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准分子激光角膜屈光手术

一、 准分子激光原位角膜磨削术(LASIK)

【适应证】
1．年龄18岁以上。
2．屈光度稳定2年以上(每年变化不超过0. 50D)。
3．近视-1. 00～15. OOD，远视+1. 00～+6. OOD，散光<6. OOD。
4．屈光介质无浑浊。
【禁忌证】
1．绝对禁忌证
(1)圆锥角膜。
(2)眼部活动性炎症。
(3)面部疖肿等化脓性病灶。
(4)严重干眼病。
(5)中央角膜厚度<450um。
(6)严重的眼附属器病变，如眼睑缺损、变形，睑闭合不全，慢性泪囊炎等。
(7)玻璃体视网膜疾病患者。
(8)青光眼及高眼压症患者。
(9)全身免疫性或结缔组织病。
(IO)心理障碍者。
(II)-眼手术中出现严重并发症，对侧眼应停止手术。
2．相对禁忌证
(1)超高度近视-15. OOD以上。
(2)中央角膜厚度450～470um。
(3)角膜中央平均曲率低于39D或高于47D。
(4)瞳孔直径>5mm或暗光下瞳孔直径>7mm。
(5)配戴角膜接触镜，角膜地形图呈不规则改变者。
(6)对侧眼为法定盲眼。
(7)白内障患者。
(8)有视网膜脱离病史者。
(9)轻度角膜内皮营养不良。
(10)轻度干眼症。
(II)轻度眼睑闭合异常。
(12)全身结缔组织病及严重自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化、糖尿病等。
(13)妊娠。
(14)月经期。
(15)瘢痕体质。
(16)感冒或其他感染性疾病活动期。
(17)焦虑症、抑郁症等精神疾患者。
【术前准备】
1．了解病史。屈光度是否稳定，配戴角膜接触镜历史，眼部及全身病史等。
2．充分向患者解释手术目的、风险及注意事项，并签署知情同意书。
3．术前检查。戴软性角膜接触镜者停用2周、戴硬性角膜接触镜者停用4周后应进行下列检查。
(1)裸眼和矫正视力。
(2)屈光检查，包括睫状肌麻痹下验光和主观验光。
(3)裂隙灯显微镜检查眼前节，特别注意角膜病变。
(4)眼底检查，特别注意有无玻璃体浑浊和视网膜脉络膜病变。必要时以三面镜进行检查。
(5)眼压检查，并除外青光眼和高眼压症。
(6)检查角膜曲率半径。
(7)测量角膜厚度。
(8)角膜地形图检查。
(9)测量瞳孔直径，包括暗光下瞳孔直径。
4．如有条件时，可做下列检查。
(l) Orbscan地形图。
(2)K角测定。
(3)角膜知觉。
(4)对比敏感度。
(5)泪液学检查：泪膜破裂时间、泪液分泌试验、泪河宽度测量、荧光素染色等。
(6)角膜内皮检查。
(7)立体视觉。
(8)波前像差。
5．按内眼手术常规清洗结膜囊及眼睑皮肤。
6．安装和调试自动板层角膜瓣成形器。
7．准备准分子激光器。将患者有关资料输入计算机，根据患者需要矫正的屈光度计算出每一个区域矫正的屈光度和消融深度。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及程序】
1．术前应认真核对输入电脑的手术参数，包括患者姓名、眼别、切削量、切削区大小等，并做好能量校准和确认角膜刀工作正常。
2．常规消毒术眼，铺无菌巾，置开睑器，吸干结膜囊水分。
3．做角膜标记。
4．以角膜标记为中心，放置角膜抽吸环，启动负压吸引。
5．测量眼压，确认眼压高于规定值(65mmHg)。
6．BBS湿润角膜面，做角膜瓣切割，一片新刀片限做一人。
7．吸干角膜表面过量水分。
8．翻转角膜瓣。
9．吸干基质床过量水分。
