IL-27在结核性胸膜炎胸水中的表达及意义.pdf

分类号：密级：学号：2010409062单位代码：10759石河子大学石河子大学硕硕 士士 学学 位位 论论 文文IL-27IL-27 在结核性胸膜炎胸水中的在结核性胸膜炎胸水中的表达及意义表达及意义学位 申请人李李 敬敬 萍萍指导教师关关 键键 教教 授授申 请 学 位 类 别专专 业业 硕硕 士士专业名称临临 床床 医医 学学 硕硕 士士研究领域专专 业业 内内 科科 学学所在学院医医 学学 院院中国新疆石河子2013 年 4月IL-27 in tuberculous pleurisy pleural fluid analysis and related tostudiesADissertation Submitted toShihe ziUniversityIn Partial Fulfillment of the Requirementsfor the Degree ofMasterMaster ofof MedcineMedcineByLi Jing-ping(Internal(Internal medcine)medcine)Dissertation Supervisor:Guan JianApr,2013石河子大学学位论文独创性声明及使用授权声明石河子大学学位论文独创性声明及使用授权声明学位论文独创性声明本人所呈交的学位论文是在我导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含其他个人已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中作了明确的说明并表示谢意。研究生签名：时间：年月日使用授权声明本人完全了解石河子大学有关保留、使用学位论文的规定，学校有权保留学位论文并向国家主管部门或指定机构送交论文的电子版和纸质版。有权将学位论文在学校图书馆保存并允许被查阅。有权自行或许可他人将学位论文编入有关数据库提供检索服务。有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在解密后适用本规定。研究生签名：时间：年月日导师签名：时间：年月日目录中文摘要.I英文摘要.II英文缩略词.III前言.1材料与方法.4结果.9讨论.12结论.18参考文献.19综述.23致谢.28个人简介.29石河子大学硕士研究生学位论文导师评阅表.30I中文摘要目的目的：分析白介素-27（IL-27）在结核性胸膜炎中胸水的表达变化，IL-27 与腺苷脱氨酶（ADA）含量是否存在相关性。揭示 IL-27 在结核性胸膜炎中发病机制的作用以及在结核性胸膜炎诊断中的应用价值。方法方法：选择 2011 年 12 月至 2012 年 9 月在石河子大学医学院第一附属医院就诊的胸腔积液患者，经过仔细询问病史，体格检查及必要的相关辅助检查，最终诊断为结核性胸膜炎患者 38 例纳为实验组，同时收集癌性胸腔积液患者 30 例纳为对照组。收集两组实验对象的胸腔积液标本。采用酶联免疫吸附法（ELISA 法）测定患者胸腔积液中 IL-27 的含量。采用全自动生化分析仪测定 ADA 水平含量，由检验科专业技师协助检测。使用 SPSS17.0 统计软件包进行统计分析，计量资料结果以均数士标准差(s)表示；对于正态分布的方差齐的变量，采取 t 检验进行两组间比较；非正态分布的变量经对数转化后采用秩和检验。IL-27 与 ADA 的相关性分析采用 Spearman 相关分析。P0.05 为差异具有统计学意义。结果结果：结核性胸膜炎组胸腔积液中检测到的 IL-27 水平含量，比在癌性胸腔积液组中检测的 IL-27 水平显著增高（Z=-7.04，p0.05，差异具有统计学意义）。两组受试者 ADA 水平含量比较，结核性胸膜炎组 ADA 水平含量显著高于恶性胸腔积液组（Z=-7.028，p0.05，差异具有统计学意义）。确定 IL-27 在诊断结核性胸膜炎中的最佳诊断临界值为 167.02ng/l，灵敏度和特异度分别为：94.7%和 86.7%。胸腔积液中 IL-27 含量与 ADA 含量呈显著的正相关关系（r=0.0727p0.01）。