第2章颈部.doc

第二章 颈部
一．颈部的境界和分区：
（一）境界：
上界:下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线、枕外隆突连线与头部 分界。
下界：胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨上缘，肩峰与第7颈椎棘突连线与胸部分界。
(二)分区
颈部：固有颈部：颈前区，胸锁乳突肌区，颈外侧区
项部
二．颈部的层次结构
（一）浅层结构：皮肤、颈浅筋膜（颈阔肌、 静脉、淋巴结、颈丛皮支）。
（二）颈筋膜及包裹内容、筋膜间隙
（一）浅层结构
1．皮肤：较薄，移动度大，皮纹横向血液循环丰富，伤口愈合力强
2．浅筋膜：
⑴．颈阔肌：起自胸大肌和三角肌筋膜，越过锁骨向上，止于下颌骨下缘和腮腺咬肌筋膜。
⑵．皮神经：
a. 颈丛皮支：胸锁乳突肌后缘中点附近穿出
耳大神经:沿胸锁乳突肌表面向耳垂方向上行，至耳廓及附近的皮肤
枕小神经:沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部及耳廓背面上部的皮 肤
颈横神经:横过胸锁乳突肌中份，穿颈阔肌浅面向前，分布至颈前区皮肤
锁骨上神经：分为三支，行向外下方。在锁骨上缘处浅出，分别分布于颈前外侧部，胸前壁上部和肩部等处皮肤
b. 面神经颈支：腮腺下缘浅出后行向浅下,支配颈阔肌
⑶．浅静脉：
 颈前静脉：在中线两侧下降→颈外静脉或锁骨下静脉，下端横行的吻合支称颈静脉弓。
颈外静脉：由下颌后静脉+耳后静脉合成，注入锁骨下静脉，或静脉角。
⑷浅淋巴结：
a. 颈前浅淋巴结：
沿颈前静脉排列→颈外侧深淋巴结、锁骨上淋巴结
b. 颈外浅淋巴结：
沿颈外静脉排列→颈外侧深淋巴结
（二）颈筋膜及包裹内容、筋膜间隙：
1．颈深筋膜：
位于颈浅筋膜和颈阔肌深面。
⑴．颈深筋膜浅层（封套筋膜）：
后方：附于项韧带和第七颈椎棘突
上方：附于下颌骨下缘、乳突、上项线
下方：附于胸骨柄上缘、锁骨、肩峰
⑵．颈深筋膜中层（气管前筋膜）:
上方：附于舌骨、甲状软骨
下方：延至上纵隔、续于纤维性心包。
⑶．颈深筋膜深层（椎前筋膜）
包裹颈深肌、竖脊肌
上方：附于颅底
下方：在第三胸椎体平面与前纵韧带融合
两侧：向外伸形成腋鞘
2．筋膜间隙：
⑴ 胸骨上间隙：颈筋膜浅层胸骨柄上方3~4cm处分成二层附于胸骨柄的前、后缘。（颈静脉弓，颈前静脉下段， 胸锁乳突肌胸骨头，淋巴结、 脂肪等）。
⑵ 锁骨上间隙(略)
⑶ 气管前间隙：气管前筋膜和气管颈段之间。（气管前淋巴结、甲状腺静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干和左头臂静脉、小儿胸腺）
⑷ 咽后间隙：咽和食管后壁的颊咽筋膜和椎前筋膜之间
（淋巴结和疏松结缔组织），下通后纵隔。
⑸ 椎前间隙：脊柱颈段和椎前筋膜之间，向下可通后纵隔，两侧经腋鞘通向腋窝。
三．颈前区： 舌骨上区：分为下颌下三角和颏下三角
舌骨为界
舌骨下区: 颈动脉三角, 肌三角
下颌下三角：层次：皮肤 浅筋膜 颈阔肌 颈深筋膜浅 下颌舌骨肌、舌骨舌肌、咽缩肌
内容：1.下颌下腺：
2. 神经：舌下神经
三叉神经舌神经
下颌下神经节
3.血管：面动脉、舌静脉和舌动脉。
4.下颌下淋巴结
頦下三角: 境界：左、右二腹肌前腹与舌骨体
层次：皮肤 浅筋膜 颈深筋膜浅层 下颌舌骨肌及筋膜内容：頦下淋巴结
颈动脉三角: 境界：胸锁乳突肌上份前缘，肩胛舌骨肌上腹，二腹肌后腹
层次：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜及包裹内容
内容：1.颈总动脉及其分支
2.颈内静脉及其属支：面静脉、甲状腺上静脉、甲状腺中静脉
3.神经
（1）舌下神经（颈内、外动脉浅面）
（2）副神经（二腹肌后腹深面）
