脊髓损伤查体.doc

T9完全性脊髓损伤患者病例报告

一、基本情况
1、患者基本情况：
姓名：周XX 性别：男
年龄：32岁 民族：内蒙
婚姻状况：已婚 利手：右利手
文化程度：大专 职业：工人
发病日期：2010年12月21日 入院日期：2011年3月8日
2、社会情况：
家庭住址：包头市昆区甲13楼90号 工作单位：包头市热力总公司
居住环境:楼房七层，无电梯 家庭成员：患者、妻子、女儿（现一岁半）
经济状况：一般 医疗费用支付方式：公费
康复愿望：康复期望值较高，希望能恢复长下肢支具及助行器辅助下的站立、行走
3、医学情况：
临床诊断：T6、8、9、12和L1椎体多发性爆裂性骨折椎弓根钉内固定术后；T9脊髓损伤，ASIA分级A级
主诉：外伤致双下肢瘫伴大小便失禁三月余
现病史：患者于2010年12月21日工作中途经一人高烟道侧方时，因80吨锅炉内发生水煤气爆炸，强大的气浪将患者掀出数米外，患者戴头盔，当即昏迷，由120在脊柱保护下送至当地医院，诊断为“胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓损伤，血气胸”，并于2010年12月23日在全麻下行“胸腰椎板减压、骨折复位椎弓根钉内固定术”，术后患者自觉双下肢感觉完全消失，活动不能，大小便失禁。术后一月开始摇床坐起，为进行系统康复来我院治疗。现患者小便定时导尿，大便借助开塞露。
既往史：患者平素尚体健，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等病史及疫区接触史，否认食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。

二、物理治疗的初、中期评定（2011-3-8初评；2011-4-15中评）
1﹑第一印象
初期评定:患者精神状态良好，语言流利，自主驱动轮椅进入PT室,查体配合。
中期评定：患者精神状态良好，语言流利，自主驱动轮椅进入PT室,查体配合。
2﹑生命体征： 血压：100/70mmHg 体温：36.7℃ 脉搏：86次/分 呼吸：18次/分
3、胸廓运动检查
胸廓对称，无畸形，呼吸18次/分，患者无主观呼吸困难感觉。初中评结果一致。
端坐位下深吸气与深呼气的胸围差（剑突处）初评6.9cm（>5cm），中评7.2cm（>5cm），显示胸廓扩张度正常。
4、下肢周径、长度的测量
（1）下肢周径

周径（cm）
L
R
初评
中评
初评
中评
髌骨上缘
39.5
39.8
39.5
39.5
髌骨上缘5cm
42.0
41.8
42.0
41.5
髌骨上缘10cm
45.2
44.3
45.0
44.1
髌骨上缘15cm
47.5
47.5
47.5
47.5
小腿最大周径（髌骨下缘12cm处）
32．3
31.5
32.0
31.5
结果无明显变化，提示初中期下肢无明显肌肉萎缩
（2）下肢长度测量
仰卧位，骨盆水平，下肢伸展，髋关节中立位: 髂前上棘至内踝的最短距离90.0cm，左右侧无异，初中评结果一致。提示无下肢股骨、胫骨的短缩等畸形。
5﹑感觉检查
感觉描述：0=无 1=减弱
2=正常 NT=无法检查
感觉平面
轻触觉
针刺觉
L
R
L
R
T9（第九肋间，即T8与T10之间）
2
2
2
2
T10（第十肋间，脐水平）
1
1
0
0
T11（第十一肋，即T10与T12之间）
0
0
0
0
T12至S4-5感觉均为0
初中评感觉平面无变化
6﹑反射检查
浅反射描述：消失：（－） 减弱或低下：（±） 正常：（+）
深反射描述：消失：（－） 减弱或低下：（±） 正常：（+）
轻度亢进（++） 中度亢进（+++） 高度亢进（++++）
病理反射描述：阳性（+） 可疑（±） 阴性（-）
（1）浅反射：