结论结论：IL-27 可能参与了结核性胸膜炎的炎症反应，对结核性胸膜炎的鉴别诊断中有一定的价值。与ADA 联合检测可作为临床诊断结核性胸腔积液的有效炎性标记物。关键词：关键词：结核；胸膜炎；IL-27；诊断IIAbstractObjective:To investigate the IL-27 of the tuberculous pleurisy pleural effusion expression changes,IL-27and adenosine deaminase(ADA)content whether there is a correlation.And reveal the IL-27 in tuberculouspleurisy in the role of the pathogenesis and the diagnosis of tuberculous pleurisy application value.Methods:We collected 38 tuberculosis pleurisy patients for the experimental group,and 30 cases ofmalignant pleural effusion patients as a control group in Shi he zi university of the first affiliated hospitalfrom December 2011 to September 2012.After history taking,physical examination,and laboratoryexaminations necessary,we can eventually diagnosed.We collected the Pleural effusion specimens of twogroups of people.Application the enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA)determination of thecontent of IL-27 in pleural effusion.In automatic biochemical analyzer ADA content,detected by theassistance of the clinical laboratory.The data were statistically analyzed using the SPSS software 17.0.Theresults of the measurement data were presented as mean standard deviation(s).Homogeneity ofvariance for normal distribution variables take t-test was used for comparison between two groups,themeasureent data of Non-normally distributed variables Wilcoxon test was used after logarithmictransformation.IL-27 and ADA correlation analysis using Spearman correlation analysis.To P 0.05 wasconsidered statistically significant.Results:The level of IL-27 detected in Tuberculous pleural effusion group higher than in malignant pleuraleffusion group(Z=-7.04,p 0.05,differences was considered statistically significant).Two groups ofsubjects ADA content,tuberculous pleural