古方六首在不稳定心绞痛中的运用.pdf

30第 1 0 卷 第 5 期 2008 年 5 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.10 No.5 May，2008不稳定型心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。目前西医对不稳定心绞痛的治疗主要分为药物治疗和手术治疗，药物治疗1包括溶栓治疗，抗凝和抗血小板治疗，抗心绞痛治疗，降脂治疗；手术治疗主要是指血管再造术。虽然西医在治疗不稳定心绞痛方面取得了很大的进步，但是仍存在治疗费用高、复发率高等方面的缺陷。祖国医学早就对心绞痛有所认识。胸痹病名首见于 黄帝内经灵枢。它包括厥心痛、真心痛以及胸痛、心痛的一部分，多见于中年人和老年人病因为外感风寒暑火，内伤情志、饮食、劳逸，形成寒凝、气滞、痰饮、血瘀等，多为内虚外邪侵袭，导致气滞血瘀，痰浊闭阻、阴寒内结，痰瘀互阻，终致胸阳失运，心脉痹阻发生本病。内经 奠定了温通法治疗胸痹的理论基础。汉代张仲景的 金匮要略，确立了胸痹辨证论治的基础，发展了阳虚阴盛、本虚标实的胸痹病机理论，创立了辛温通阳、温化痰饮的治疗大法。历代在此基础上不断完善对胸痹的认识并创立了许多经典方药。不少有名方药一直被现代医家沿用，与西药合用取得了满意的疗效，现就近年来临床上常用古方综述如下。1 血府逐瘀汤血府逐瘀汤出自清代医家王清任 医林改错。由桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、枳壳、桔梗、牛膝、柴胡、甘草组成。适用于胸部刺痛、绞痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，发作每因情绪激动所致，舌质紫黯，脉沉弦之气滞血瘀型冠心病心绞痛，治在活血化瘀、行气止痛。本方是由桃红四物汤和四逆散加味而成的。本方临床应用非常广泛，凡气血郁滞之证皆可考虑运用。李宝华2在对照组基础上加用血府逐瘀汤治疗不稳定心绞痛66例（显效：心绞痛发作消失，其静息心电图恢复正常或好转稳定；有效：心电图发作减少一般以上，劳累仍有轻度发作、静息心电图缺血ST段下移，治疗后回升0.05mm但未达到正常；无效：心绞痛发作无明显减少，心电图无变化）。结果显示治疗组36例中显效19例，有效15例，无效2例，总有效率94.4%；对照组30例中显效6例，有效16例，无效8例，总有效率73.3%。高运彩3运用血府逐瘀汤加减治疗胸痹心痛46例（疗效标准：显效：治疗后心绞痛症状消失，心电图基本恢复正常；有效：心绞痛发作次数明显减少，疼痛减轻，心电图较前改善；无效：心绞痛发作及心电图均无明显变化）。治疗结果：显效19例，有效23例，无效4例，总有效率为89.7%。现代药理学研究证实4-6：血府逐瘀汤及其药丸具有改善微循环，抗血小板激活，抑制血小板黏附和聚集，调节脂类的代谢的作用，可以部分改善UA患者血小板活化状态，从而有利于改善心肌损伤，改善预后。2 栝楼薤白半夏（白酒）汤本方出自 金匮要略 由栝楼、半夏、薤白、白酒适量组成，适用于胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，舌质淡浊腻，脉滑之胸阳痹阻型冠心病心绞痛，立法重在通阳散结、祛痰开胸。李福印等7运用栝楼薤白半夏（白酒）汤为主方治疗痰浊淤阻型不稳定心绞痛120例（疗效标准：以临床症状及心电图改善为依据）。结果显示：临床治愈68例，显效31例，有效12例，无效9例，总有效率为92.5%。张学兰8以栝楼薤白半夏汤为主方，治疗痰浊（痰热）型心绞痛82例。疗效标准：治愈：症状消失，心电图及实验室检查恢复正常；显效：症状消失，心电图及实验室检查明显改善；有效：症状大部分消失，心电图有改善；古方六首在不稳定心绞痛中的运用周剑如，指导：司晓晨（南京中医药大学，江苏 南京 210029）摘 要：不稳定性心绞痛（急性冠状动脉功能不全；梗死前心绞痛；恶化性心绞痛；中间综合征），特征是心绞痛症状进行性增加,新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。近年来，不稳定心绞痛的发病率逐年上升，西医治疗虽取得了很大的进步，但仍存在治疗费用高，复发率高等不足；祖国医学在长期的发展中对“胸痹”的治疗积累丰富的经验，并取得满意的疗效，通过对临床常用中药方剂的总结，旨在为不稳定心绞痛的治疗提供新的思路。关键词：古方；不稳定心绞痛；综述中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2008)05-0030-03收稿日期：2007-11-19作者简介：周剑如（1983-），男，江苏常州人，硕士研究生，研究方向：心血管疾病临床研究。