角膜内皮炎的内皮细胞测量分析.pdf

中国实用眼科杂志 2 0 0 6年 4月第 2 4卷第 4C h i n J P r a c t Op h t h a l mol,Apr i l 2 0 0 6,Vo 1 2 4,No4 角膜 内皮炎的内皮细胞测量分析 徐永根陈伟赵兴元楼六一【摘要】目的研究角膜内皮炎角膜内皮细胞的变化。方法用角膜内皮镜检查角膜内皮炎患眼 的角膜内皮细胞，分析内皮细胞密度和形态的改变。结果角膜内皮镜检查 2 6 只患眼，显示内皮细胞 密度降低，细胞异形性比率增高。其中l 0 只眼在抗病毒治愈后随访期间无复发，角膜内皮细胞密度未 见进一步下降。结论单纯疱疹病毒是角膜内皮炎的主要感染源，可引起角膜内皮细胞的破坏。【关键词】角膜 内皮炎；角膜 内皮；单纯疱 疹病 毒 E n d o t h e l i a l me a s u r e m e n t o f C o r n e a l E n d o t h e l i i t i s X u Y G，C h e n Z h a o X L o u L Y De p a r t m e n t o f O ph t h a l mo l o g y，S h a o x i n g P e o p l e s Ho s pi t a l，S h a o x i n g 3 1 2 0 0 0 A b s t r a c t l O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e a l t e r a t i o n o f e n d o t h e l i a l c e l l o n c o r n e a l e n d o t h e l i i t i s Me t h o d s E n d o t h e l i a l c e l l d e n s i t y a n d mo r p h o l o g i c c h a n g e s we r e o b s e r v e d b y s p e c u l a r mi c r o s c o p e b e f o r e a n d a f t e r e n d o t h e l i i t i s we r e c u r e d Re s ul t s En d o t h e l i a l c e l l d e n s i t y d e c r e a s e d a n d h e t e r o mo r p h i c e n d o t h e l i a l c e l l i n c r e a s e d o f 2 6 e y e s Co r n e a l e n d o t h e l i a l c e l l s h a v e n o d e n s i t y d e c r e a s e a n d mo r p h o l o g i c c h a n g e s a f t e r a f t e r e n d o t h e l i i t i s c u r e d 1 y e a r C o n c l u s i o n En d o t h e l i i t i s we re ma i n l y i n f e c t e d b y He r p e s s i mp l e x v i r u s(HS V)，and e n do t h el i al c e l l we re da ma g e d K e y WO r d l E n d o t h e l i i t i s；E n d o t h e l i a l c e l l；H e r p e s s i mp l e x v i r u s “角膜内皮炎”自从被 Kh o d a d o u s t 等【I 1 首次提 出以来，逐渐被大家认识且越来越受重视。患眼以 外 周 向 中央 发展 的 角 膜 水 肿、角膜 后 沉 着 物(k e r a t i c p r e c i p i t a t e s，KP)及轻微的前房反应为特 点，可伴有视力下降和较重的刺激症状。尽管至今 角膜 内皮炎的病 因尚未完全清楚，近来大量的实验 和临床研究显示，单纯疱疹病毒(h e r p e s s i mp l e x v i r u s，HS V)是引起角膜内皮炎的重要病源【2 _ 。