effusion group was significantly higher than the group ofmalignant pleural effusion(Z=-7.028，p0.05,differences was considered statistically significant).Pleuraleffusion in IL-27 content and ADA content is a significant positive correlation(r=0.0727 p 0.05,服从正态分布(SW检验法)对照组 p=0.0630.05,服从正态分布(SW检验法)（2）胸腔积液中 IL-27 含量水平的测定结果显示结核性胸膜炎组患者胸腔积液中检测到的 IL-27 浓度，比在癌性胸腔积液组中检测的 IL-27 水平显著增高（Z=-7.04，IL-27 在结核性胸膜炎胸水中的表达及意义10p0.05,服从正态分布(SW检验法)对照组 p=0.310.05,服从正态分布(SW检验法)（2）ADA 水平含量测定两组受试者 ADA 含量水平比较，结核性胸腔积液组胸水中 ADA 含量显著高于恶性胸腔积液组（Z=-7.028，p0.05，差异具有统计学意义）（见表 5）。表 5结核性胸膜炎组胸水 ADA 含量与恶性胸腔积液组比较(s)组别nADA（U/L）Z 值P 值病例组3857.9814.86-7.0280.0000.05对照组3010.685.21注：经方差齐性检验，该指标组间方差不齐，故用 t检验2.3胸腔积液中 IL-27 含量水平与 ADA 相关性分析 观察两组研究对象胸腔积液中IL-27 与 ADA 含量水平进行相关性分析，r=0.717，p0.01，结果显示胸腔积液中 IL-27 含量水平与 ADA 含量呈显著的正相关（如图 2）。IL-27 在结核性胸膜炎胸水中的表达及意义11图 2：胸腔积液中 IL-27 含量水平与 ADA 相关性分析散点图2.4 IL-27 浓度鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的灵敏度和特异度以敏感度为Y 轴、以 1-特异度为 x 轴绘制受试者工作特征曲线，其结果是对应的 ROC 曲线下面积（AUC）为 0.950，最佳诊断临界值为 167.02ng/l，灵敏度和特异度分别为：94.7%和86.7%。结果显示胸腔积液中 IL-27 含量水平具有对结核性胸膜炎和恶性胸腔积液的诊断价值（见图 3）。图 3ROC 受试者工作曲线图注：敏感度为 Y 轴、以 1-特异度为 x 轴绘制IL-27 在结核性胸膜炎胸水中的表达及意义12讨论讨论自上世纪 90 年代以来，结核病在全球许多国家，包括疫情控制较好的国家，都不同程度地出现了疫情下降缓慢或者是严重反弹局面，发病率在以每年 1.1%的速度增长。全球流行病学调查结果显示，结核病患病率及死亡率均较高，是全球负担较重的疾病之一。结核病已重新成为一个危害严重的公共健康问题，同时也是重大的经济社会问题。我国是结核病疫情流行严重的国家之一，位居世界第二位。自 2005 年以来，结核已经超越病毒性乙型肝炎成为中国位居第一的感染性疾病。新疆维吾尔自治区，地处我国西北部，是维吾尔族，汉族，哈萨克族等多民族聚集区。流行病学调查显示新疆结核的患病率及死亡率均明显高于全国水平，结核性胸膜炎也伴随呈上升趋势。其主要原因由于：经济发展较慢和人民群众生活水平较低（主要是边远农牧区）；新疆地域广大、交通不便、工作条件差等因素也加大了结核病控制工作的难度和提高工作成本；以及 HIV感染者增多，艾滋病合并结核病的患者增多，导致死亡率增高，这些成为新疆地区结核病疫情居高不下的重要因素。在新疆结核性胸膜炎也随着结核病患病率升高而增加。结核性胸膜炎是临床常见疾病，是儿童和青壮年最常见的胸膜炎，但可发生于任何年龄，是世界上最常见的单侧胸腔积液病因，大约占到 30%-60%。结核病患者大约有5%发生结核性胸膜炎，在 HIV/AIDS 患者结核性胸膜炎的发病率在 15%-90%。在美国的流行病学调查报告中显示，胸腔积液的病因最主要为类肺炎性胸腔积液，每年仅 1000多例左右为结核性胸膜炎。