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病例讨论

以下相关病例，同学们可根据病例一模式，先判断病理过程，然后指出相关机制，接着就
是防治原则。
病例一 病例二 病例三 病例四 病例五 病例六 病例七 病例八 病例九 病例十
病例十一 病例十二 病例十三

病例一：
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女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。
入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。
实验室检查：Hb 152g/L,RBC 5.13×1012/L，pH 7.312, [HCO3-] 15.1mmol/L,PaCO27.33 kPa
(55mmHg),[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。立即气管切开，给氧，静脉输液
及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml, 5%，葡萄糖水1400ml，20%甘露醇
200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml.24h，
Hb 119g/L, pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。入院第28天发生创面感梁
（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH 7.088，[HCO3-]9.8
mmol/L, PaCO24.45 kPa(33.4mmHg),[K+] 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。虽
经积极救治，病情仍无好转，甚至死亡。（摘自“病生实习指导”）
一、 病理过程：
1、呼吸功能不全，呼吸道烧伤史，呼吸困难，PaCO2↑。
2、休克（低血容量性休克→败血症休克）：入院时BP 75/55 mmHg，死亡前BP 70/50 mmHg
3、急性肾功能不全：休克史、血红蛋白尿、少尿、无尿、高钾
4、水电解质平衡紊乱：高钾
5、酸碱失衡紊乱：pH↓、HCO3-↓、PaCO2↑
二、 发病机理：

三、 防治原则：
1、改善通气：气管切开，人工通气。
2、抢救休克：补充血容量，提高血压。
3、抗感染
4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

病例二：
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病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状
加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温37.5℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，
血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，
咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，未触及胸膜摩擦感及握雪
感，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性 音，
两肩胛下区可闻及细湿 音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心界叩不出，心率104次/min,律整，
未闻及病理性杂音，P2>A2。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，
脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。实验室检查：红细胞4.8×1012/L，血红蛋白156g/L，
白细胞11×109/L，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaCO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2
8.6kPa（64.8mmHg），BE-2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，
右肺下动脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：肺性P波，电轴右偏，右
心室肥大。（摘自戚晓红主编《病理生理学》）
一、 病理过程：

二、 发病机理：

三、 防治原则：

病例三:
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女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。
腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查：体温38℃（肛），脉搏
160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺
正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克%，白细胞12000/mm3。
血气分析 治疗前 血生化： 治疗前 治疗后
PH 7.29 血钠(mmol/L) 131 142
AB(mmol/L) 9.8 血氯(mmol/L) 94 98
SB(mmlo/L) 11.7 血钾(mmol/L) 2.26 4.0
BE(mmlo/L) -16.5
PaCO2(mmHg) 23.4

一、 病理过程：

二、 发病机理：

三、 防治原则：

病例四：
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女，38岁。发作性喘息26年，下肢浮肿10天入院。查：呼吸24次/min，唇甲紫绀，杵状指，
双肺满布哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊过清音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+），
双下肢凹陷性水肿。ECG示：右室肥厚，心肌缺血。血气结果：PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO2
57.8mmHg。BE10.9mmol/L，HCO3-37.7mmol/L. （摘自“临床血气分析”）

一、 病理过程：

二、 发病机理：

三、 防治原则：

病例五：
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患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才
得到救护，立即送往某医院。体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏105次/min, 呼吸25次/
min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的
30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使
血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环
改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。 右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交
换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h
内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完成无尿持续使用
腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第
23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（正常100×
109/L），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常1.7g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8
mmol/L(50mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%),血K+6.5mmol/L，PH7.18，PaCO23.9kPa
(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。

一、 病理过程：

二、 发病机理：

三、 防治原则：

病例六：
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男，28岁，因右肋疼、乏力4年，呕血、便血、昏迷15h急诊入院。患者于5年前工作后感到
十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面
色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。诊断“肝炎”，在本单位治疗半年。黄染渐退，
疲乏无力基本消失，食欲好转。但身体情况较前差，只做些轻工作。1年半前因工作劳累，疲乏
渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天4-8两。时有头昏，不愿活动，不能
支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。1个月前继续少量呕血、解黑便。入院
前一天晚8时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。地面有一摊黑
红色大便，烦燥不安，晚11时送到我院时，已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色
血便，给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。查体温36.4℃，P140次/min，BP12.0/7.5
kPa（90/56mmHg），R32次/min。有鼾声，深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有多数
蜘蛛痣。肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿
罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓，无明显移动性浊音。腹
壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴宾斯基征阳性。血象：血色素106g/L，血
小板47×109/L，WBC20.6×109/L，中性92%，单核2%，淋巴6%。尿蛋白（＋），RBC少许，透明
管型和颗粒管型（＋）。大便潜血强阳性。肝功：锌浊14单位，高田氏反应（＋＋＋），
GPT220，A/G=1.8/3。血氨140.3μmol/L（239μg%），凝血酶原时间23s，NPN63.18mmol/L
(88.5mg%)。（摘自“病理生理学实验教程”）
一、 病理过程：

二、 发病机理：

三、 防治原则：

病例七：
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患者，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年多前医生告诉她有肾损害，病人因恶
心、呕吐、厌食就诊，检查有水肿，高血压，化验结果 ： pH 7.30， PaCO2 20mmHg，HCO3 - 9
mmol/ L，Na+ 127mmol/L，K+6.7mmol/L，Cl- 88mmol/L ，BUN 1.5g/L。
问：
1，有无酸碱失衡？属于哪一型？
2，如果不看病史，能不能分析？怎么看？
3，为什么PaCO2也会下降？
4，有无AG的改变？说明了什么问题？
5，除了代酸外，还有没有其他酸硷失衡？怎么知道？