10．对焦、定切削中心，开始激光消融角膜部分基质。
11．回复角膜瓣。
12.在角膜瓣下做适度冲洗。
13.按角膜标记做角膜瓣对位。
14.撤开睑器，嘱患者瞬目，确保角膜瓣无移位。滴抗菌滴眼液。闭合眼睑，用眼罩遮护。
15.取下刀片标号粘贴在手术记录上备查。
【术后处理】
1．术后第1天和第3天复诊，观察角膜恢复情况，包括板层角膜瓣的位置、角膜上皮是否修复、基质有无水肿、后弹力层有无皱裙和视力情况。
2．术后滴用糖皮质激素和抗生素滴眼液，每日4次，持续l周。
3．以后定期复查。随访时间为术后1个月、3个月、6个月、1年和2年。观察视力、屈光度、角膜曲率、角膜地形图和角膜基质有无浑浊。
【注意事项】
1．LASIK是在健康角膜上进行的手术，必须谨慎从事。并在术前向患者充分解释手术目的和可能出现的并发症。
2．术中可能出现偏中心、薄、不完全或游离板层角膜瓣，或切穿角膜。应注意避免。
3．术后的主要并发症为眩光、视力回退、角膜感染、角膜炎性反应、角膜层间残留物、板层角膜瓣移位、角膜上皮植入、角膜周边变性或瘢痕等。
二、准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)
【适应证】
同准分子激光原位角膜磨削术(LASIK)。
【禁忌证】
同LASIK手术。
【术前准备】
同LASIK手术。
【麻醉】
同LASIK手术。
【操作方法及程序】
1．术前应认真核对输入电脑的手术参数，包括患者姓名、眼别、切削量、切削区大小等，并做好能量校准和确认角膜刀工作正常。
2．按常规消毒、铺手术巾，粘贴睫毛，以充分暴露术野。
3．开睑器开睑。
4．患者的训练。在去除角膜上皮之前，可先运行“训练程序”，嘱患者注视机内的同轴目标，启动机器对角膜上皮进行切削，使患者熟悉手术时的声响和气味，并保证在整个手术过程中能够密切合作，保持术眼固定。
5．去除角膜上皮。取得患者充分合作后，即可开始手术。根据切削区的大小，去除较切削区大1mm左右区域的角膜上皮。
6．激光切削。刮除上皮后应尽快进行切削，嘱患者注视目标，启动机器开始切削。
7．切削完毕后，涂抗菌药物眼药膏，眼垫包眼，或戴治疗性软接触镜。
【术后处理】
1．术后24～48h内，患着会有程度不同的疼痛和异物感。应嘱患者尽量休息。
2．术后当天口服止痛药和镇静药。
3．角膜上皮完全修复前，每天换药、检查，用抗菌药物眼膏包眼。
4．角膜上皮愈合后开始滴糖皮质激素眼药水。
5．术后应定期复查，通常术后1周、1个月、3个月、6个月、1年和2年要进行详细的检查，检查的内容同术前检查各项。
【注意事项】
1．术中没有使用自动跟踪系统时，应在切削过程中应密切注意患者眼球是否移动并及时中断切削。
2．切削过程中应注意切削面的含水量，因为水分可吸收激光，导致欠矫。如果切削过程中，角膜表面水分增加，可用角膜上皮刮刀轻轻将水拨开。不宜使用吸水材料，以防导致角膜过分干燥。
3．术后用地塞米松或氟米龙减轻炎症反应，但长期使用时，前者更易引起高眼压。用药时间长短根据术后屈光状态和角膜雾状浑浊状态而作调整，明显过矫者用药时间可缩短。一般来说，第1个月每天4次，然后逐渐减量，整个过程为4～6个月。
4．上皮愈合迟缓。绝大多数患者术后3d内上皮愈合，但少数4～5d以上才愈合，特别是年龄较大者。绷带包扎双眼可促进角膜上皮愈合。
5．角膜创面感染。术后戴治疗性接触镜者尤需注意防止感染。一旦发现，应立刻做细菌、真菌培养，并局部应用广谱抗菌药物治疗。
6．切削区偏中心。
(1)中、低近视眼偏离的程度<0. 5mm，对视力影响甚微。高度近视对切削区的对中心要求较高，增大切削区可减少偏中心的影响。切削区偏中心一旦发生则很难处理。
