耳鸣诊疗方案.doc

耳鸣诊疗方案
耳鸣指患者自觉耳中鸣响而周围环境中并无相应的声源。它可发生于单侧，也可发生于双侧，有时患者自觉鸣声来自头颅内部，可称为“颅鸣”或“脑鸣”。在中医古籍中还有聊啾、苦鸣、蝉鸣、耳数鸣、耳虚鸣、暴鸣、渐鸣等不同的名称。西医学的突发性聋、暴震性聋、传染病中毒性聋、噪音性聋、药物中毒性聋、老年性聋、耳硬化症以及原因不明的感音神经性聋、混合性聋及耳鸣等疾病，均可参考本节进行辨证施治。
一. 诊断
（一）疾病诊断：
（1）中医诊断：
1.病史：如耳外伤史、爆震史、噪声接触史、耳流脓史、其他全身疾病史（如心血管疾病、慢性肾病等）、治疗史等。
2. 可急性起病，亦可缓慢起病；既可为单侧亦可为双侧；可呈持续性，也可呈间歇性；耳鸣的音调可呈高音调（如蝉鸣声、口哨声等），亦可呈低音调（如机器声、隆隆声等）；一般在夜间或安静时加重，严重时可影响睡眠及对生活、工作、情绪产生干扰；多数耳鸣患者伴有听力下降。
（2）西医诊断：
1.以耳鸣为第一主诉，耳鸣必须具备两个基本条件：一是有耳内（单耳或双耳）或头颅右鸣响的声音感觉（如蝉鸣声、吹风声等），二是周围环境中（包括耳周围）没有产生这种声音的客观来源。
2耳鸣这种令人厌烦的声音对患者的睡眠、生活、工作和学习、情绪等造成了不同程度的影响、这是将耳鸣作为一种疾病进行诊断的主要依据之一。
3.听力正常或伴有不同程度的感音神经性听力下降。
4.注意排除来自耳周围的体声，如与脉搏搏动一致的血管搏动声、腭咽喉肌阵挛的咔嗒声、咽鼓管异常开放的呼吸声等。
（二）证候诊断
1.风热侵袭证：耳鸣初起，病程较短，可伴耳内堵塞感或听力下降，或伴有鼻塞、流涕、头痛、咳嗽等症。舌质稍红，苔薄黄或薄白，脉浮数。
2.肝火上扰证：耳鸣的起病或加重与情志抑郁或恼怒有关，口苦，咽干，面红目赤，尿黄，便秘，夜寐不宁，胸胁胀痛，头痛或眩晕。舌红苔黄，脉弦数有力。
3.痰火郁结症：耳鸣，耳中胀闷，头重如裹，胸脘满闷，咳嗽多痰，口苦或淡而无味，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
4.脾胃虚弱症：耳鸣的起病或加重与劳累有关，或在下蹲站起时加重，倦怠乏力，少气懒言，面色无华，纳呆，腹胀，便溏。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
5.肾精亏损证：耳鸣已久，腰膝酸软，头晕眼花，发脱或齿摇，夜尿频多，性功能减退，潮热盗汗或畏寒肢冷。舌质淡或嫩红，脉虚弱或细数。
二、治疗方案
（一）口服中药汤剂:
1.风热侵袭证
治法：疏风清热，散邪通窍。
方药：桑菊饮加减。桑叶、菊花、薄荷（后下）、荆芥、桔梗、杏仁、蔓荆子、蝉蜕、甘草。临床应用时还可加入蝉衣息风止鸣，石菖蒲以通窍；伴鼻塞、流涕者，可加入苍耳子、白芷；头痛者，可加入蔓荆子。
2.肝火上扰证
治法：清肝泻火，开郁通窍。
方药：丹栀逍遥散加减。丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、薄荷（后下）、黄芩、甘草。肝郁气滞较甚加香附、郁金、陈皮以疏肝解郁。若火热之象较明显而肝气郁结之象尚轻者，亦可选用龙胆泻肝汤加减。
3.痰火郁结证
治法：化痰清热，散结通窍。
方药：清气化痰丸加减。陈皮、制半夏、茯苓、胆南星、瓜蒌仁、枳实、杏仁、黄芩、石菖蒲、甘草。痰多气急者加鱼腥草、桑白皮；痰稠胶粘，可减半夏用量，加青黛、蛤粉。
4.脾胃虚弱证
治法：健脾益气，升阳通窍。
方药：益气聪明汤加减。黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、蔓荆子、葛根、黄柏、白芍、当归。心悸失眠者加酸枣仁宁心安神；畏寒肢冷可加干姜、附子温中祛寒。
5.肾精亏损证
治法：补肾填精，滋养耳窍。
方药：肾阴虚者用耳聋左慈丸加减。熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、磁石（先煎）、五味子、石菖蒲、枸杞子。虚火明显加知母、黄柏、玄参清热降火；干咳少痰加百合润肺止咳。