L
R
腹壁反射
上
(+)
(+)
中
(-)
(-)
下
(-)
(-)
跖反射
(-)
(-)
（2）深反射：
上肢深反射均正常

L
R
下肢
膝反射
(+++)
(+++)
跟腱反射
(+++)
(+++)
（3）病理反射：

L
R
下肢
髌阵挛
(-)
(-)
踝阵挛
(+)
(+)
初中评深浅、病理反射均无变化
7﹑肌张力改良Ashworth分级法
（1）上肢肌张力正常，Ashworth 0级
（2）下肢肌张力（左右侧相同）
关节
初评
中评
髋关节
屈曲
2
2
伸展
2
1+
外展
2
2
内收
2
1+
内旋
1+
1+
外旋
1+
1+
膝关节
屈曲
2
1+
伸展
2
1+
踝关节
背伸
2
2
跖屈
1
1
8﹑ROM （PROM）

R
L
初评
中评
初评
中评
髋关节
屈曲
120°
120°
120°
120°
伸展
15°
15°
15°
15°
内收
20°
20°
20°
20°
外展
45°
45°
45°
45°
内旋
40°
40°
40°
40°
外旋
45°
45°
45°
45°
直腿抬高
70°
90°
70°
90°
膝关节
屈曲（屈髋位）
135°
135°
135°
135°
屈曲（伸髋位）
130°
130°
130°
130°
伸展
0°
0°
0°
0°
踝关节
背屈
10°
10°
10°
10°
跖屈
40°
40°
40°
40°
患者肌张力较高，被动关节活动度检查时经缓慢牵拉后基本能达到正常值范围，左右侧无明显差异，其中踝背伸达10°，轻度受限，初、中评无明显变化。直腿抬高角度初期70°，中期可达到90°，各角度均在缓慢牵拉后可达到。
9、MMT
（1）上肢肌力均正常，徒手肌力检查5级
（2）下肢运动功能丧失，肌力均为0
（3）躯干肌肌力

初评
中评
腹直肌
2-
2+
腹内外斜肌
2
3
躯干后伸肌群
2-
2-
骨盆上提肌
2-
2-
髂腰肌
0
0
10﹑协调功能
上肢能正确完成指定的动作，下肢运动功能丧失无法完成指定动作。
11﹑平衡功能

初评
中评
长坐位
1级（双手支撑于身后可保持平衡）
5级（向各方向给予中等外界推力能维持平衡）

端坐位
1级（双手支撑于身后可保持平衡）
5级（向各方向给予中等外界推力能维持平衡）
手膝位
不能保持
静态平衡好，动态平衡差（侧方移动骨盆即失去平衡）
12、ADL：
修订版Barthel指数评定表（MBI）

初评
中评
1、大便
0=不能控制
0=不能控制
2、小便
0=需他人导尿
0=需他人导尿
3、修饰
5=自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
5=自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4、用厕
5=需部分帮助
5=需部分帮助
5、进食
10=全面自理
10=全面自理
6、转移
5=需较大帮助
15=自理
7、活动（步行）
5=在轮椅上独立行动
5=在轮椅上独立行动
8、穿衣
5=需一半帮助（穿脱裤子、鞋困难）
10=自理
9、上下楼梯
0=不能
0=不能
10、洗澡
0=依赖
5=自理
Barthel指数总分
35分—生活需要较大帮助
55分—生活需要一般帮助
13、动作分析
（1）翻身
初期评定：能独立完成。
双上肢伸直先摆至翻身方向的对侧，迅速摆动上肢至翻身侧，同时头转向翻身侧并前屈，肩关节内收前屈，带动躯干、骨盆旋转，完成翻身动作。
翻身动作整体上能完成，但过程不流畅，摆臂力度掌握不好，躯干力量不够，有时需尝试几次才能完成翻身动作。
中期评定：能独立完成。
翻身动作同上，过程流畅。
（2）床上坐起
初期评定：需少量帮助才能完成。
先翻身至一侧，抬起头部及肩部，同时用该侧肘支撑床面，另一侧手移至翻身侧躯干下并支撑床面，同时翻身侧肘支撑换成手支撑，两手交替支撑移动，完成坐起动作。
患者完成该动作时需旁人监督及少量辅助，且由于下肢肌张力整体较高，坐起时需两手支撑于身后才能稳定身体。
中期评定：可独立完成。
头及上胸部抬起向前屈曲 ，双肘支撑床面，躯干偏向一侧的同时对侧肘支撑过渡到手支撑，躯干重心转移至手支撑侧时另一侧肘支撑也过渡到手支撑，两手交替支撑向前移动，完成坐起动作。
患者该动作完成较为流畅，坐起后双手可不扶床面。
（3）长坐位床上移动完成端坐位
初期评定：不能独立完成。
需一人帮助将双下肢转移至床边，且端坐位下需旁人帮助才能稳定。
患者上肢支撑力不足，下肢肌张力较高，长坐位、端坐位平衡较差。
中期评定：可独立完成。
患者长坐位下双上肢支撑向床边移动，并分别转移下肢至床边，并保持端坐位。

