标准护理计划单模板.doc

护理计划单模板
一、病人入院护理评估单
姓名：
年龄：
性别：
科别：
病区：
床号：
住院号：
入院诊断：

一
般
资
料
入院方式
急诊 门诊 步行 扶走 轮椅 平车 其他
过敏史
无 有 （ 药物 食物 其他）
既往史
无 有（ 高血压 冠心病 糖尿病 精神病 肿瘤 手术 外伤 其他 ）
家族史
无 有（ 高血压 冠心病 糖尿病 精神病 肿瘤 遗传 其他 ）
吸烟
无 有( ＿ 支/天 ＿ 年）
饮酒
无 有( ＿ 两/天 ＿ 年）
特殊人群
否 是（ 受虐待 受歧视 被遗弃 吸毒 酗酒 药物依赖
青春期 情绪或精神混乱 其他）

社
会
评
估
民族：
文化程度：
婚姻状况：
子女个数：
家属联系人姓名
与病人关系：
电话：
居住状况
与配偶同住 与子女同住 与父母同住 单独居住
宗教信仰
无 有（ 佛教 道教 基督教 伊斯兰教 天主教 其他）
费用来源
医保 农保 商业保险 自费 其他
住院顾虑
无 有（ 经济问题 自理能力 角色改变 其他）

身体评估
T ： ℃ P ： 次/分 R 次/分 Bp ： mmhg
意 识
正常 异常（ 嗜睡 迷糊 昏睡 昏迷 其他）
视 力
正常 异常（ 弱视 近视 远视 失明 其他）
听 力
正常 异常（ 弱听 失聪 耳鸣 助听 其他）
牙 齿
正常 异常（ 假牙 缺牙 其他）
皮 肤
正常 异常（ 黄染 苍白 红斑 紫绀 压疮 潮红 溃烂 其他）
大 便
正常 异常（ 便秘 腹泻 便血 失禁 其他）
排 尿：
正常 异常（ 排尿困难 失禁 导尿 尿频 血尿 其他）
睡 眠
正常 异常（ 入睡困难 易醒 失眠 多梦 其他）
功能康复需求评估
感觉功能
正常 异常（ 触觉 痛觉 温度觉 听觉 其他 ）
语言功能
正常 异常（ 失语 构音 言语失用 其他 ）
认知功能
正常 异常（ 学习障碍 记忆障碍 注意力障碍 其他 ）
营养风险筛查
进食状态
正常 异常（ 高危妊娠 妊娠剧吐 禁食或禁水3天以上 不能进食 其他 ）
食 欲
正常 异常（ 食欲明显减退5天以上 其他 ）
相关病史
无 有（ 心、肝、肾等器质性疾病 代谢性疾病 30天内有较大手术史 其他 ）
（上列评估是否有异常情况之一： 否 是 汇报医生 ）
疼痛评估：
无 有 疼痛评分 分 ， 汇报医生
跌倒、坠床评估：
无 有 跌倒、坠床评估 分， 汇报医生
Braden压疮发生危险评估：
无 有 Braden评估 分， 汇报医生
防管道滑脱危险因素评估
无 有 防管道滑脱评估 分， 汇报医生
日常生活能力评估
无 有 日常生活能力评估 分， 汇报医生
深静脉血栓评估：
无 有 深静脉血栓评估 分， 汇报医生

健康教育能力评估
本次患病角色
主动就医 被动就医 强制就医 其他
对健康教育认知程度
非常重要 重要 一般 不重要 无所谓 不适用
对健康教育接受程度
积极配合 不配合 拒绝
学习障碍
无 有（ 听力 视力 记忆力 文盲 智力 其他 ）
学习方式
口头的 文字材料 听讲座 看视频 看演示 其他
特殊需求
无 有（ 读唇 盲文 外语 手语 其他 ）
家属接受教育能力评估
与病人关系：
与病人一起居住： 否 是
对健康教育认知程度
非常重要 重要 一般 不重要 无所谓 不适用
对健康教育接受程度
积极配合 不配合 拒绝
学习障碍：
无 有（ 听力 视力 记忆力 文盲 智力 其他 ）
学习方式
口头的 文字材料 听讲座 看视频 看演示 其他
特殊需求
无 有（ 读唇 盲文 外语 手语 其他 ）
出院评估
日常生活活动能力
自理 需部分帮忙 完全依赖
出院后去向
回家 敬老院 社区护理院 其他
生活照顾者
无人照顾 家属照顾 雇请照顾人 其他
交通工具
不需要 需要 （ 轮椅 平车 助行器 其他 ）
评估护士签名：
评估日期及时间：
二、体格检查（主要阳性体征）
T.37 P：70次／分 R：24次／分 BP：125/72MMHG
神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩尔每升，血气分析PH7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。动脉血气分析，痰液培养。
四、目前主要治疗及护理
1.控制感染。 2.支气管扩张药。 3.祛痰药。 4.糖皮质激素。 5.长期家庭氧疗的护理。 6.注意休息及活动安排。 7.给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。 8.咳嗽.咳痰的护理。 9.呼吸机功能锻炼。
五、护理记录
日期
护理记录
签名
2015.02.18
 8：30