我们对角膜内皮炎患者进行 回顾，分析角膜 内 皮细胞的变化，包括正常眼与患眼的比较，和治愈后 随访期间的角膜内皮细胞的变化，研究角膜 内皮炎 对角膜内皮细胞的影响。方法与材料 角膜 内皮炎诊断标准：患者呈急性炎症表 现，视力下降，可伴明显的眼部刺激症状和睫状充 血。外周向中央发展的角膜水肿，后弹力膜皱褶，有时出现上皮大泡；少数患者角膜呈局限性混浊水 肿，位于中央者呈盘状，周边者呈扇形。角膜后 作者单位：3 1 2 0 0 0绍兴，浙江省绍兴市人 民医院眼科 通讯作者：徐永根，E ma i l：x u y o n g g e n s o h u c o m 论著 可见羊脂状 KP，分布在角膜 中央或混浊较重的部 位。部分患眼眼压升高，但一般不高于4 0 mmHg。角膜 内皮炎与盘状角膜炎的鉴别在于：周围性基 质水肿为主；缺少基质内的细胞浸润，包括免疫 环；睫状充血较轻。被诊断为角膜 内皮炎患者，予口服阿昔洛韦片 剂，0 2 g 1日5 次，重者 0 4 g 1日5 次，局部激素眼 液滴眼。伴眼压偏高者，予局部降眼压药物滴眼，必 要时甘露醇针静脉滴注降眼压。随访期间，予裂隙灯检查眼前段，眼底镜检查眼 内结构及眼底，测量视力、眼压及角膜 内皮镜检查。角膜 内皮镜检查：应用美国T OP C O N公司S P 一 2 0 0 0 P型角膜内皮镜，非接触式测量 中央部角膜 内 皮细胞。记录分析内皮细胞 的密度和变异系数等。所有患者的检查均有同一医师操作。共有 2 6 例单眼角膜 内皮炎患者纳入本研究，所 有患者发病无 明显诱因，无眼部外伤手术史。其 中 男性 l 4人，女性 l 2 人，年龄 3 8 岁 2 5 岁(me a n S D)。统计方法：用S P S S 1 1 0 软件统计测量数据，包 括：患眼与正常眼角膜 内皮细胞密度和变异系数的 配对治疗 t 检验，P0 0 5 被认为有统计学意义；维普资讯 http:/ 中国实用眼科杂志2 0 0 6 年4 月第2 鲞箜 塑 呈 望c t 望 !垒 望 !：。3 9 3 治愈后 1 年 内多次测量间的数据用方差分析检验，P 0 0 5 被认为有统计学意义。结 果 本研究中，初诊时角膜内皮细胞检查(见附表 1)，患眼平均角膜内皮细胞密度(C D)为 2 5 6 9 3 0 1 ram2(me a nS D)，变异系数(c v)3 2 7 (me a nS D)；正常眼平均角膜内皮细胞密度(C D)为 3 0 6 7 1 4 6 mm2(me a nS D)，变异系数(c v)1 42(me a nS D)，两者平均值差别有统计学意 义(P0 0 5)。表 1 患眼与正常眼角膜内皮细胞的比较(P 0 0 5)表2 治疗后角膜内皮炎角膜内皮细胞的变化 讨 论 角膜内皮细胞是紧贴于角膜后弹力层后面的六 边形单层细胞，是维持正常角膜功能的基本条件，作为单细胞层的角膜房水屏障，保障房水不能渗入 角膜组织，起到“泵”的功能，是维持角膜透明的 重要 因素。成人角膜内皮细胞损伤后，通过 内皮细 胞的移行和扩张而修复，功能得到代偿。如果其损 伤程度超过其代偿能力，将导致泵功能的破坏，继 而导致角膜水肿，产生角膜内皮失代偿和大泡性角 膜病变。角膜内皮炎对角膜内皮细胞直接或间接的 损害程度，直接影响疾病的预后。角膜 内皮炎的病因，多数学者认 同HS V是引起 角膜内皮炎的重要病源。Ol s e n 等【3】认为单疱病毒诱 发内皮炎症直接导致内皮失代偿或改变角膜内皮细 胞的基因表达，同时指出角膜内皮炎可能为免疫介 导的，表现为：角膜内皮炎角膜后线状 KP与异 体角膜移植后内皮型排斥线相似；尽管有些单眼 发病 的角膜 内皮炎病人在 白内障术后 发病，可能与 白内障手术时切开角膜损伤角膜神经有关，但仍有 不少病例为双眼发病，这与白内障摘除术不相关；激素治疗有效。Ho l b a c h M 等 5 1 在角膜内皮细胞 中找到病毒包涵体，这为HS V侵犯角膜 内皮导致角 膜内皮炎提供了直接证据，并且他还认为病毒从三 叉神经节出来，经泪液等途径侵犯角膜，病毒可以 持续存在于角膜、房水及虹膜而引起感染或潜伏存 在。