（4）移乘
初期评定：不能独立完成床与轮椅间的转移，由他人大量辅助。
中期评定：能独立完成。
轮椅斜向与床成30-40度角，刹闸， 患者呈浅坐位，靠近轮椅一侧的下肢稍向前，稳定身体，将轮椅该侧扶手松开放置轮椅后，患者一手扶住对侧轮椅扶手，一手支撑于床侧，移动身体，完成转移。患者下肢肌张力较高，故转移的速度较慢，轮椅至床的转移同上。
三、主要问题点

初期评定
中期评定
身体功能和
结构障碍

1.下肢肌张力较高，各活动方向均达Ashworth 2级；
踝背伸轻度受限（10°）；
直腿抬高受限（70°）
2.下肢运动不能；
躯干肌肌力差，MMT腹直肌2-级、腹内外斜肌2级，背后伸级2-级，骨盆提肌2-级，髂腰肌0级
3.T10感觉减退，
T11及以下感觉消失

1.下肢肌张力较高，大部分1+至2级；
踝背伸轻度受限（10°）
2.下肢运动不能；
躯干肌肌力差，MMT腹直肌2+级、腹内外斜肌3级，背后伸级2-级，骨盆提肌2-级，髂腰肌0级
3.T10感觉减退
T11及以下感觉消失
活动障碍