2015.2.19
8：00
2015.2.22
8：30

2015.2.24
11：30

14：30
 患者于8时30分以‘慢性阻塞性肺疾病’步行入科，入科时首测体温37°脉搏70次 呼吸24 血压125/72,主诉4天前病人受凉后再次出现咳嗽.咳白色泡沫痰，量约每天20到50毫升，伴喘息，活动后加重，为求进一步治疗故入科，遵医嘱给予二级护理，静脉补液等对症治疗。入科时观察神志清.精神差.咳嗽.咳痰十余年，再发加重4天，遵患者保持心情愉快，积极配合治疗。
晨血已抽，等待行相关检查。

急性发作期需卧床休息，采取舒适的体位或半坐位。病情缓解后鼓励患者适当增加体力活动。使用高热量。高蛋白饮食。还应注意少吃产气食品，并应少量多餐，如无禁忌每日饮水量至少要1500毫升。观察病人尿量变化及24小时出入量。
患者经过6天的治疗与护理，现病情好转，遵医嘱给予出院。出院诊断为慢性阻塞性肺疾病，嘱患者注意休息，保持心情愉快，给予高蛋白.高脂肪.低糖类以及适量多种维生素和微量元素的饮食，可少量多餐进饮食。细嚼慢咽，避免引起便秘，按时服药，定时复查，如有病情反应，随时就诊。
出院。

 陈X X
 陈X X

陈X X

陈X X
陈X X

六、 护理计划单
徐州市第一人民医院护理计划单
姓名 年龄 性别 科别 床号 住院号 诊断

日期/时间

护理问题

护理目标

护理措施

评价

签名
2015
02-18
10：00

1、气体交换受损  与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关

患者呼吸道通畅、呼吸平稳

1、保持病室内环境安静、舒适，温度20—22℃， 湿度50—60%。卧床休 息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30度，协助身体前倾位， 使辅助呼吸肌参与呼吸。 
 2、监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。      
3、在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3~5次，每 次5~10分钟。 
4、按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。 应用氨茶碱后，患者在26日出现心率增快的症状，停用氨茶碱加用倍他乐克减慢心率治疗后好转。 
5、健康教育：告知患者及家属呼吸功能锻炼的知识、常用药物作用原理及吸入药物的使用，清洁知识等。

2015
02-22
16：00
病人呼吸道通畅

陈X X

日期/时间

护理问题

护理目标

护理措施

评价

签名
2015
02-19
10：00

2015
02-22
11：00

2、 有皮肤完整性受损的危险

3、清理呼吸道无效: 与痰液粘稠、意识障碍、咳痰无力有关

患者住院期间皮肤完整、无损伤

患者呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液
1、定时给病人翻身、拍背，按摩受压处皮肤。
2、保持床单元平整、干燥、无渣、无皱折。
3、及时更换污湿衣裤、床单。
4、应用气垫床。
5、增加全身营养，增强抵抗力。

1、减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。      
2、补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液； 
 3、遵医嘱用药，口服及静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；注意无菌操作，加强口腔护理。 
 4、定时巡视病房，加强翻身、叩背、吸痰。 
5、痰液粘稠者气道湿化,或超声雾化吸入.
6、重视基础护理,定时翻身拍背,协助拍痰。
7、舌后坠者可托起下颌或放置口咽通气道.
8、保持室内空气新鲜,每天通风两次.每次15-30分钟,注意保暖防止受凉.
9、观察痰量,颜色,粘稠度,气味等.
10、保持室内温度在18-22度,湿度50-70%.
11、鼓励咳嗽,咳痰,并帮助病人翻身,拍背,由上到下,由外到内.

02-24
14：30
患者住院期间未发生皮肤破损。

2015
02-24
14：00
病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常，能有效咳痰

陈X X

陈X X

日期/时间

护理问题

护理目标

护理措施

评价

签名
2015
02-22
14：00
4、体温高：38.6℃与肺部感染有关

患者体温控制在正常范围

1、测量体温，并记录体温变化情况.
2、根据具体情况选择降温方法..如冰袋外敷,降温后半小时测体温一次.
3、观察热型及伴随症状,以协助诊断.
4、开窗通风,注意室内温湿度.室温18-22度,湿度50-70%.
5、遵医嘱给予抗生素,退热剂,并观察记录效果.
6、衣服及盖被要适中,避免影响降温效果.
8、出汗后即使更换衣服,防止受凉.
9、加强基础护理.

2015
02-23
16：00
患者体温控制在36-36.6℃

陈X X

七、出院指导
病因诱因
吸烟，职业性粉尘污染有关 
临床表现
 咳嗽.咳痰.气短或呼吸困难.全身症状
主要治疗
 长期家庭饮食.多喝水.稀释痰液
用药指导
 遵医嘱对症治疗
饮食指导
 高热量.高蛋白.易消化饮食
功能锻炼
 指导呼吸锻炼
休闲指导
 戒烟戒酒
疾病预防
 定期复查，不适随诊
自我调节
保持心情愉快