（3）迷走神经（颈动脉鞘内）
4.二腹肌后腹：周围神经血管密集，是下颌下三角和颈动脉三角的分界。
肌三角 1.境界：颈前正中线，胸锁乳突肌前缘，肩胛舌骨肌上腹
2.层次：皮肤 浅筋膜 颈阔肌 颈前静脉、皮神经、颈
深筋膜浅层、中层及深面为椎前筋膜
3.内容：胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌上腹、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、甲状腺、甲状旁腺、气管和食管颈部。
1.甲状腺
(1)形态、位置：呈“H”形，分为左右两侧叶及中间的甲状腺峡
两侧叶：喉下部及气管颈部的前外侧
甲状腺峡：第2~4气管软骨前方
(2)甲状腺的被膜
假被膜、真被膜、囊鞘间隙，甲状腺悬韧带
(3)甲状腺的毗邻：
前面：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群、气管前筋膜
后内侧：喉、气管、咽、食管、喉返神经
后外侧：颈动脉鞘、颈交感神经干
甲状腺肿大挤压邻近器官、结构：呑咽困难、呼吸困难、声音嘶哑、Horner综合症
(4)．甲状腺动脉和喉神经：
A.甲状腺上动脉：发自颈外动脉，在甲状腺上极处分为前、后支，供应甲状腺。
B.喉上神经：喉内支：与喉上动脉伴行，穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的粘膜。
喉外支：与甲状腺上动脉伴行下降，至甲状腺侧叶上极约1cm处与动脉分开，支配环甲肌。
C.甲状腺下动脉：起自锁骨下动脉的甲状颈干，经颈动脉鞘后方进入甲状腺侧叶后方，供应甲状腺、甲状旁腺、气管、食管
D.喉返神经：左侧勾绕主动脉弓；
右侧勾绕右锁骨下动脉， 沿气管食管沟上行，跨过甲状腺下动脉前方入喉。
甲状腺下动脉与喉返神经的关系：
●喉返神经：在气管食管沟内上行，喉返神经入喉处距甲状软骨下角平均为5.2cm，位置恒定，是手术中寻找喉返神经的可靠标志。
●喉返神经在甲状腺侧叶中、下1／3 交界处的后面与甲状腺下动脉交叉，因此，在结扎甲状腺下动脉时，应尽量靠近颈总动脉结扎，避免损伤喉返神经。
(5)．甲状腺的静脉
甲状腺上静脉:与同名动脉伴行。
甲状腺中静脉: 横过颈总动脉前方。
甲状腺下静脉: 沿气管前面下降，注入头臂静脉。
2.甲状旁腺：
是两对0.6~0.8cm的扁圆形小体，侧叶后面，囊鞘间隙内。
3.气管颈段：
全长6.5cm。上平第六颈椎下缘续环状软骨，下平胸廓上口进入胸腔
气管毗邻结构：
(1)前：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙（内有颈静脉弓）、舌骨下肌群、气管前筋膜。第2~4气管环前面有甲状腺峡部，甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉。
(2)后：食管、喉返神经
(3)两侧：甲状腺侧叶
(4)后外侧：颈动脉鞘、交感干
4.食管颈段
毗邻:前：气管、喉返神经
后：颈长肌、脊柱
后外：甲状腺侧叶、颈动脉鞘及其内容、颈交感干
四、胸锁乳突肌区
（一）境界
（二）内容及毗邻
1.颈袢(c1-3前支)：颈动脉鞘浅面。发支支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。
2.颈动脉鞘及内容：
排列关系
3.颈丛：
4.颈交感干
五．颈根部（颈部与胸部连接的区域）
一、境界：
前界：胸骨柄
后界：第1胸椎体
两侧：第1肋
中心标志：前斜角肌
二、内容及毗邻：
1.胸膜顶（突入颈根部）：
高出锁骨上缘2~3cm，前、中、后斜角肌覆盖
胸膜顶毗邻：
前方：锁骨下动脉及其分支、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉、胸导 管（左侧）