1.长坐位、端坐位静态平衡、稳定性差（1级）；手膝位不能维持
2.ADL大部分依赖：
用侧、转移、步行、穿衣部分依赖，大小便、上下楼梯、洗澡完全借助

1.长坐位、端坐位平衡5级，需进一步提高，手膝位静态平衡可，动态平衡差
2.ADL需部分帮助：
用侧、步行部分依赖，大小便、上下楼梯完全借助

参与障碍

1.出行困难：
不能独立长时间驱使轮椅
2.就业困难

1.出行困难：
不能独立过马路，如上下马路沿，
不能独立完成小车及公交车的转移
2.就业困难

四﹑康复目标
目标
初期评定
中期评定
短期目标
1.维持和扩大关节活动度
2.缓解肌张力
3.增强上肢及躯干肌力、肩带的稳定性
4.增强坐位平衡及稳定性

1.维持和扩大关节活动度
2.缓解肌张力
3.进一步增强坐位、手膝位平衡及稳定性并过渡到双膝跪位维持平衡
远期目标

提高ADL能力：
能独立熟练地完成翻身、起坐
能独立完成轮椅与床之间的转移

1.借助长下肢肢具和腋拐进行室内治疗性步行
2.利用轮椅进行室外的活动（如，上下马路沿等）
3.改善ADL能力，生活基本自理，回归家庭

五﹑治疗计划及训练方法
Ⅰ初期治疗计划及方法
1.维持和扩大关节活动度：
下肢每个关节每一轴向上进行被动活动。
2.肌肉及关节的被动缓慢牵张：缓解肌张力同时防止关节挛缩。
直腿抬高动作，抬高角度应大于90°；牵拉内收肌、跟腱，防止挛缩。
3．提高上肢、肩带、躯干肌肌力：
（1）仰卧位上举哑铃：
8LB x 30次/组 x 3组/天，根据患者运动后的自我感觉灵活调整运动量，通过增加哑铃重量，增加每天活动组数等进行渐进增阻练习。
练习的肌肉主要有胸大肌、肱二头肌、肱三头肌。
（2）长坐位支撑架撑起训练：
→双手放在支撑架上，练习将自己撑起
→能够支撑起自己体重并维持一定时间后，撑起时头及躯干尽量向前方倾斜，双手向下用力支撑将臀部抬起，并保持在此体位6秒钟，然后放下，或撑起时令臀部向后、左、右摆动并维持，为移乘转移等做准备
→耐力增强达到一定程度后去除支撑架，手支撑进行床上前后、左右移动练习。
练习的肌肉主要有三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌、躯干肌等。
（3）躯干肌的练习：
患者长坐位于治疗床上，治疗师单膝跪于患者身后，推动患者向前、后、侧方等角度倾斜，令其恢复至直立坐位状态并维持住，治疗师双上肢及支起的一侧下肢保护患者的安全，同时给予一定量的辅助，随着治疗进展逐渐减少辅助量以至不辅助，治疗师灵活调整患者倾斜的方向及加大倾斜角度，即提高训练强度。
强化躯干肌肌力的同时增强患者平衡能力。
4.平衡及稳定性练习：
（1）长坐位及端坐位下的静态平衡训练：双上肢尝试从侧方抬起→前方抬起→上举过头
（2）动态平衡训练：抛接球→改变抛球的角度、高度、力度→以提高患者上肢及躯干的灵活性和患者的应变性。
5.转移训练：
轮椅斜向与床成30-40度角，刹闸，将轮椅该侧扶手松开放置轮椅后，患者移动至床边呈浅坐位，治疗师稳定患者双腿，患者一手扶住对侧轮椅扶手，一手支撑于床侧，完成转移。随着患者上肢、肩带、躯干肌肌力的强化及平衡、稳定性的增强，减少至去除辅助，患者独立完成转移动作。双侧均进行训练。

Ⅱ.中期治疗计划及方法
1. 维持和扩大关节活动度，同初期训练方法
2. 肌肉及关节的被动缓慢牵张，同初期训练方法
3．平衡及稳定性练习
（1）进一步加强长坐位、端坐位下的平衡、稳定、应变外界障碍及阻力的灵活性；
（2）手膝跪位：手膝位的维持训练，身体重心前后左右移动时的维持训练
（3）双膝跪位：双膝跪位（手借以外界辅助）的训练，提高平衡及耐力，为站立位训练做准备。
4. 穿戴长下肢支具双杠内练习站立→步行训练，熟练掌握步行技巧后，进行拐杖/助行器的平衡及步行训练。
5. 日常生活动作训练：巩固已学会的翻身、起坐、移乘等练习，提高动作的控制能力、流畅性与稳定性。增强轮椅技巧练习，如，上下坡等。

六﹑治疗进展
经过一个月的训练患者整体有明显的进步：
1. 患者肌张力有一定程度的缓解，但仍较高，髋伸展、内收，膝伸展、屈曲Ashworth 分级2 →1+
直腿抬高、踝背伸时的阻力感尤为明显，其中直腿抬高由70°→90°
2. 患者上肢、肩带、躯干的肌力及稳定性有明显的改善：
（1）使用哑铃的重量由8 LB →10 LB，每天的训练量由三组→五组
（2）利用支撑架撑起维持的时间明显增加，且能在撑起状态下向后、左、右摆动臀部并维持。
（3）患者经过训练后能完成床上各个方向的移动。以上能力还应进一步强化，增加耐力。
3. 平衡及稳定性的改变：
患者经过训练躯干肌肌力增强，对外界突发障碍及阻力的应变性和灵活性也得到明显改善。
（1）长坐位、端坐位下初评时需双上肢支撑于身后侧→中评时能抵抗外界推力维持平衡恢复稳定；
（2）手膝位不能保持→静态平衡好，动态平衡稍差
4．移乘能力：
初评时不能独立完成床与轮椅间的转移，需由他人大量辅助，包括移动至床边呈端坐位，支撑身体完成床椅间转移→中评时能独立完成以上动作。
5. ADL能力有所提高：
Barthel指数评分初评35分，提示生活需大部分帮助→中评55分，提示生活需一般帮助。患者经过训练，上肢、躯干的肌力有所提高，增强了耐力，为部分活动，如，长距离驱动轮椅出行奠定了基础。同时长坐位、端坐位的平衡能力的明显提高，张力的缓解，一定程度上有助于稳定及控制躯干，释放上肢去完成部分日常生活动作。患者主要在移乘，穿脱鞋、袜、裤子，洗澡等日常生活动作方面改善明显。