但在我国，由于结核疫情居高不下，最常见的胸膜炎病因就是结核胸膜炎。国内相关文献报道，结核性胸膜炎约占渗出性胸腔积液的 54.8%27。但是因为许多患者发病后，没有表现出明显的症状，或者症状很少，常产生局限性胸膜粘连而自愈，因而其诊断通常是回顾性，很难统计患病率。健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以一层稀薄的浆液，此薄层润滑性浆液的量保持相对稳定，但不是处于静止不动状态。在每一次呼吸运动周期过程中胸膜腔的形状和压力都有显著的变化，但是由于胸膜腔内液体连续滤出和吸收，故胸膜腔内的浆液处于动态平衡当中。任何因素导致胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即可产生胸腔积液（简称胸水）。然而引起胸腔积液的原因诸多，可有胸膜炎症、肿瘤、结缔组织病、局部淤血以及全身性疾病（例如慢性肾炎与营养不良所致的低蛋白血症）等引起，临床上以结核性和癌性胸腔积液多见。对于结核性胸膜炎的发病机制目前尚无确切的结论。传统认为由于胸腔积液内结核分枝杆菌培养的阳性率在 25%以下，故认为是结核杆菌的菌体蛋白引起的迟发型变态反应(DTH)导致胸腔积液，即主要强调再感染（包括内源性和外源性）及免疫反应发病的作用。然而随着进一步研究发现，胸膜活检有 50%-80%的病例胸膜上有典型的结核结节形成，胸膜组织结核分枝杆菌培养的阳性率也在 50%以上，故产生了结核菌直接侵犯胸膜导致结核性胸膜炎的发生这一理论。现代理论则认为胸膜在遭受结核菌感染后会产生针对其抗原成分的变态反应。结核分枝杆菌抗原进入胸膜腔，激发 CD4+T 淋巴细胞IL-27 在结核性胸膜炎胸水中的表达及意义13介导的迟发型变态反应，Th1表达以 INF-r 为主的细胞因子，对抗 Th2介导的免疫反应。同时胸膜毛细血管充血、渗出、炎症细胞浸润使胸膜通透性增高，加之淋巴回流损伤所致大量胸腔积液产生28。结核性胸膜炎是常见的肺外结核，主要表现为胸腔积液。常见的临床表现为胸痛、并可伴有干咳、全身不适、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。由于其缺乏典型的临床表现，并且诊断需要结合胸水常规，病理检查，结核菌素（PPD）实验，痰涂片找结核杆菌、胸膜活检等检查综合考虑。痰或胸水中找到结核杆菌对其诊断意义极大，然而结核性胸膜炎患者只有 1020能从胸水中培养出结核杆菌，甚至多次胸膜活检仍有少数病例不能确诊。由于结核的患病率随着年龄增加而增加，老年患者可无发热等特异性表现，结核菌素试验亦常阴性，与癌性胸腔积液鉴别较困难，给临床的诊疗工作中带来了诸多的不便。人体内有两种免疫应答类型，一种是固有免疫应答(又名非特异性免疫应答)，另一种是适应性免疫应答(又名特异性免疫应答)。两者依次诱导、相辅相成共同完成抗感染和抗肿瘤免疫功能。当病原体入侵机体后，机体的防御反应一般由固有免疫开始，此时免疫系统中的炎症细胞募集到感染部位消除病原体。若在感染早期机体不能把病原体完全清除，则炎症可进一步发展，淋巴细胞向炎症部位聚集并被活化，从而启动适应性免疫应答。胸膜炎症免疫应答也是如此。当胸膜受到病原感染发生炎症时，胸膜血管通透性增强，胸腔积液增多29-31。随着细胞生物学和分子生物学的不断发展，细胞因子是感染炎症和免疫效应的调节物。不同的细胞因子之间具有相互调节或制约作用，形成复杂的立体交叉网，介导各种免疫反应表型。因特异性抗体不能进入细胞中和胞内感染菌，抗结核杆菌保护性免疫应答主要依赖于细胞免疫。结核免疫是由 T 细胞介导的，单核巨噬细胞参与的免疫应答过程。Shiratmadja 等32研究发现，在结核分枝杆菌感染免疫过程中起重要作用的是细胞因子和它们的信号途径，与细胞因子水平的高低以及细胞因子途径的完整性均相关，表明细胞因子在各种免疫性疾病的发病机理中起着十分重要的作用。结核分枝杆菌抗原进入胸膜腔后，激发 CD4+T 淋巴细胞介导的迟发型变态反应，Th1表达以白细胞介素 2、白细胞介素 12、r-干扰素（IFN-r）为主的细胞因子，对抗 Th2细胞介导（以白细胞介素 4为代表）的免疫反应。活化巨噬细胞和自然杀伤细胞，杀灭进入胸膜腔的结核分枝杆菌。