硕士论坛 31 10 卷 辽宁中医药大学学报 无效：症状及心电图无改善，或加重。结果示：临床治愈25例，显效37例，有效13例，无效7例，总有效率为91.46%。有研究表明9栝楼薤白半夏（白酒）汤中含有呋甾皂苷类成分，该成分具有较强的抗血小板聚集的作用。另一项研究表明10：瓜蒌、薤白及其复方对血小板聚集的抑制和促进解聚作用可以防治血栓形成，起到治疗不稳定心绞痛的作用。3 生脉散生脉散又名生脉饮，是中医益气养阴的著名古方，亦是历代中医临床的急救方。出自金元时期张元素所著“医学启源”由人参、麦冬、北五味子组成。方中人参补肺益以生津，为主药；麦冬养阴、消热以生津为辅药；五味子固表止汗而生津，为佐使药，适用于胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿痕，脉细弱无力或结代之气阴两虚型冠心病心绞痛。本方临床应用非常灵活、广泛，可与多类方药合用，治疗气阴两虚的各种疾病。杨世勤11在西医基础治疗上上加用生脉汤加减观察不稳定型心绞痛72例。疗效判定标准参照中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则制定。结果示：治疗组显效8例，好转24例，无效4例，总有效率89%；对照组显效5例，好转20例，无效11例，总有效率69%。两组心绞痛疗效比较，经Ridlt分析，有显著性差异P0.05，治疗组明显优于对照组。高克俭12将31例不稳定心绞痛分为对照组7例 和中西医治疗组 24例，其中气阴两虚型17例予生脉饮加减，结果对照组4例治疗后13周发生急性心肌梗死，3例心绞痛需较长时间才能缓解；治疗组多数在短时间显效或明显缓解，心律失常改善或消失，两组疗效差异有显著性。生脉散中的主要成分，生脉总皂苷13具有明显的抗心肌缺氧的作用。4 补阳还五汤 补阳还五汤出自王清任的 医林改错，本方主由黄芪、当归尾、川芎、赤芍、地龙、桃仁、红花组成。适用于胸部疼痛不适痛彻背，遇寒痛甚，时缓时急，或有伴喘息、短气、心悸、咳嗽、出汗，舌淡或紫黯或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或弦滑等。李舜钦14加减治35例胸痹患者治愈（临床症状消失，随访1年以上未复发者）17例；显效（临床症状消失，在1年的内复发者，但症状较前为轻）10例；有效（6个月内又复发者）7例；无效者（症状仍然存在，未见减轻）1例。总有效率 97.1%。唐其柱15在常规治疗基础上加用补阳还五汤治疗不稳定心绞痛，疗程为30天，总有效率为93.3%，对照组为90%。同时研究还指出补阳还五汤能够降低血小板的聚集，增加纤溶活性，对不稳定心绞痛的血液循环有一定的改善作用，具有治疗价值。今年来医学研究证明16-17：补阳还五汤具有扩张血管、改善微循环、降低血小板聚集，抗炎，抗氧化和保护血管内皮细胞等功能。5 失笑散本方出自宋代 太平惠民和剂局方，是治疗血瘀作痛的常用方。由五灵脂(酒研淘去砂土)、蒲黄（炒香）各等分组成，共为细末，每服6g，用黄酒或醋冲服，亦可作汤剂水煎服，用量酌定。适用于胸痛，多呈刺痛，伴胸闷，心悸，舌下有瘀斑，脉弦之瘀血内停型冠心病心绞痛，立法重在活血祛瘀，散结止痛。郑国钦18在西医常规治疗基础上，运用失笑散治疗不稳定心绞痛36例，用药显效11例，显效率为30.55%，有效19例，有效率为52.77%，无效6例，无效率为16.66%，总有效率为83.32%。失笑散由蒲黄、五灵脂二药组成。蒲黄为香蒲科植物的成熟花粉，含黄酮苷类、脂肪油甾醇、硬脂酸等。现代药理研究蒲黄提取物有降血浆胆固醇、甘油三酯及防止心血管粥样化病变的新成分，蒲黄还具有增加冠状动脉血流量，降低外周血管阻力，降低血小板黏附率，改善循环等作用。五灵脂19具有活血、行瘀、止痛的功能，与蒲黄配伍能增强蒲黄的疗效，行气活血止痛之要方。现代药理学研究证实20-21失笑散含有15种微量元素，具有抗心肌缺血、调脂、抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集的作用。6 温胆汤温 胆 汤 首 见 于 唐 孙 思 邈 千 金 要 方卷 十二胆虚寒篇，本方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、炙甘草组成。胸阳不振加桂枝、薤白；伴有心悸气短加黄芪；失眠多梦、易惊善恐，重用炙甘草，加酸枣仁、琥珀；兼瘀血见刺痛时作，舌有瘀点加红花、檀香、丹参、川芎；口干苦、心烦、苔黄、脉数加黄连、栀子；大便秘结加瓜蒌、生大黄；面色苍白、肢凉、脉细数无力、心阳虚衰加附子、淫羊藿。刘国胜22运用温胆汤加减治疗冠心病心绞痛60例，依据1979年全国冠心病会议修订的“冠心病心绞痛疗效标准”，结果：显效31例，改善20例，无效9例，总有效率达85.00%。