非手术科室住院志.doc

XXX医院
非手术科室住院志

科别 病区 床号 住院号

姓名 性别 年龄 民族 出生地 身份证号
工作单位及电话 职业
家庭（户口）住址及电话 婚姻状况
联系人地址及电话 联系人（与患者的关系）
入院时间 年 月 日 时 分 病史陈述者（姓名） 与患者关系

主诉：
现病史：

既往史：
平素健康状况□： 1.良好 2.一般 3.较差
疾病史：（系统回顾：如有症状，应在相应编号前□内打“√”，并在空行内予以描述，所列症状之外者亦予以描述）
呼吸系统症状□：1.无 2.有：□1.反复咽痛□2.慢性咳嗽□3.咳痰□4.咯血□5.哮喘
□6.呼吸困难

循环系统症状□：1.无 2.有：□1.心悸□2.活动后气促□3.咯血□4.下肢浮肿□5.心前区痛
□6.晕厥□7.高血压

消化系统症状□：1.无 2.有：□1.食欲减退□2.反酸□3.嗳气□4.恶心□5.呕吐□6.胃痛
□7.腹痛□8.便秘□9.腹泻□10.呕血□11.黑便□12.便血
□13.黄疸

泌尿系统症状□：1.无 2.有：□1.腰痛□2.尿频□3.尿急□4.尿痛□5.排尿困难□6.血尿
□7.尿量异常□8.夜尿增多□9.面部浮肿

血液系统症状□：1.无 2.有：□1.乏力□2.头昏□3.眼花□4.耳鸣□5.牙龈出血□6.鼻衄
□7.皮下出血

内分泌代谢症状□：1.无 2.有：□1食欲亢进□2.食欲减退□3.怕热□4.怕冷□5.多饮
□6.多尿□7.显著肥胖□8.明显消瘦□9.毛发增多
□10.毛发脱落□11.色素沉着□12.性功能改变

神经精神症状□：1.无 2.有：□1.头昏□2.头痛□3.眩晕□4.记忆力减退□5.视力障碍
□6.失眠□7.嗜睡□8.昏厥□9.意识障碍□10.抽搐□11.瘫痪
□12.感觉异常

生殖系统症状□：1.无 2.有：

运动系统症状□：1.无 2.有：□1.游走性关节痛□2.关节痛□3.关节红肿□4.关节变形
□5.肌肉痛□6.肌肉萎缩□7.其他（如颈痛、腰痛等）

传染病史□：1.无 2.有：□1.伤寒□2.痢疾□3.病毒性肝炎□4.□5.血吸虫病
□6.流行性出血热□7.钩端螺旋体病□8.其他

其他
预防接种史□：1.无 2.有 3.不详
预防接种药品
手术外伤史：
手术□：1.无 2.有 手术名称及时间：
外伤□：1.无 2.有 外伤情况及时间：
输血史□：1.无 2.有：□1.全血 □2.血浆 □3.成分血 □4.特殊成分血 □5.血液制品
血型（ABO） Rh（D） 输血时间 输血不良反应□：1.无 2.有
临床表现
过敏史□：1.无 2.有 3.不详
过敏药品、食品等名称
临床表现
个人史：
经常居留地： 地方病地区居住史：
吸烟史□：1.无 2.有 平均 支/日，时间 年
戒 烟□：1.否 2.是 时间
饮酒史□：1.无 2.有 平均 mL/日，时间 年
戒 酒□：1.否 2.是 时间
毒品接触史□：1.无 2.有 毒品名称 时间
其他
婚育史□：1.男 2.女
结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次
1. 自然生产□次 2.手术产□次 3.自然流产□次 4.人工流产□次 5.早产□次
6.死产□次
配偶健康状况□：1.良 2.差
月经史：初潮年龄 岁，经期 天，末次月经： 年 月 日
周期 天，绝经时间： 年 月 日
经量□：1.少 2.正常 3.多 痛经□：1.无 2.有 经期不规则□：1.无 2.有
家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父□：1.健在 2.患病 ，3.已故 死因
母□：1.健在 2.患病 ，3.已故 死因
其他：

