下颌骨缺损分类.pdf

?百花齐放?下颌骨缺损分类?廖贵清,?苏宇雄中山大学光华口腔医学院?附属口腔医院口腔颌面外科,广东 广州(510055)摘要!?下颌骨缺损可导致严重的外形与功能障碍,影响患者的生存质量。下颌骨缺损的分类对规范临床治疗、指导修复重建具有重要的意义。笔者回顾了国内外各种下颌骨缺损的分类方法,提出了下颌骨缺损的一种新的分类方法,并且初步探讨了新分类方法的临床指导意义。关键词!?下颌骨缺损;?骨缺损分类;?重建 中图分类号!?R782.2?文献标识码!?A?文章编号!?1006-5245(2008)02-057-03The Classification of Mandibular Defects:A NewApproach?LIAO Gui?qing,SU Yu?xiong.Department of Oraland Maxillofacial Surgery,Hospital of Stomatology,Sun Yat?sen University,Guangzhou 510055,China Abstract!?T he malformation and disability caused by mandibular defects always impair quality of life.T he clas?sification of mandibular defects contributes to the guideline of clinical management and reconstruction.This paperreviews the current situation in the research of classification of mandibular defects,and put forward a new classifi?cation of mandibular defects.Application of this new classification is favorable for the clinical management and re?construction of mandibular defects.The significance of the new classification is discussed.Key words!?Mandibular defects;?Classification;?Reconstruction?下颌骨位于面下 1/3,呈弓形,弯曲度大,是颌面部唯一可以活动的骨骼,也是全身骨骼中形态与功能最复杂的骨骼之一。下颌骨是人体容貌美的重要构成因素之一,同时由于咀嚼肌群和舌骨上肌群的附着,下颌骨对保持呼吸道通畅、行使咀嚼、吞咽和语音功能具有重要作用。下颌骨缺损的原因主要有肿瘤、外伤、感染等。不同原因造成的下颌骨缺损的解剖区域不一,相应的功能障碍及修复重建要求也不一。国内外目前关于下颌骨缺损分类方法有多种,但由于存在各种局限性,均未能在临床上广泛应用。分类标准的不统一,不利于临床治疗标准的制定、修复重建的规范化、治疗效果的评估以及相关文献的比较研究。在临床上规范下颌骨缺损的分类,对指导临床治疗及修复重建具有重要意义。为此,笔者提出下颌骨缺损的一种新分类方法,并且初步探讨该种分类方法的临床指导意义。一、下颌骨缺损分类的现状1.Jewer 的 HCL 分类 1H 指包括髁状突在内的一侧下颌骨不过中线的任何长度缺损,C 指双侧尖牙之间的下颌骨前部缺损,L 指不包括下颌骨髁状突缺损的一侧下颌骨不过中线的任何长度缺损,H、C、L 的不同组合构成骨质缺损的亚类。2.David 分类 2将下颌骨缺损分为 6 种类型。A 型:单纯体部缺损;B 型:单侧下颌角到颏部缺损;C 型:单侧下颌角到对侧下颌骨体部缺损;D 型:一侧下颌角到对侧下颌角缺损;E 型:颏部缺损;F 型:从中线到髁状突的单侧下颌骨缺损。3.Urken 分类 3按解剖部位、功能、外形 3 个因素进行分型:C 型缺损:髁状突缺损;#R 型缺损:升支缺损;B 型缺损:体部缺损;%S 型缺损:颏部缺损,包括两侧尖牙之间的下颌骨缺损。4.蔡志刚分类 4将下颌骨分为前部正中(A)、左右下颌体(Bl、Br)、左右升支乙状切迹下(Cl、Cr)和左右升支乙状切迹最低点切线位以上(Dl、Dr)7 个解剖区。