同时炎症反应过程中胸膜毛细血管充血，渗出，炎症细胞浸润致胸膜通透性增高，加上淋巴回流损伤，导致大量液体在胸膜腔聚集，引起胸腔积液。因此，结核性胸腔积液是以 T 辅助细胞 I 型为主的一种保护性应答33。机体抗肿瘤免疫的最主要的形式是细胞免疫，细胞免疫主要依靠 Th1细胞及其细胞因子，Th1细胞占优将有利于使机体保持良好的抗肿瘤免疫状态。一旦发生 Th1向 Th2漂移，机体的抗肿瘤免疫将受到严重破坏，发生恶性肿瘤。已证实，恶性胸腔积液中的Th1细胞免疫应答减弱,Th2细胞免疫应答占优势。然而，恶性胸腔积液及其它非结核性原因引起的胸腔积液由于其发病机制不一样，二者的细胞因子含量也不一样。IL-27 在结核性胸膜炎胸水中的表达及意义14在对免疫应答的研究过程中，在丝裂原刺激的细胞培养上清中发现了许多具有生物活性的分子，研究者各以自己测得的活性进行命名，十几年报道了近百种因子。后来借助分子生物学技术进行比较研究发现，以往许多以生物活性命名的因子实际上是具有多效性的同一物质。为了避免命名的混乱，在 1979 年第二届国际淋巴因子专题会议将白细胞介素（interleukin，IL）统一命名，在名称后加阿拉伯数字编号以示区别，到目前为止已经发现了 33 种 IL。白细胞介素是非常重要的细胞因子家族，指一类分子结构和生物学功能已基本明确，具有重要调节作用而命名的细胞因子，它和血细胞生长因子同属细胞因子。两者相互协调，相互作用，共同完成造血和免疫调节作用。白细胞介素在传递信息，激活与调节免疫细胞，介导 T、B 细胞活化、增殖与分化及在炎症反应中的起重要作用。研究表明 IL-6、IL-814、IL-1715、1L-12（16）等细胞因子在胸水的鉴别诊断中有较好的应用价值。这些表明细胞因子在结核性胸腔积液的高表达，可为结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断提供了新方法。在对白细胞介素 27（IL-27）研究中发现其参与结核免疫过程，本研究旨在探讨 IL-27 与结核性胸膜炎二者的关系。1.IL-27 及其受体结构IL-27 是 2002 年发现并命名的，属于 IL-12/IL-6 家族的螺旋状的细胞因子，这个家族还包括 IL-23 和 IL-35，它们是唯一一种以异二聚体形式存在的细胞因子。每一个异源二聚体细胞因子均有 1 个单体 4-折叠螺旋束样细胞因子（four helix bundle cytokines)亚单位(IL-12p35、IL-23p19、IL-27p28、IL-35p35)和 1 个可溶型细胞因子受体样亚单位(p40 和 EBl3)组成。IL-27 由抗原提呈细胞产生，通过广泛表达于各种免疫细胞表面的IL-27 受体 WSX-1/gp130 发挥生物学效应17。IL-12 由 p35 和 p40 两个亚基组成，与之类似，IL-23 由 p19 和 p40 组成，而 IL-35 由 p35 和 EB13 组成。IL-12 家族成员在 T 细胞的分化和维持方面有重要的作用34。IL-27 是 IL-12 家族的新成员，具有提高其激活辅助性 T 细胞的能力35。IL-27 是由EB13 和 p28 两个亚基共同组成的一个异源二聚体，其中 EB13 和 IL-12 的 P40 亚基同源，p28 与 IL-12 的 P35 亚基同源。EB13 是一种可溶性细胞因子受体，最初在 EB 病毒转化的 B 细胞培养上清液中发现，后来在体内的研究中发现活化的抗原提呈细胞亦可高效表达 EB13，由于其缺乏膜接合位点故被认为是一种分泌蛋白。EB13 于脾脏，淋巴结，胎盘和慢性炎症部位高表达，在活化免疫细胞表达受限。EB13 在淋巴细胞的普遍存在间接表明了 IL-27 在免疫应答中的重要作用36。在感染的初期，细胞因子被认为是 Th 反应的中枢。如果没有 IL-27 的 EBI3 亚基的存在,IL-27 的 p28 只能低水平分泌,只有两个亚基同时表达时,IL-27 才能高水平分泌。IL-12 和 IL-27 都是机体接受微生物等抗原物质刺激后的产物,都由活化的抗原提呈细胞产生。IL-27Ra(又名 WSX-1 或 T-CCR)和gp130 共同组成了 IL-27 受体。