上述病史记录已经征得陈述者认同。 陈述者签名：
（以上第 页至第 页共 页） 时间： 年 月 日 时 分

体格检查
生命体征：体温 ℃， 脉搏 次／分□（1.规则2.不规则 ），
呼吸 次／分□（1.规则2.不规则 ）， 血压 ／ mmHg
一般情况：发育□：1.正常2.不良3.超常 营养□：1.良好2.中等3.不良4.恶病质
表情□：1.自如 2.其他 检查合作□：1.是2.否
体型□：1.无力型 2.正力型 3.超力型 步态□：1.正常2.不正常
体位□：1.自动体位 2.被动体位 3.强迫体位
神志□：1.清楚 2.嗜睡 3.模糊 4.昏睡 5.浅昏迷 6.中度昏迷 7.深昏迷
8.谵妄
皮肤、粘膜：色泽□：1.正常 2.苍白 3.潮红 4.发绀 5.黄疸 6.色素沉着
皮疹类型及分布：
皮下出血类型及分布：
水肿部位及程度：
肝掌□：1.无 2.有 蜘蛛痣□：1.无 2.有 部位：
其他：
淋巴结：浅表淋巴结肿大□：1.无 2.有 描述：
头 部：头颅大小□：1.正常 2.异常，形态□：1.正常 2.畸形（描述 ）
头发分布□：1.正常 2.异常 描述 其他
眼：突眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜
瞳孔□：1.等大等圆 2.不等（左 mm,右 mm）
瞳孔对光反射□：1.正常 2.迟钝（左 右 ） 3.消失（左 右 ）
其他：
耳：耳廓□：1.正常 2.畸形 3.其他
外耳道分泌物□：1.无 2.有（左 右 性质 ）
乳突压痛□：1.无 2.有（左 右 ）
听力障碍□：1.无 2.有 描述
鼻：鼻翼扇动□：1.无 2.有 分泌物□：1.无 2.有 性状
副鼻窦压痛□：1.无 2.有 部位
口腔：唇 粘膜 舌
齿列□：1.正常 2.缺齿 3.龋齿 齿龈□：1.正常 2.异常
扁桃体 咽 声音
颈部：颈项强直□：1.无 2.有 下颌距胸骨 横指
颈动脉□：1.搏动正常 2.搏动增强 3.搏动减弱
颈动脉杂音□：1.无 2.有 描述 颈静脉□：1.正常 2.充盈 3.怒张
肝颈静脉回流征□：1.阴性 2.阳性
气管□：1.正中 2.偏移（左 右 ）
甲状腺□：1.正常 2.肿大 描述
血管杂音□：1.无 2.有 描述
胸部：胸廓□：1.正常 2.桶状胸 3.膨隆 4.凹陷（左 右 心前区 ）
乳房□：1.正常 2.异常 胸骨叩痛□：1.无 2.有
肺：视诊：呼吸运动□：1.正常 2.异常
触诊：语颤□：1.正常 2.异常
胸膜摩擦感□：1.无 2.有(左 右 )
皮下捻发感□：1.无 2.有 部位
叩诊□：1.正常清音 2.过清音及部位 3.实音及部位
4.浊音及部位 5.鼓音及部位
肺下界□：1.正常 2.异常（右 ，左 ）

锁骨中线：右 肋间，左 肋间
腋 中 线：右 肋间，左 肋间
肩 胛 线：右 肋间，左 肋间
肺下界移动度：右 cm,左 cm
听诊：呼吸音□：1.正常 2.异常 部位
啰音□：1.无 2.有 描述
语音传导□：1.正常 2.异常 描述
胸膜摩擦音□：1.无 2.有 部位
心：视诊：心尖搏动□：1.正常 2.未见 3.增强 4.弥散 剑突下搏动□：1.无 2.有
心尖搏动位置□：1.正常 2.移位（距左锁骨中线□：1.内 cm 2.外 cm）
触诊：心尖搏动□：1.正常 2.抬举性 3.负性搏动
震颤□：1.无 2.有 部位 时期
心包摩擦感□：1.无 2.有 描述
叩诊：心相对浊音界□：1.正常 2.缩小 3.消失 4.扩大（左 右 ）
右（cm）
前正中线
左（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

（前正中线距锁骨中线 cm）
听诊：心率 次／分 心律□：1.整齐 2.不齐
心音□：1.正常 2.异常
附加心音：□1.无□2.S3□3.S4□4.开瓣音
杂音□：1.无 2.有
部位 时期 性质 强度 传导
周围血管征□：1.无 2.大血管枪击音 3.Duroziez双重杂音 4.毛细血管搏动
其他□：1.无 2.奇脉 3.交替脉 4.水冲脉 5.脉搏短绌
腹部：视诊：外形□：1.正常 2.膨隆 3.舟状腹 4.蛙腹
胃型□：1.无 2.有 肠型□：1.无 2.有
腹壁静脉曲张□：1.无 2.有（方向 ）
手术疤痕□：1.无 2.有（描述 ）
触诊□：1.全腹柔软 2.腹肌紧张 部位：
压痛□：1.无 2.有 部位 反跳痛□：1.无 2.有 部位
肝：
胆囊： Murphy征：
脾：
肾：
腹部包块：
其他：
叩诊：肝浊音界□：1.存在 2.缩小 3.消失 肝上界：右锁骨中线 肋间
移动性浊音□：1.阴性 2.阳性 腹水 度
听诊：肠鸣音□：1.正常 2.亢进 3.减弱 4.消失 气过水声□：1.无 2.有
血管杂音□：1.无 2.有 部位：
直肠肛门□：1.未查 2.正常 3.异常
外生殖器□：1.未查 2.正常 3.异常
脊柱□：1.正常 2.畸形（ 凸） 3.压痛（部位 ）
四肢□：1.正常 2.关节红肿（部位 ）
3.关节强直（部位 ） 4.杵状指趾 5.肌肉萎缩
6.其他（如关节压痛，肌肉压痛，肌力等）
神经系统□：1.正常 2.异常

门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、检查项目、结果）：

病史小结：

初步诊断：

记录医师签名：
年 月 日 时 分
审阅医师签名：
年 月 日 时 分

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