中华医学会类风湿关节炎诊治指南草案.pdf

诊治指南类风湿关节炎诊治指南(草案)中华医学会风湿病学分会1 概 述类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病,多见于中年女性,我国患病率约为0132%0136%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生,形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。2 临 床 表 现211 症状和体征:病情和病程有个体差异,从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累,并伴活动受限;髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛,晨僵常长达1 h以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直,并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能,致使生活不能自理。除关节症状外,还可出现关节外或内脏损害,如类风湿结节,心、肺、肾、周围神经及眼等病变。212 实验检查:多数活动期患者有轻中度正细胞低色素性贫血,白细胞数大多正常,有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多,血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高,血清补体水平多数正常或轻度升高,60%80%患者有高水平类风湿因子(RF),但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性,但敏感性仅在30%左右。213X线检查:为明确本病的诊断、病期和发展情况,在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足X线片,以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀,关节附近轻度骨质疏松,继之出现关节间隙狭窄,关节破坏,关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为4期,见表1。3 诊 断 要 点311 诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改 变。典 型 的 病 例 按1987年 美 国 风 湿 病 学 学通信作者:唐福林,100730中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院风湿免疫科会分类标准(表2)诊断并不困难,但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎,常被误诊或漏诊。对这些患者,除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外,还可做核磁共振显像(MRI),以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。表1RA X线进展的分期 期(早期)13X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松 期(中期)13 骨质疏松,可有轻度的软骨破坏,有或没有轻度的软骨下骨质破坏23 可见关节活动受限,但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损,如结节和腱鞘炎 期(严重期)13 骨质疏松加软骨或骨质破坏23 关节畸形,如半脱位,尺侧偏斜,无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损,如结节或腱鞘炎 期(末期)13 纤维性或骨性强直2 期标准内各条 注:3为病期分类的必备条件312 活动性判断判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度,以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。313 缓解标准类风湿关节炎临床缓解标准有:晨僵时间低于15min;无疲劳感;无关节痛;活动时无关节痛或关节无压痛;无关节或腱鞘肿胀;血沉(魏氏法)女性30 mm/1h,男性 20个预后差;持续高滴度RF阳性、持续血沉增快、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差;有严重周身症状(发热、贫血、乏力)和关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤)预后不良;短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10 mg/d以下者预后差。(收稿日期:2002212206)(本文编辑:臧长海)452中华风湿病学杂志2003年4月第7卷第4期 Chin J Rheumatol,April 2003,Vol 7,No.4