皮肤黏膜受到 HS V感染后，HS V逆行经三叉 神经到神经节 并潜伏下来，当宿主抵抗力下降时，可侵犯角膜上皮、基质及 内皮各层，有不 同的临床 表现 7】，但在角膜内皮炎中为什么仅累及内皮呢?Z h e n g X等【8 成功地做成兔子角膜内皮炎模型，证 实 了HS V为角膜内皮炎的病 因，而且认为前房相关 性免疫偏差(a n t e r i o r c h a mb e r-a s s o c i a t e d i mmu n e d e v i a t i o n，A C AI D)HS V是感染角膜发展成角膜 内皮炎的机制，即在三叉神经节 内的HS V间歇低剂 量 自发散放人眼内，很有可能经调节小梁网、虹膜 及睫状体的三叉神经进入前房，被局部抗原提呈细 胞所捕获，接着产生免疫信号，如抑制性干扰素等，主动抑制迟发型超敏反应的发生，当患者再次感染 HS V而仅表现为角膜内皮炎而不发展为单疱病毒性 角膜炎其它类型，如坏死型角膜炎等。而进入前房 引起角膜 内皮炎的 HS V剂量可能存在一个阈值，AC AI D与宿主反应间的平衡对该病的发生起很重要 的作用。当然单疱病毒是否为角膜内皮炎的唯一病 原体及在 AC AI D中各种细胞因子产生、相互作用 及信号传导机制尚需进一步研究。本研究中，角膜内皮炎患眼的角膜 内皮细胞密 度较低，细胞异形性增加，机制可能为：病毒对角 膜内皮细胞的直接攻击，或者病毒抗原引起的迟发 型超敏反应对内皮细胞的损伤，高眼压对细胞的损 伤等，以上是导致内皮细胞丢失的原 因，或者是 以 上因素的共 同作用，这需要进一步的研究。在治愈后的随访期间内，有 l 0 例患者无复发，并完成 了随访。结果显示，在治愈后的 1 年内，角 膜内皮细胞未见进一步降低，间接证实 了角膜内皮 炎能导致角膜内皮细胞的丢失。研究 中，用阿昔洛 韦片抗病毒治疗和激素治疗有效，与国内外文献报 道一致，证实了单疱病毒是角膜内皮炎的病 因。总之，单纯疱疹病毒是角膜 内皮炎的主要感染 维普资讯 http:/ 3 9 4 中国实用眼科杂志2 0 0 6 年4 月第2 4 誊第 塑 !型：!丝!：兰 源，可引起角膜内皮细胞的破坏。参考文献 1 Kho d a d o us t AA，At t a r z a d e h A P r e s u m e d a ut o i mmun e c o m e a l e n d o t h e l i o p a t h y A m J O p h t h a l mo 1 1 9 8 2 J u n；9 3(6)：7 1 8-2 2 2 Ha k i nKN Da n J l(s h e r r a r dE S p o r a d i cd i ffu s ec o m e a l e n d o t h e l i i t i s Am J Op h t h a l mo 1 1 9 8 9 N o v l 5：1 0 8(5)：5 0 9 1 5 3 ol s e n TW，Ha r d t e n DR，Me ins i RS，Ho l l a n d EJ L i n e a r e n d o t h e l i i t i s Am J O p h t h a l mo 1 1 9 9 4 Ap r 1 5：l l 7(4)：4 6 8 7 4 4 Ch e ng CK，Ch a n g SW，Hu FR Ac y c l o v i r t r e a t me nt f o r l i n e a r e n d o t h e l i i t i s o n g r a f t e d c o rne a s C o me a 1 9 9 5 Ma y；1 4(3)：3 l 1 5 5 Ho l b a c hLM As a n oN，Na u ma n nGo Inf e c t i o no ft h ec o rne a l e n d o t-h e l i u m i n h e r p e s s i mp l e x k e r a fi t i s Am J Op h t h a l m o 1 1 9 9 8 Oc t；1 2 6 (4)：5 9 2-4 6 Am a n oS，Os h i k a Ka j i Nu ma g a J，Ma t s u b a r aM，Ar a i e MHe r-pe s s i mp l e x v i r us i n t h e t r a be c ul u m of a n e ye wi t h c o r ne a l e n d o t h e l i i t i s Am J O p h t h a l mo 1 1 9 9 9 J u n；1 2 7(6)：7 2 1 2 7 Ho l l a nd F J Sc h wa r t z GS Co r n e a Cl