按缺损部位分为 7 类,&类:单纯下颌体缺损(B);类:单侧下颌体及颏部缺损(B+A);(类:双侧下颌体及颏部缺损(B+A+B);)类:单纯下颌升支缺损(C或 C+D);类:半侧下颌骨缺损(&+)或+);+类:复合下颌骨缺损(+);,类:下颌骨方块缺损。5.王志平分类 5将下颌角分界线移至下颌孔,将下颌骨缺损分为 7 型,其基本分型为 A、B、C,其中 A 代表下颌孔以上缺损,B 代表下颌孔和同侧颏孔之间缺损,C 代表双侧颏孔间缺损。3 种基本分型再相互组合成AB、BC、BCB、ABC 4 型共 7型。?57?广东牙病防治?2008 年 2 月?第 16 卷?第 2 期6.竺涵光分类 6参照 Jewer 法将下颌骨缺损分为 8 类。&类:一侧下颌体缺损;类:一侧颏部及下颌体缺损;(类:双侧颏部及一侧下颌体缺损;)类:一侧下颌体及升支缺损;类:双侧下颌体及颏部缺损;+类:双侧颏部缺损;,类:一侧下颌骨缺损;类:一侧下颌骨及对侧下颌体缺损。7.张益分类 7将下颌骨缺损分为 ABC 3 个基本类型。A 表示关节离断骨缺损,分 3 个亚型。Aa:缺损局限于一侧;Ab:缺损过中线;Ac:缺损超过对侧下颌角。B表示保留髁突和(或)升支的骨缺损,分 3 个亚型。Ba 型:缺损局限于一侧;Bb:缺损过中线;Bc:缺损超过对侧下颌角。C 表示双侧下颌角之间的骨缺损,分2 个亚型。Ca 型:缺损局限于一侧;Cb 型:缺损过中线。二、下颌骨缺损的新分类法1.新分类法的依据在参考以上国内外分类方法的基础上,笔者提出新的分类方法并应用于临床实践。新分类法综合考虑了 3 个因素。(1)下颌骨的功能分区?从解剖学的角度考虑,下颌骨分为髁状突、下颌骨升支、体部和颏部。不同的分区具有不同的生理功能。髁状突主要参与颞下颌关节的构成;下颌骨升支则维持下颌骨高度,保持下颌角形态;下颌骨体部主要起着咀嚼咬合功能;颏部除了咀嚼功能外,还维持外形美观。(2)下颌骨的咀嚼肌肉附着?髁状突的附着肌肉主要是翼外肌,翼外肌上头附着于关节囊,下头附着于髁状突颈部;下颌骨升支附着有咬肌、翼内肌和颞肌,咬肌附着于升支及下颌角外侧,翼内肌附着于升支及下颌角内侧,颞肌附着于下颌骨喙突;下颌骨体部主要附着肌肉为下颌舌骨肌;颏部附着肌肉包括颏舌骨肌、颏舌肌和二腹肌。不同的缺损造成不同的肌附着丧失,势必带来不同的生物力学特点。(3)修复方法与生物力学?综合各类修复方法的生物力学重建特点,不同的缺损,相应的修复重建方法不一样,同样的缺损采用不同的修复方法,其生物力学恢复程度不一。近十几年来,下颌骨缺损的修复重建取得了显著的进展,与传统的修复方法相比,现代修复方法在力学重建方面具有显著的优势。因此,有必要对下颌骨缺损的生物力学特征进行深入分析。2.新分类法将一侧下颌骨分为 5 段(图 1,图 2):C 段,髁状突(condyle);R 段,升支(ramus);A 段,下颌角(an?gle of mandible);B 段,下颌骨体部(body of mandi?ble);S 段,颏部(symphysis)。除了 C 段缺损外,其他缺损分为两种情况:一种为节段性缺损,颌骨连续性中断,该种情况用大写字母表示,分别为 R、A、B、S 区缺损(图 2);一种为颌骨方块缺损,保留升支后缘、体部或颏部下缘,颌骨连续性不中断,该种情况用小写字母表示,分别为 r、a、b、s 区缺损(图 3)。任何一种类型的下颌骨缺损均可用一组字母表示(图4,图5)。如:下颌前牙区牙槽突缺损记为 ss;左侧下颌骨体及下颌角缺损记为 BA;右侧下颌骨全缺损记为 CRABS;单侧单一区域的缺损,用下标的 l 或 r 区分左右,如右侧 B 区缺损,记为 Br 缺损。?58?广东牙病防治?2008 年 2 月?第 16 卷?第 2 期?三、新分类法的临床指导意义笔者将这一全新的分类方法应用于下颌骨修复重建的临床中,针对不同功能区缺损的生物力学特点及修复要求,选择不同的修复方法,达到牙-颌-肌肉-神经反射的协调及功能统一。下颌骨方块缺损(bs、ss、sb、bss、ssb、bssb)的特点是牙合关系及牙合力传导的改变,而下颌骨肌肉附着及其运动特征保持不变,修复要求是恢复牙合关系及其咬合力。#下颌体节段性缺损(BS、SS、SB、BSS、SSB、BSSB)不仅导致牙合关系及牙合力传导的改变,同时也因下颌骨肌肉附着点缺失而造成下颌运动异常。其修复特点是在恢复牙合关系及其咬合力的基础上,重建肌肉附着。