七﹑讨论及注意事项
1. 肢体的被动活动
（1）患者下肢被动关节活动范围基本正常，但肌张力较高，大部分范围内均有阻力，故活动时动作要缓慢、轻柔，防止动作僵硬、过快的刺激使肌张力升高，造成肌肉、韧带的牵拉伤。
（2）患者为下胸段骨折损伤，进行屈髋屈膝运动时注意掌握关节角度不超过120°，不引起疼痛，动作不要过于用力，以免造成腰椎的过度活动。同时注意减少胸腰部的扭转，注意保护骨折手术内固定的部位。
（3）屈髋屈膝下下肢的外展外旋训练也有必要，可为端坐位下穿脱鞋等做准备。

2.肌肉及关节的被动缓慢牵张
患者下肢肌张力较高，牵拉时掌握力度及速度，防止患者抵抗造成关节、肌肉、韧带等损伤。
（1）直腿抬高动作，即髋关节屈曲膝伸直下牵张腘绳肌，抬高角度应稍大于90°，以实现独立坐位，这是各种转移训练和床上活动的基础。
（2）内收肌进行牵拉，避免患者因内收肌紧张造成会阴部的清洁困难。注意髋关节外展角度小于45°，防止内收肌群牵拉伤。
（3）跟腱的牵拉可防止跟腱发生挛缩，造成足下垂畸形，同时也为穿戴长下肢支具进行步行训练做准备。
3.躯干肌的练习
患者MMT初评腹直肌2-级、腹内外斜肌肌力2级，背伸肌2-级，骨盆提肌2-级，髂腰肌0级，提示患者躯干肌力整体较弱，故需增强躯干肌力。躯干肌的肌力练习未采用楔形垫。患者为T9完全性脊髓损伤，经查体T12（腹股沟韧带中部）至S4-5（会阴部）感觉均为0，患者背靠楔形垫斜仰坐起过程中，骶尾部会因反复摩擦而致破损，由于患者感觉缺失，不易及时察觉，且损伤部位血运差，容易感染、溃烂而难以恢复，不仅影响康复的进程，还给患者带来巨大的负担。
4.康复愿望
患者的康复愿望是能在下肢长支具及助行器的辅助下短距离室内行走活动，且能完成轮椅与车之间的相互转移，方便出行。患者肌张力过高导致部分日常生活自理难度加大，如，长坐位穿脱鞋、袜，活动的过程中肌张力增高，患者有向后倾倒的危险，必须抓住下肢静态下稳定一定时间后才能继续穿脱鞋、袜，因此患者完成该活动的危险性增高，时间明显增长。床椅间转换同样也受到肌张力高的影响，患者能完成独立转移但时间增长，平时生活中大多情况下依赖一人帮助快速完成转移。因此中期康复的过程中一方面注重已会功能的强化练习，另一方面注重肌张力的缓解，为轮椅与车之间转移，长下肢支具及助行器辅助下的站立位行走（内收肌容易紧张造成步行困难，站立位稳定性降低）做好准备。
5.展望
患者可穿戴长下肢支具站立和治疗性步行，平时移动以轮椅为主；
患者家住楼房7层，无电梯，希望经过适当环境改造，可回归家庭。