WSX-1 和 gp130 两者单独均不能传递 IL-27 的信号，它们组成的复合物是介导 IL-27 的生物学效应的必要受体形式37。2.IL-27 与炎症反应多细胞因子协同作用可引起 Th1型细胞应答，IL-12 在促进初始 CD4+T 细胞分化为IL-27 在结核性胸膜炎胸水中的表达及意义15成熟的 Th1效应细胞的过程中起中心作用。T-bet 是 Th1细胞分化过程中具有核心作用的转录因子，选择性表达于 Th1细胞，通过启动 Th1遗传程序在 Th1细胞的发育中起重要作用，并且抑制 Th2细胞因子合成。有研究发现 IL-27 可以使 T-bet mRNA 表达量增强，增强 Th1细胞分化、抑制 Th2细胞分化38。IL-27 与 IL-12 同源，和 IL-12R 一样，IL-27R 也存在于 CD4+T 细胞表面。与 IL-12 相同，在 T 细胞增殖分化早期，IL-27 可以通过 JAKSTATs 途径活化 T-bet 促进 CD4+T 细胞向 Th1方向分化，同时 IL-27 可以协同 IL-12 促进初始 T 细胞产生 IFN-r，且这种作用可以不依赖于 IL-2 通过活化 STAT-1、STAT-3 途径来发挥。在 CD4+T 细胞完全活化后 IL-27 可以通过活化 STAT3 途径抑制CD4+T 细胞产生各种促炎性细胞因子，发挥抗炎作用。IL-27 可以通过 JAKSTATl 途径抑制活化 CD4+T 细胞产生 IL-1739。而在高度 Th1极化的情况下，IL-27 的主要作用是限制 Th1型免疫反应的强度和持续时间，从而保护机体免受过度的免疫反应的损伤。IL-27 除了作用于 T 细胞，还表达于 B 细胞及其它造血细胞系中。Imanichi T 等人40用人外周血分离出来的 CD4+T 细胞和巨噬细胞对人类免疫缺陷病毒（HIV）进行研究，采用实时定量多聚酶链式反应法检测，DNA 分析结果显示 IL-27与 IFN-a 作用相似，可以诱导单核细胞起源的巨噬细胞产生抗 HIV 作用，也就是说 IL-27能够抑制 HIV 病毒复制。国外学者主要用缺失细胞因子受体 WSX-1 的小鼠（WSX-1 小鼠）模型来研究 IL-27 的抗炎作用。研究41发现，WSX-1 小鼠感染克氏锥虫（Trypanosomacruzi）时，T 细胞反应过度，IL-4、IL-6、INF 和 INF-r 等炎症因子增多。WSX-1 小鼠感染鼠弓形虫急性期出现保护性 T 细胞反应，产生炎症因子抑制寄生虫复制，但不能下调特异性免疫反应，过多的 IFN-r 和持续性高反应性 T 细胞，导致致死性 T 细胞介导的感染性疾病。野生型小鼠对利什曼虫（Leishimania major）易感，感染后发生足跖肿胀和寄生虫血症，给予 IL-27 后，足跖肿胀明显减轻，血液中寄生虫数量明显减少，小鼠生存时间延长。在感染利什曼原虫一段时间后，缺乏 WSX-l 或 IL-27 EBl3 亚基的小鼠中可出现利什曼原虫特异性的 Th1细胞并控制了该感染。这些提示了 Th1型保护性免疫的诱导需要 IL-27 的存在，在抵御病原体感染中起着一定的作用。IL-27 在炎症性肠病中的作用已有研究发现 IL-27mRNA 在克罗恩病患者肠黏膜组织中表达明显增高，另外在基因学的研究中发现 IL-27 在克罗恩病和溃疡性结肠炎中的基因多态性分析中与正常明显不同42。在 WSX-l 小鼠和正常小鼠利用葡聚糖硫酸钠(DSS)诱导结肠炎模型研究中发现,由于 IFN-r,IL-2、TNF-a 产生减少，WSX-1 小鼠的结肠炎症状要比正常小鼠严重，提示 IL27WSX-1 信号通路在炎症性肠病的发生发展过程中发挥一定作用43。这些表明 IL-27 产生于各种各样的炎症刺激反应，并是感染诱导的调节因子44。在本组研究中，结核性胸膜炎胸水 IL-27 水平明显高于恶性胸水组，与 YangW45等人研究结果一致。提示 IL-27 可能参与了结核性胸膜炎的炎症反应。3.IL-27 与其它疾病IL-27 在结核性胸膜炎胸水中的表达及意义16研究报道通过转导 IL-27 基因到鼠结肠癌细胞 Colon26(该细胞表面表达高水平的MHC-I 类分子)中使 Colon26 细胞表达 IL-27。