下颌角缺损(A 或 a)分为两种情况:A 缺损引起咬肌、翼内肌附着点缺失,修复要求是恢复肌肉附着点;a 缺损不涉及咬合和肌肉附着的改变,对下颌骨的影响最小。%下颌升支缺损(R 或 r)有两种情况:r 缺损伴随颞肌附着的缺失,单纯的 r 缺损,由于不涉及下颌升支高度的改变,一般不做修复,颞肌附着的缺失导致的升颌肌力不足由咬肌及翼内肌代偿;R 缺损造成颞肌附着缺失的同时还引起下颌骨高度不足,其修复特点是恢复下颌骨高度及颞肌附着点。.髁状突缺损(C)在导致下颌骨高度不足的同时,造成翼外肌附着丧失,下颌运动紊乱。修复要求是在尽量保存关节盘和关节囊的情况下,恢复下颌骨高度,重建翼外肌附着。其他的缺损情况为以上几种的组合,其生物力学特点根据不同的组合而改变。相对于以往的各种分类方法,新分类法的优点包括:简单易记,有利于临床推广应用;#采用类似于牙位记录的连续性字母标识缺损区域,不存在以往分类法中的亚型或组合型;比以往分类法更能全面而详细地反映任何一种下颌骨缺损的具体情况;%首次区分连续性中断的节段性缺损和保留连续性的方块缺损;.全面考虑下颌骨的功能分区和生物力学特点,对指导修复重建具有重要意义。参考文献 1 JEWER D D,BOYD J B,MANKT ELOW R T,et al.Orofacialand mandibular reconstruction with the iliac crest free flap:a re?view of 60 cases and a new method of classification.Plast Recon?str Surg,1989,84(3):391?403.2 DAVID D J,TAN E,KATSAROS J,et al.Mandibular recon?struction with vascularized iliac crest:a 10?year experience.PlastReconstr Surg,1988,82(5):792?803.3 URKEN M L,WEINBERG H,VICKERY C,et al.Oromandib?ular reconstruction using microvascularcomposite free flaps.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1991,117(7):733?744.4 蔡志刚,张杰,张建国,等.下颌骨缺损的修复与重建.中国耳鼻咽喉-头颈外科,2004,11(5):285?287.5 王志平,吴汉江,朱兆夫.下颌骨缺损的外形修复与功能重建.口腔颌面外科杂志,2002,12(1):61?63.6 竺涵光,郑家伟,顾章愉,等.腓骨瓣再造下颌骨时血管蒂的位置及吻合方法.口腔颌面外科杂志,1998,8(4):235?238.7 张益,张建国,俞光岩.钛板修复下颌骨缺损的远期失败因素分析.中华口腔医学杂志,1999,34(4):205?207.(收稿日期:2007-04-23)(编辑?刘曙光)?小知识?关键词的选择关键词是科技论文的文献检索标识,是为反映论文主题概念和满足文献标引或检索工作的需要而从论文中选出来的词或词组。论文是否选用关键词和关键词选用是否恰当,关系到该文是否能被检索到和被检索被利用的效果。为了便于读者从浩如烟海的书刊中寻找文献,特别是适应计算机自动检索的需要,中华人民共和国国家标准/科学技术期刊编排格式0GB/T 3179-92 规定,现代科技期刊都应在学术论文的文摘后面给出 3 8 个关键词。关键词的标引应按中华人民共和国国家标准 GB/T 3860-1995/文献叙词标引规则0的规定,在审读文献题名、前言、结论、图表,特别是在审读文摘的基础上,逐篇对文献进行主题分析,然后选定能反映文献特征内容,通用性比较强的关键词。关键词可以是自由词(非主题词),也可以是主题词。主题词是专门为文献的标引或检索而从自然语言的主要词汇中挑选出来并加以规范化的词或词组。此类词从/医学主题词注释字顺表0、/汉语主题词表0或其他/叙词表0中可以查找。自由词是未规范化的即还未收入主题词表中的词或词组。选择关键词时,首先要选用主题词。对于那些反映新技术、新学科而尚未被主题词表录入的新产生的名词术语,亦可用非规范的自由词标出。自由词的选用必须注意词形简单、概念明确、实用性强。?59?广东牙病防治?2008 年 2 月?第 16 卷?第 2 期