病例八:
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患者入院5天，经抢救后血气及电解质结果如下：pH 7.347，PaCO2 66mmHg，AB 36mmol/L，
血Na+ 140mmol/L，Cl– 75mmol/L，血K+ 4.5mmol/L，试分析病人有何种酸碱失衡？

病例九:
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糖尿病病人入院检查呈昏睡状，呼吸深快，实验室检查：血糖300mg/dl，尿糖(++++)，尿
酮体强阳性，血pH 7.0，PaCO2 16mmHg，AB 4mmol/L，BE –25mmol/L。问：①该患者有何酸碱
平衡及电解质紊乱？根据是什么？②分析病人昏睡、呼吸深快的发病机制？③此时病人容易发
生哪种电解质代谢紊乱？为什么？

病例十:
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男，58岁。因反复咳嗽13年，双下肢浮肿2年，近2天加重，住院。患者于13年前因感冒、
发热，出现咳喘，开始为少量白色痰，后变黄痰，经治疗后好转，但每于冬春季节或气候突变
而反复发作，夏天较好，一直参加农业劳动，上述症状逐年加重。5年以来发作较频，劳累后感
心悸、气促，休息后好转。近2年来出现双下肢浮肿，腹胀。患者一直在基层医院接受中西药治
疗，症状稍有改善，但平时有轻咳喘，咳白色粘痰，夜间较重，多于早晨4-5点时发生喘息，4
月前症状加重，曾来我院治疗。3天前因感冒、发热、黄痰、咳喘加重、食纳差、少尿而入院。
体检：神清，发育正常，营养欠佳，呼吸稍促，面色黄，口唇轻度紫绀伴颜面水肿，颈静脉怒
张，肝颈征（+）。胸廓前后径增宽，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺可闻及干湿罗音。心尖
搏动不明显，剑突下可见心脏搏动，心界无明显增大，心音弱，各瓣膜无明显杂音，心率116次/min。
腹软，右上腹压痛明显，肝大肋下2.5cm，脾未触及，移动性浊音（+），脊柱四肢无畸形，双
肾区无叩痛，双下肢凹陷性(++)，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：
WBC 9.8*10^9/L，中性0.75，淋巴0.25，PaO2：6.7kPa(50mmHg)，PaCO2：7.51kPa(56mmHg)，
27.3mmol/L，SB20.5mmol/L，pH7.30，肝功能正常，血清总蛋白37g/L，白蛋白24g/L，球蛋白
13g/L。 心电图检查：P波高尖，顺钟向转位，右室肥厚，心肌劳损，多源性期前收缩。X线检
查：肺动脉段突出，右室弓增大，肺野透亮度增强，肺门部纹理增粗。 治疗：入院后经抗感染、
去痰、利尿、强心等治疗，病情好转。
一、 病理过程：

二、 发病机理：

三、 防治原则：

病例十一:
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女患，42岁，以活动后心悸，气短7年，加重2个月为主诉而入院.患者于7年前开始自觉劳累
后心悸，气短，曾在当地医院诊断为"风心病二尖瓣狭窄"。近2个月来稍活动即可感觉心悸，气
短，有时咳嗽，咳白色泡沫样痰，双下肢浮肿，夜间需高枕卧位。发病以来无发热，咯血及胸
痛，食欲尚可，尿量约700ml/日，无血尿，大便正常。查体:T 36.5，P 92℃次/分，脉律不齐，
R 20次/分，Bp 110/70mmHg。神志清晰。口唇轻度发绀。颈静脉怒张，双肺底可闻及少许细小水
泡音，心率 120次/分，心律绝对不齐，心尖区可闻及隆隆样舒张中，晚期杂音，P2亢进。腹
软，无压痛，肝肋下2.0cm，Ⅱ度硬，肝颈静脉回流征阳性，脾不大，双下肢轻度压陷性水肿。
心电图示：房颤(心室率120次/分)。
一、 病理过程：

二、 发病机理：

三、 防治原则：

病例十二：
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患者男性，47岁，因弥散性腹膜炎与1972年10月12日急症入院。入院后在腹膜外麻醉下作剖
腹探查，术中发现弥散性腹膜炎的原因是阑尾脓肿破裂，术中切除阑尾，并做腹腔引流。术后病
人应用胃肠减压，因有腹膜炎而胃肠功能恢复不及时，到术后第五天仍用胃肠减压，后出现手麻，
脸部肌肉发紧等症状，神志清楚，血压偏低，心率在每分钟120次以上。 检查结果：血液：
pH=7.56 PCO2=37.5mmHg BE=+10.6mmol/L 血浆：K+3.2mmol/L；Na+ 140mmol/L
一、 病理过程：

二、 发病机理：

三、 防治原则：

病例十三:
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患男， 61岁，持续性尿蛋白，潜血5年。伴间断性双下肢浮肿2年余而入院。患者入院时血
压160/90mmHg，面色萎黄，贫血貌，睑结膜苍白，心脏向左下扩大，红细胞2.56í1012/l ，血红
蛋白74g/l，粒细胞比率71.3% PRO（++），BLD（+），红细胞35-45个／HP。白细胞>50 个/HP颗
粒管型0-2/LP，总胆固醇7.46mmol/l甘油三脂2.45mmol/l， 肌酐505.58umo/l，尿素氮23.87
mmol/l，Na 147.3mmol/l，Cl 110.2 mmol/l，血钙0.7 umo/l，AB17.6 mmol/l，血沉109mm/h，
24小时尿蛋白定量 2.15g/24h。　
一、 病理过程：

二、 发病机理：

三、 防治原则：