、贝类、鲸体等；
3.只生长在碱性的环境中，对酸性敏感，PH 6 以下不能生长；
4.在盐度0.7%-1.6%、温度>20℃的水中生长
5.存在季节性，3—11月份,以夏天最多见
五 感染途径：
皮肤被污染的海鲜损伤或伤口浸泡在污染的水中（潜伏期小于12小时）
－红斑皮损、出血性大疱、爆发性的坏死性筋膜炎
－感染入血，败血症、多脏器功能衰竭
－死亡率约61%-75%（温州）
易感人群在食用了污染的海鲜后胃肠道症状及败血症（潜伏期大约12小时至4天）
－红斑皮损、出血性大疱、皮肤坏死的坏死性筋膜炎
－死亡率约50％以上
目前认为海水、牡蛎等贝壳类海生动物是创伤弧菌感染性疾病的主要传播媒介。
目前没有人与人之间传染的证据。
六． 临床表现：
1.发热伴寒颤、腹泻、恶心、腹部痉挛性疼痛、呕吐等。
2.皮肤症状：双下肢（多发于小腿处）红肿、疼痛、大疱、血疱，疱壁由紧张转为松弛，尼氏征（－）→（＋），内容常由开始的半透明转为半血性、血性，数日后开始出现皮下组织萎缩。
3.该病发病急骤，进展迅速，24～48h内出现多脏器功能不全综合征(MODS)的表现 ：循环、呼吸、肝脏、肾脏、凝血系统、胃肠道、内环境等
七．早期临床诊断依据：
1、4-11月发病；
2、 1-2天出现典型的皮肤、肌肉损害；疼痛、肿胀、皮肤红斑、血疱、坏死；小腿、大腿多见；
3、急性发热伴畏寒或寒战
4、24h-48h迅速出现低血压或休克及MODS
5、有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史
6、生活在海边，发病前1周内接触或食用过海水海鲜；
确诊：血疱液、血液或坏死组织分离出病原体可确诊
八．易感人群：
慢性肝脏病(酒精性肝病)、
慢性淋巴细胞性白血病、
慢性肾衰竭、
消化性溃疡、
滥用甾体类激素、
器官移植后的免疫抑制状态、
HIV感染、糖尿病等
九． 治疗：
抗生素：
早期联合使用敏感的抗生素：三代头孢+喹诺酮类、三代头孢+氨基糖苷类；
根据血液及分泌物培养结果选用抗生素
外科减压清创或截肢：关键
对坏死组织彻底清创；
必要时考虑感染肢体的截肢术；
支持治疗
抗休克及多个脏器功能支持
十． 预后：
50％的患者在发病48小时内因多脏器功能衰竭而死亡。
2006年文献报道，美国274例创伤弧菌感染病例中，死亡率52％；日本报道106例病例中死亡率67％，慢性病毒性肝病患者感染创伤弧菌后的死亡率高达81％。
十一、按Marjory Gordon健康护理型态
1.健康感知——健康管理型态：患者男，64岁，农民。既往有烟酒嗜好，转入我院治疗，对疾病相关知识不了解。
2.营养——代谢型态：入科前患者身高173㎝，体重70kg ，平时胃纳可，入科后予半流质饮食，胃纳差，白蛋白最低21.0g/L，白蛋白针静滴。
3.排泄形态：患病前二便无殊，入科后留置导尿管，尿量3900ml/d左右，入科后大便已解，双下肢及手臂感染处渗液较多。
4.活动---运动型态 ：卧床休息为主，鼻导管吸氧中。
5.睡眠---休息型态：患者患病前睡眠正常，入科后也能很快适应病房环境，无睡眠障碍。
6.认知---感知型态：患者视力、听力都正常，不影响日常交流，口齿清晰判断力正常，理解能力良好。
7.自我感知---自我概念型态：患者患病以来对所患疾病非常担忧，对自身健康关注。
8.角色---关系型态：患者能适应患者的角色，住院期间家人照顾，关心患者。
9.性---生殖型态：育有3女，配偶及子女均体健。
10应对 ---应激耐受型态：住院期间能积极配合治疗，能正确对待疾病，家庭经济状况一般，对住院费用有担忧。
11.价值---信念型态：无宗教信仰。
十二、护理问题
有皮肤完整性受损的危险 与四肢肿胀水泡破溃渗液有关
体温过高 与感染有关
营养失调 低于机体需要量 与摄入不足，疾病消耗增加有关
知识的缺乏：与文化水平低，对弧菌感染不熟悉有关
焦虑：与担心疾病预后有关
十三． 护理措施
1、密切观察病情变化及生命体征；
2、高热的护理，早期送检血培养，血疱液培养
3、严格执行消毒隔离制度：有条件单间隔离；医护人员接触患者前后洗手，穿隔离衣，戴手套；被患者血液、体液、分泌物污染的医疗废弃物装入黄色垃圾袋密闭运送焚烧。
4、严密观察患肢皮肤，观察瘀斑、水泡、血泡进展情况，配合医生及早进行手术清创及换药，术后患肢抬高15度，注意肢端血供情况；观察引流液的颜色、性质和量的变化；创面可用红外线等照射
5、感染性休克的护理：严密监测CVP，ABP，尿量，及时调整血管活性药物用量，根据医嘱补液
6、心理护理：必要时做好镇痛镇静；
7、加强营养支持：根据医嘱静脉补充白蛋白、血浆、静脉营养，肠内营养，自主进食的患者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食；
8、严密观察有无肝性脑病的发生
十四．健康宣教：
易感人群： 避免生吃海鲜及未煮熟的海鲜产品
不吃不洁食物，不喝生水
避免伤口感染（主要是渔民及销售海产人员）：戴手套以免扎伤