肾阳虚者用右归丸加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞子、补骨脂、益智仁、附子、肉桂、菟丝子、杜仲。夜尿多加肾气丸加五味子。
中成药：金匮肾气丸等。
（二）体针：
1.针灸治疗：局部取穴与远端辨证取穴相结合，局部可取耳门、听宫、听会、翳风为主，每次选取2穴。风热侵袭者，可加外关、合谷、曲池、大椎；肝火上扰可加太冲、丘墟、中渚；痰火郁结可加丰隆、大椎；气滞血瘀可加隔俞、血海；肾精亏损加肾俞、关元；气血亏虚加足三里、气海、脾俞。实证用泻法，虚证用补法，每日针刺1次。
2.耳穴贴压：针刺内耳、肾、肝、神门、皮质下等穴位，中等刺激，留针20分钟左右；亦可用王不留行籽贴压这些穴位，反复按压刺激穴位，以调理脏腑功能。
3.穴位注射：选用听宫、翳风、完骨、耳门等穴，针刺得气后注入药液，药物可选用当归注射液、丹参注射液、维生素B12注射液等，每次每穴注入0.5~1ml。
4.穴位敷贴：用吴茱萸等药为末，温水或醋调和，每日睡前敷贴于双涌泉穴。
（三）按摩疗法
1.鸣天鼓：双手掌心紧贴于两耳，双手食指、中指、无名指、小指横按在两侧枕部，两中指相接触，将两食指翘起叠在中指上面，用力滑下，重重地叩击脑后枕部，即可闻及洪亮清晰之声如击鼓。
2.营治城廓：以双手分别自上而下按摩双侧耳轮。
3.鼓膜按摩：以手食指（或中指）按压耳屏，随按随放。
（四）预防与护理
1.注意情志护理，避免忧郁、焦虑等不良情绪。
2.慎起居，节饮食。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.评分及分级标准：
评估指标
0分
1分
2分
3分
耳鸣出现的环境
无耳鸣
安静环境
一般环境
任何环境
耳鸣持续实践
无耳鸣
间歇时间大于持续时间
持续时间大于间歇时间
持续性耳鸣
耳鸣对睡眠的影响
无影响
有时影响
经常影响
总是影响
耳鸣对生活及工作的影响
无影响
有时影响
经常影响
总是影响
耳鸣对情绪的影响
无影响
有时影响
经常影响
总是影响
患者对耳鸣严重程度的总体评价
由患者自己根据对耳鸣程度的实际感受进行评分（0~6分）
备注：根据最近1周的表现，出现得时间≤1/5定义为“有时”，≥2/3定义为“总是”，二者之间定义为“经常”。
根据以上各项指标的总体评分将耳鸣的严重程度由轻到重分为Ⅰ~Ⅴ级：
Ⅰ级：1~6分；Ⅱ级：7~10分；Ⅲ级：11~14分；Ⅳ级：15~18分；Ⅴ级：19~21分。
2.疗效评定标准：根据以上耳鸣严重程度分级，按如下方法评定疗效：
痊愈：耳鸣消失，且伴随症状消失，随访一个月无复发。
显效：耳鸣程度降低2个级别以上（包括2个级别）。
有效：耳鸣程度降低1个级别。
无效：耳鸣程度无改变。
（二）评价方法
1.记分方法：以上耳鸣严重程度评估指标中，第1~5项指标由医生询问患者的情况后，根据患者的回答进行评分，第6项指标经医生解释后后由患者自行选择评分。
2.疗效评估方法：在治疗前与治疗后分别对患者的耳鸣严重程度进行评分根据总分值对耳鸣严重程度进行分级（Ⅰ~Ⅴ级），再根据治疗前后耳鸣程度的级别改变判定为痊愈、显效、有效、无效。
四、中医治疗难点分析及解决措施和思路
中医药在治疗耳鸣方面具有一定优势：副作用小并发症少，对于慢性病程患者，中药治疗效果显著。但在临床应用中仍存在一定困难，总结如下：
1.中药汤剂药味难闻，部分患者难以接受，给治疗带来一定困难。
2.服药疗程较长，较多患者难以坚持。
3.进入夏季药物保存存在一定问题。
4.部分慢性病程患者可有病情加重出现较重伴随症状，中医药治疗难以及时奏效，需采用中西医结合方法。
为了进一步发挥中医药治疗疾病中的作用，使其疗效优势得到认可，本专科提出如下解决措施和思路
1.开展中医药治疗疾病的优势宣传，深入基层向患者发放宣传资料，使患者能够充分了解中医药治疗疾病的优势与特点。
2.开展耳鸣患者的跟踪随访，详细记录患者服药疗程及病情转归，对部分患者应用中医药疗效进行评价。
3.对于口服中药困难患者，可将其制成胶囊服用。
认真总结中医药特点，结合前人中医药应用经验，制定完善的中医特色治疗方案，解除患者的病痛。