研究发现，IL-27 可以通过肿瘤特异性CD8+T 细胞、IFN-r、转录因子 T-bet 产生抗结肠癌作用46。利用神经母细胞瘤小鼠模型研究发现 IL-27 主要通过活化 CD8+T 细胞发挥抗肿瘤活性和抑制肿瘤转移作用47。这些表明了 IL-27 可以调节 T 细胞增生与分化，提示 IL-27 可能发挥抗肿瘤作用。在小鼠诱发的实验自身免疫性脑脊髓炎模型中，中枢神经系统和淋巴结抗原提呈细胞的 EBl3 mRNA 和 p28 mRNA 水平升高，疾病最严重时达峰值，且在疾病早期中枢神经系统和淋巴节 WSX-1mRNA 的水平上调48。自身免疫性糖尿病模型研究中发现，患糖尿病的非肥胖糖尿病小鼠的 IL-27 表达水平明显比同性别非糖尿病小鼠高，利用糖尿病脾细胞转移小鼠模型发现阻滞 IL-27 能够减少糖尿病发生，给予 IL-27 能够促进糖尿病的发生49。在黏蛋白诱发的小鼠关节炎模型中，脾和关节组织 EBl3 mRNA 和 p28mRNA 表达明显高于正常小鼠，IL-27 受体缺陷小鼠诱发关节炎的时间比野生型长，且疾病程度也更轻50。这些提示了 IL-27 与自身免疫性疾病关系密切。IL-27 不仅参与获得性免疫反应，天然免疫同样受到 IL-27 的调节51。4.ADA 与结核性胸膜炎诊断胸腔积液的性质有多种方法，除病史、症状、体征及影像资料外，积液的生化检查必不可少。目前较为肯定对结核性胸膜炎具有诊断价值的是胸水腺苷脱氨酶和干扰素，特别是当 ADA45U/L 强烈提示结核性胸膜炎。随着 ADA 测定方法学的改进及全自动生化分析仪的广泛应用，提高了结核性胸腔积液的阳性诊断率。ADA 是一种巯基酶，是嘌呤核苷酸代谢中重要的酶类52，ADA 主要由同工酶 ADAl 和 ADA2 组成，前者见于所有细胞，但淋巴细胞和单核细胞的活性最强，而 ADA2 主要由单核巨噬细胞产生。结核性胸膜炎中 ADA2 占 ADA 总活性的 88%，而脓胸时 ADA1 占 ADA 总活性的70%，这些说明 ADA2 是诊断结核性胸腔积液更有效的标志物53。在发达国家，由于发病率低，ADA 的阳性预测值只有 15%，而在结核高发的发展中国家，ADA 作为一种简便，快速、便宜的方法，其敏感性和特异性可高达 95%和 90%。ADA 广泛存在于机体各种组织中，在胸腺，脾，扁桃体和淋巴结等淋巴组织内活性较高，在肝、肺、肾和骨骼肌等处含量较低。各种细胞 内 ADA 含量各不相同，淋巴细胞 ADA 活性较红细胞高 10 倍以上。ADA 在组织中的分布具有多态性，淋巴细胞和肺组织中均有丰富的 ADA，在淋巴细胞特别是 T 淋巴细胞中含量最高，ADA 酶的活性与 T 淋巴细胞的增殖分化有关，它能催化腺嘌呤核苷生成次黄嘌呤，最终氧化成尿酸排出体外。腺苷脱氨酶是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶。测定血液、体液中的 ADA 及其同工酶水平对某些疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及免疫功能的研究日趋受到临床重视。ADA 活性是反映肝损伤的敏感指标，除了可作为肝功能常规检查项目之一，还应用于重症联合免疫缺陷病（SCID）、血液病等病的诊断以及脑膜炎的鉴别诊断。大量研究已证实 ADA 在结核性胸膜炎诊断中的价值。结核性胸膜炎是由于胸膜对结核分枝杆菌抗原产生免疫反应，因而导致了淋巴细胞IL-27 在结核性胸膜炎胸水中的表达及意义17分化增殖并引起 ADA 升高，但需注意排除肺炎，脓胸合并胸腔积液引起的 ADA 增高，需综合考虑54。当发生结核性胸膜炎时，宿主通过细胞免疫抵抗结核病，ADA 在淋巴细胞的分化和单核细胞成熟为巨噬细胞的过程中起一定的作用，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故 ADA 在胸腔积液中的含量明显增多，而在肿瘤性胸腔积液里，T淋巴细胞增殖抑制，ADA 活性一般降低。随后多篇文献55-56报道，结核性胸水 ADA 明显高于肿瘤性，具有显著差异，提示了 ADA 检测对结核性胸腔积液中诊断价值高。故测定胸腔积液中 ADA 活性可作为鉴别结核性与肿瘤性胸腔积液的辅助性指标，特异性及敏感性均很高，明显优于其它检查方法。