(2)手术前对机器的检查以及训练患者在手术过程中充分配合，是防止发坐明显偏离中心的关键。使用自动眼球追踪系统时，应正确确定切削区中心。
7．中央岛状效应。可能与光学镜片中央损耗较大、切削时水分积聚于中央以及术后角膜上皮增生等因素有关，这种岛状改变常有逐渐消退的趋势。“飞点扫描”式激光系统，或适当增加中央切削量可减少术后中央岛的发生。
8．虹视和眩光。术后角膜反应性水肿可引起虹视，通常在数月内消失。当切削区过小时，由于接近瞳孔直径，在夜间易出现眩光，增大切削直径或将切削区边缘切削成平滑的“过渡区”，可降低眩光的发病率。
9．角膜雾状浑浊。与切削的深度以及切削面光滑程度有关。通常将术后角膜透明程度分为O～4级。一般2级以上的浑浊对视力有明显的影响。浑浊程度通常在1～2个月最明显，然后逐渐减轻甚至消失。3～4级的浑浊如1年后仍不消退，可考虑行准分子激光治疗性角膜切削术。
10.眼压升高。长期应用糖皮质激素可引起糖皮质激素性青光眼。
II.单纯疱疹性角膜炎复发。可能与手术的刺激以及术后应用糖皮质激素有关。
12.再次手术。PRK术后由于欠矫或回退需再次手术者，应在初次手术至少 1年以后。
三、准分子激光上皮下原位角膜磨削术(LASEK)
【适应证】
1．基本上与PRK相同。
2．由于以下原因而不适合进行LASIK者，可进行LASEK。
(l)角膜厚度较薄。
(2)角膜曲率过高或过低。
(3)睑裂过窄、眼窝过深。
(4)对侧眼行LASIK后出现角膜瓣并发症。
(5)需从事对抗性运动等职业，如职业篮球运动员、防暴警察等。
(6)轻度干眼症。
【禁忌证】
1．活动期眼部炎症。
2．严重干眼症。
3．圆锥角膜。
4．妊娠。
5．青光眼是相对禁忌证。
【术前准备】
同PRK及LASIK手术。
【麻醉】
同PRK及LASIK手术。
【操作方法及程序】
1．常规方法清洁眼部皮肤及结膜囊，表面麻醉。
2．用角膜上皮环钻在做一直径约8mm、深约70pm、上方带蒂的上皮切痕。
如使用带负压吸引环的上皮环钻，则易于操作和避免乙醇渗漏而造成周边角膜和结膜的损伤。
3．将预先配制好200/的乙醇溶液注入上皮环钻（或相应器械）内，使其与角膜中央上皮作用30～40s。
4．用吸水海绵吸干上皮环钻内的乙醇后，取出环钻，用平衡盐液彻底冲洗角膜上皮及结膜囊。
5．用铲形上皮刮刀将角膜上皮预切口提起，轻轻分离上皮瓣，边分离边将其卷起折璺到12点钟处。
6．按常规调整激光器参数，并进行激光切削。

7．在完成激光切削后，应用特制复位铲将角膜上皮游离片复位，复位时上皮瓣的中央部分应尽量保持平整、边缘对合整齐。
8．应用治疗性软接触镜覆盖角膜表面3～4d，至角膜上皮愈合。
【术后处理】
1．术后应用抗菌药物滴眼液1周，糖皮质激素滴眼液3～4个月。
2．术后应定期复查，检查的内容同术前检查各项。
【注意事项】
1．LASEK手术中制作的角膜上皮瓣的上皮细胞成活率对于术后效果极为重要。乙醇浓度及其接触角膜上皮的时间是2个重要的参数。乙醇浓度低于18%，对角膜上皮浸润效果较差，而浓度高于20%，则对角膜上皮毒性增加。当应用20%的乙醇时，角膜上皮细胞接触时间如果超过120s，则大部分上皮细胞死亡。
2．在角膜上皮瓣复位时应尽量保持上皮瓣平整，避免周边上皮形成皱褶，这将有助于保持角膜的正常生理结构及促进术后的愈合。术中一旦发生角膜上皮瓣破裂，可转成常规的PRK手术。
3．作为PRK的改良术式，LASEK术后也可能出现与PRK的相似的并发症，如角膜雾浊、糖皮质激素性高眼压等。处理方法同PRK。