后方：第1、2肋、颈交感干、第1胸神经前支
外侧：臂丛
内侧：气管、食管、胸导管、左喉返神经。
上方：胸膜上膜(sibson筋膜)
（悬吊胸膜顶）

2.锁骨下动脉（分3段）：
第1段:椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、肋颈干
第2 段：横跨胸膜顶
第3段：(略)
3.胸导管、右淋巴导管
胸导管：
前方：颈动脉鞘
后方：椎动、静脉
颈交感干
甲状颈干
膈神经
锁骨下动脉
右淋巴管（出现率20%）：1~1.5cmc
4.锁骨下静脉：
位于锁骨与前斜角肌之间。
锁骨下静脉插管（输液、测中心静脉压）
5.迷走神经
左喉返神经
右喉返神经
6.膈神经： C3~5前支
前斜角肌前面，椎前筋膜深面下行，经胸膜顶前内侧，穿锁骨下动、静脉间进入胸腔
7.椎动脉三角（略）
六．颈外侧区（枕三角、锁骨上三角）
枕三角（肩胛舌骨肌斜方肌三角）
（一）境界：胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘与肩胛舌骨肌下腹上缘间
（二）层次：
浅层：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层
深层：椎前筋膜、前、中、后斜角肌、头夹肌，肩胛提肌
（三）内容： 1.副神经
2.颈丛、臂丛及分支
锁骨上三角（肩胛舌骨肌锁骨三角）
（一）境界：胸锁乳突肌后缘，肩胛舌骨肌下腹，锁骨上缘中1/3
（二）层次：
浅层：皮肤、浅筋膜、封套筋膜
深层：斜角肌、椎前筋膜
（三）内容：
1.锁骨下静脉、静脉角
2.锁骨下动脉（第3段）
3.臂丛
七．颈部淋巴结（略）
八．甲状腺手术的应用要点
（1）甲状腺前面的层次：皮肤 浅筋膜 颈筋膜浅层 胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌 气管前筋膜。
（2）甲状腺上动脉与喉上神经的关系：喉外支在甲状腺上动脉的内侧与甲状腺上动脉伴行，在距甲状腺上极上方1cm处离开甲状腺上动脉，向內下行支配环甲肌。
（3）甲状腺下动脉与喉返神经的关系：
(4) 行甲状腺次全切除：
应采用楔形切除甲状腺，保留甲状腺侧叶背面部分的薄片甲状腺组织及被膜的完整，既能保护甲状旁腺，又能避免损伤喉返神经。
九． 气管颈段手术的应用要点
（1）、气管切开的解剖学基础：
1.气管切开的体位：一般选用仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使下颏、喉及颈静脉切迹三点保持在一直线上，使气管固定于正中矢状位上，便于暴露、分离和切开。
2.气管切开的皮肤切口：
直切口：颈前正中切口。自甲状软骨下缘至胸骨上切 迹切开皮肤和皮下组织。气管暴露好，但切口疤痕明显。
横切口：在环状软骨下缘1 横指处切开。 术后疤痕少，但气管暴露差，易积潴
3.气管切开的部位：
第2～4气管环之间。若遇甲状腺峡部，可将其上拉，暴露气管。若暴露不好，可在正中切断结扎甲状腺峡，向两侧拉开，充分暴露气管
4.气管切开的层次：
皮肤 浅筋膜 颈筋膜浅层 胸骨上间隙（内有颈静脉弓） 舌骨下肌群 气管前筋膜
第2~4气管环前面有甲状腺峡部,峡部下方有甲状腺 下静脉及
可能有甲状腺最下动脉。
5.小儿气管切开术的解剖学要点
●术中保持头、颈、躯干于正中位置。
●头部应充分后仰。
●在第3～5气管软骨处切开气管且不宜太深，防止损伤气管后壁。
●切勿切断第1气管软骨，以免术后发生喉狭窄。
●切口不应低于第5气管软骨，以免损伤胸腺、左头臂静脉、胸膜顶等结构。
6. 气管切开术造成出血的解剖学因素：
●颈前静脉和颈静脉弓：
●甲状腺最下动脉：出现率为1／10。
该动脉起点各异，但均在气管前方上行，术中最易损伤。
●甲状腺下静脉：在气管前方成丛状注入左、右头臂静脉。