本组检测结果显示，结核性胸腔积液中 ADA水平明显高于癌性胸腔积液，差异具有统计学意义，与文献报道相符。总之，本实验研究数据显示结核性胸膜炎患者胸腔积液中 IL-27 含量水平显著高于恶性胸腔积液组(P0.05），差异具有统计学意义。认为 IL-27 可能具有鉴别结核性胸腔积液和癌性胸腔积液的诊断价值。这一结果提示结核性胸水中存在使 IL-27 水平升高机制可能为：（1）由于此类患者体内 CD4+T 细胞处于激活状态，IL-27 主要介导细胞免疫反应，有诱导 r-干扰素产生，显著增加 Th1型免疫反应功能，而癌性胸腔积液的局部 Th1免疫应答反应减弱。（2）结核杆菌可能直接刺激胸水中单核巨噬细胞分泌 IL-27。(3)结核杆菌感染可能导致淋巴细胞在胸膜腔聚集，裂解，增殖，并在其他细胞作用下释放IL-27。（4）结核性胸腔积液内 IL-27 的来源可能和与恶性胸腔积液不同，或二者 IL-27的产生细胞相同，但表达水平不同。提示 IL-27 可能在结核性胸膜炎的发病过程中起着重要作用，其具体机制有待进一步研究。我们根据受试者工作特征曲线（ROC 曲线）检验 IL-27 在鉴别结核性胸膜炎和恶性胸腔积液中最佳诊断阈值、以及灵敏度和特异度，胸腔积液中 IL-27 浓度高于 167.02ng/l，诊断结核性胸膜炎的价值可能更大。发现 IL-27 浓度具有对结核性胸膜炎和恶性胸膜炎的鉴别诊断价值。从对两组研究对象的 ADA 检测结果来看，在结核性胸膜炎中 ADA 测定值较癌性胸腔积液明显升高（P0.05），差异具有统计学意义。这个结果可能与在结核性胸膜炎中，T 细胞数量增多，增殖与分化能力加强，ADA 的活性也随之增加有关。ADA 是与细胞免疫相关的一种酶标记物，对诊断结核性胸腔积液和癌性胸腔积液的鉴别诊断意义较大。本研究还表明胸腔积液中 IL-27 和 ADA 呈正相关关系，可能是胸膜腔局部的 T 淋巴细胞在病原作用下被激活产生释放 ADA 和 IL-27，这两个细胞因子共同参与了机体的免疫反应过程。因此，IL-27 和 ADA 联合检测可作为结核性和癌性胸腔积液鉴别诊断的有效指标。IL-27 在结核性胸膜炎胸水中的表达及意义18结论结论（Conclusion）1.结核性胸膜炎患者胸水中 IL-27 含量水平显著高于癌性胸腔积液组，提示了 IL-27可能在结核性胸膜炎的发病过程中起着重要作用，其具体机制有待进一步研究。胸腔积液中 IL-27 浓度可有助于结核性胸膜炎的诊断。其最佳诊断临界值为 167.02ng/l，灵敏度和特异度分别为：94.7%和 86.7%。2.胸腔积液中 IL-27 和 ADA 呈正相关关系，共同参与了机体的免疫反应过程。二者联合检测可作为结核性和癌性胸腔积液鉴别诊断的有效指标。IL-27 在结核性胸膜炎胸水中的表达及意义19参考文献1.唐神结，高文.临床结核病学,人民卫生出版社，2011 年 7 月第 1 版第 1 次印刷:46-50.2.王宇，全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编：17-25.3.茆建国，朱霞等，中医防治结核性胸膜炎胸膜肥厚粘连的研究进展.临床肺科杂志，2009,1,14（1）：90-91.4.陈秀山，董锦华，结核性渗出性胸膜炎 516 例诊治及流行病学分析.陕西医学杂志，2008,5,37（5）：580-581.5.Valdes L,PoseA,San Jose E,et al.Tuberculous pleural effusions.Eur J Intern Med,2003,14:77-88.6.Soja J，Szlubowski A，Wasdwski D，et al.Value of closed pleural biopsy in diagnosis ofpleural effusion.Przegl effusion.Przegl lek,2005，62(12)：13251327.7.Surcel HM,Troye-Blomberg M,Paulies,et 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