a s s i fic a t i o n o f h e r p e s s i mp l e x vir u s k e r a t i t i s 1 9 9 9 Ma r；1 8(2)：1 4 4 5 4 8 Zh e n gX，Ya ma g u c hi M，Go t o Ok a mo t o S，Oh a s h i YEx p e r i me n-t a l c o rn e a l e n d o t h e l i i t i s i n r a b bi t I n v e s t Op h t ha l m o l Vi s Sc i 2 0 o 0 F le b；4 1(2)：3 7 7 8 5 (收稿时间：2 o 0 5 0 9)玻璃体切除术后二期推注植人人工晶状体 万 生兰徐 庆 玻璃体切除术后的无晶状体眼，二期植人人工晶体时，由于眼球没有玻璃体支撑，采用常规方法植入人工晶体，会 出现眼内液体自切 口大量流失，造成眼球塌陷，手术难以 顺利完成。通常在睫状体平部作类似玻切术的眼内液体灌 注，方可完成人工晶体植人。本文报告北京市垂杨柳医院 眼科 2 0 0 2年 5 月 2 0 0 4年 l 1 月，采用人工晶体推注器保 持切 口密闭，无灌注下完成玻切术后无晶状体眼的二期人 工 晶体 植人。1 一般资料：本组共l 0 例(1 0 只眼)，男6 例，女4 例，年龄 2 l 6 5岁，平均4 6 岁。5 例为视网膜血管病玻璃体出 血行玻璃体切除术，4 例为孔源性视网膜脱离行玻璃体切除 术，1 例为球内异物行玻璃体切除术。所有病例均因不同程 度晶状体混浊在行玻切手术中予以摘除。l 0 例患者中，9 例 后囊膜完整，l 例有残存后囊膜可支撑人工晶状体。矫正视 力在 0 1 0 6 之间。植人的人工晶体为带推注器的折叠型 人工晶状体(佳能公司生产的 C ANON S TAA R)。2 手术方法：术前 l 小时托品酰胺充分散瞳。内眼手 术常规消毒和麻醉，3 2 mm穿刺刀于 l l 点位透明角膜缘做 隧道切口，一次完成。l 5#穿刺刀于2 点位做辅助切口，注 人粘弹剂于虹膜与后囊膜之间，C ANON S T AAR折叠型人 工晶状体置推注器中，推注器头经3 2 mm透明角膜缘切 口 人前房，保持切口密闭，将人工晶体植入睫状沟，调位钩调 位固定。注吸头吸出粘弹剂结束手术。3 结果：所有病例均顺利植人人工晶状体，术后随访 6 个月2 年，平均 1 0 5 个月，人工晶状体位置好，无偏移。术后最佳视力在0 1 0 2 者4眼，0 3 0 4 者4眼，0 5 0 6 者2眼。术后角膜轻度水肿4眼，经局部点药，l 周内消 作者单位：7 3 0 0 6 0 兰州，兰州炼油厂职工 医院眼科(万生兰)I 北京市垂杨柳医 院眼科(徐庆)通讯作者：万生 兰 临床报告 退；术后出现后囊膜混浊行 YAG激光治疗 l 眼。4。讨论：玻璃体切除术后的无晶状体眼，在行二期人工 晶状体植人时，设法维持前房及眼内压是手术成功的关键。玻切切除了胶原纤维透明质酸支架物，玻璃体内的液体无固 定形态，无表面张力的物理特性。做手术切 口后，进人前房 操作时，玻璃体内液体大量外漏，可造成眼球塌陷，增加视 网膜脱离、脉络膜出血、脉络膜脱离等手术并发症的可能。为了避免这种情况，多采用经睫状体扁平部做切 口，行玻璃 体腔液体灌注，来维持前房及眼球形 -。本文选用带推 注器的折叠型人工晶状体，术中做与推注器头直径相一致的 透明角膜缘隧道切口，人工晶状体植入过程中，保持切口相 对水密，从而避免 因眼内液体大量流失造成的眼球塌陷问 题。手术过程便捷，操作相对简单，不扰动眼后段组织，损 伤小，术后反应轻，恢复快，远期效果与通常的眼内灌注法 基本相同。该方法应注意：(1)严格掌握手术适应症：后 囊膜完整，矫正视力满意；眼部情况稳定。(2)能熟练、正确地使用推注式人工晶状体。(3)注意切口长度与推注器 直径相一致。(4)术中常规做辅助切口，便于注水或注入粘 弹剂。通过本组病例，作者体会，只要正确掌握手术适应症，对于玻璃体切除术后的无晶状体眼，采用推注器二期植人人 工晶状体，不失为另一种好方法。参考文献 l 庞秀琴，王文伟，施玉英 玻璃体切除术后的人工 晶体植入术 中华眼科杂 志，1 9 9 6，3 2：4 6 2 2 龙崇德，闻祥根等 玻璃体切除术后眼内灌注下二期人工晶体缝 襻固定术 中国实用眼科杂志，2 0 0 2，2 0：3 6 3 (收稿时间：2 0 0 5-0 7)维普资讯 http:/