邓铁涛23教授运用温胆汤治疗冠心病58例，临床疗效治疗组总有效率为93.1%。有研究表明24，温胆汤能有效降低高脂血症大鼠血清甘油三酯和总胆固醇水平，并证实这是由于温胆汤提高了肝脏总脂解酶、脂蛋白脂酶的活性，从而加速体内甘油三酯的清除，起到稳定血管斑快，减少心血管事件突发。有研究报道25温胆汤可以非常显著降低急、慢性高脂血症小鼠血清中胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白水平。降低血脂、修复或减轻冠脉的炎症损伤可能是温胆汤治疗冠心病的机制，值得进一步研究。大量的临床及实验研究证明，中医方剂在治疗不稳定心绞痛临床疗效方面起着肯定的疗效，但是其药理机理、有效成分含量等方面并不是十分明确，需要我们进一步的研究。参考文献 1 吕蓓.不稳定型心绞痛的治疗进展 J .心血管病进展，1998，19(1 )：12-15.2 李宝华.血府逐瘀汤治疗不稳定心绞痛66例 J .陕西中医，1999，20(12 )：559.3 高运彩.血府逐瘀汤加减治疗胸痹心痛46例临床观察 J .中 医原刊，2003，30(24 )：41.4 雷燕.不稳定心绞痛患者血小板活化分子的表达及血府逐瘀 丸的干预作用 C .第6届全国中西医结合心血管病学术会议 论文汇编，2007：186-188.5 雷燕，王军辉.血府逐瘀汤组方配伍及加减运用的试验研究概 述 J .中医试验方剂学杂志，2001，7(6 )：57-59.6 方显明，黄红英.血府逐瘀汤及其制剂防治冠心病的研究进展 J .中成药，2002，24(9 )：704-705.7 李福印.仲景栝蒌薤白3方治疗胸痹心痛120例临床观察 J .32第 1 0 卷 第 5 期 2008 年 5 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.10 No.5 May，2008 国医论坛，2002，17(3 )：6.8 张学兰.中西医结合治疗痰浊型冠心病不稳定心绞痛82例 J .中医研究，2003，16(4 )：40.9 何祥久，邱峰.瓜蒌薤白白酒汤活性成分研究（II）呋淄皂苷类 成分 J .沈阳药科大学学报，2003，20(2 )：107-110.10 巢志茂，何波.瓜蒌薤白汤研究概况 J .中国实验方剂学杂 志，1999，5(1 )：57-59.11 杨世勤.中西医结合治疗不稳定型心绞痛72例临床观察 J .现代中西医结合杂志，2005，14(12 )：1572.12 高克俭.中西医结合治疗不稳定性心绞痛的疗效分析 J .天 津中医，1995，12(2 )：3-4.13 寇俊萍，裴兴辰.生脉散总皂苷对实验性心肌缺氧保护作用 的研究 J .中医药学刊，2004，22(5 )：822-824.14 李舜钦.补阳还五汤治疗胸痹35 例 J .中医研究，1999，12 (6 )：33.15 唐其柱.补阳还五汤对不稳定心绞痛患者血小板功能和纤溶 活性的影响 J .中西医结合杂志，1997(9 )：523-525.16 尚改萍，文志斌.补阳还五汤抗家兔动脉粥样硬化形成及机制 J .2002，10(2 )：112-114.17 梁翠微，郑有顺.补阳还五汤药理研究与临床应用新进展 J .中成药，1998，20(1 )：41-42.18 郑国钦.中西医结合治疗不稳定心绞痛 J .中国中医药科技，2003，10(4 )：199.19 仲崇林.五灵脂化学成分的研究 J .中草药，1990，21(1 )：11.20 张相尧.失笑散对实验性动脉粥样硬化应激心肌电镜观察 J .中西医结合杂志，1984，4(9 )：552.21 杨智炜，欧宁锋.失笑散中15种微量元素含量分析 J .广东 微量元素科学，2003，10(2 )：40-41.22 刘国胜.温胆汤加减治疗冠心病心绞痛60 例 J .山东中医 杂志，2004，23(6 )：342-343.23 杜少辉.邓铁涛教授运用温胆汤治疗冠心病58例分析 J .中 医药学刊，2003，21(6 )：842.24 淳泽.温胆汤对高脂血症大鼠脂质代谢的影响 J .中国中药 杂志，2003，28(12 )：1184-1187.25 李佳楠，陈东辉，罗霞，等.温胆汤降脂作用研究 J .华中科 技大学学报医学版，2002，31(6 )：666.兴奋性氨基酸（EAAs）是中枢神经系统中一类主要的兴奋性神经递质，与疼痛有关的EAAs主要是谷氨酸（Glu）和天门冬氨酸（Asp）。Glu受体分为离子型受体(iGluRs)和代谢型受体（mGluRs）两大类，iGluRs包括N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体、-氨基羟甲基异恶唑丙酸(AMPA)受体和红藻氨酸(KA)受体，AMPA受体和KA受体又称为非NMDA受体。研究发现，EAAs及各种类型的Glu受体均参与了神经病理性疼痛的形成和维持。脊髓是感觉信息传入和整合的初级中枢，是疼痛传递通路的第一站。针刺镇痛的脊髓机制研究表明，脊髓是参与针刺镇痛的重要结构之一。针刺可通过降低脊髓EAAs及其NMDA受体的含量从而达到针刺镇痛的效应。本文就脊髓EAAs及其NMDA受体在神经脊髓EAAs及NMDA受体在神经病理性疼痛及针刺镇痛中的作用研究进展李翠贤，马 骋（南京中医药大学 江苏省针灸学重点实验室，江苏 南京 210029）摘 要：神经病理性疼痛以自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏为特征，其发病机制目前还不十分清楚。脊髓背角神经元的中枢敏化在神经病理性疼痛的产生和维持中发挥了重要的作用。而脊髓兴奋性氨基酸及其 NMDA 受体介导了脊髓中枢敏化现象，参与了自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏的形成，在神经病理性疼痛的形成和维持中具有重要作用。针刺可通过降低脊髓兴奋性氨基酸的含量及 NMDA 受体的表达，抑制中枢敏感化的产生，减缓痛觉过敏的形成从而达到镇痛的效应。关键词：神经病理性疼痛；脊髓；兴奋性氨基酸；NMDA 受体；针刺镇痛中图分类号：R246.1；R826.64 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2008)05-0032-03收稿日期：2008-01-05基金项目：江苏省自然科学基金资助项目（BK2006239）；江苏省高校自然科学重大基础研究项目基金（05KJA36011）作者简介：李翠贤（1981-），女，山西运城人，硕士研究生，研究方向：针刺镇痛机理的研究。通讯作者：马骋（1954-），副研究员，研究方向：经络穴位的神经生物学基础。Investigation and Advancement of EAAs and NMDA Receptor of Medulla Spinalis on Soreness of Nerves Pathology and Acupuncture AnalgesiaLI Cui-xian，MA Pin（AcupunctureMoxibustion Science Key Lab.of Jiangsu Province Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu,China）Abstract：Soreness of nerves pathology characterized by spontaneous pain,hyperpathia,allodynia.Its pathogenesy isn t distinct yet now.The centa sensibilization of the neuronic of cornu dorsale medullae spinalis played a significant role on the generation and maintenance of soreness of nerves pathology.Excitatory amino acids of medulla spinalis and its NMDA receptor mediate the phenomenon of centra sensibilization of the medulla spinalis,participate the emerge of spontaneous pain,hyperpathia,allodynia,play a significant role on the generation and maintenance of soreness of nerves pathology.By degrading the content of excitatory amino acids of medulla spinalis and its NMDA receptor,repress sensitization of center,and slow down the formation of hyperalgetic,so that achieve the effect of acupuncture analgesia.Keywords：soreness of nerves pathology；medulla spinalis；excitatory amino acids；NMDA receptor；acupuncture analgesia