矿建单位工程竣工验收报告样本样本.doc

编号：

工 程 竣 工 验 收 报 告
（矿建工程）

单位工程名称：××煤矿××工程

建设单位名称：

完工验收时间： 年 月 日

单位工程名称

设计单位名称

监理单位名称

施工单位名称

工程报验时间
200 年 月 日
开 工 时 间
200 年 月 日
工 程 造 价
万元
工程概况：

完工验收程序：

建设单位收到施工单位完工汇报后，组织设计单位、施工单位、监理单位和××矿区质量监督站组成验收组，制订验收方案，由各单位汇报工程协议履约情况和施工情况后，审查施工单位、监理单位工程档案资料，对工程质量进行实体抽查，观感验收，实测实量验收。
完工验收内容：

1、工程实体验收；
2、相关项目检测；
3、工程文件资料：质量确保资料、质量管理资料。
建 设 工 程 竣 工 验 收 报 告

完工验收组织：
完工验收小组，组长 副组长
组员：

分组进行验收：
1、实体验收组
2、相关项目检测组
3、资料验收组

完工验收标准：

1、设计文件及发包方提供图纸
2、相关验收规范
3、施工协议要求

建设单位实施基础建设程序情况：

符合基础建设程序

工程完工验收意见：

质量等级：
工程完工验收结论：

工程符合完工验收条件，能够投入使用。

竣

工

验

收

人

员

签

字
验收组职务
姓 名
工 作 单 位
技术职称
单位职务
签字
组 长

副 组 长

验

收

组

成

员

建设单位项目责任人：

建设单位（公章）

注：本表由建设单位在工程完工验收时组织填写，证实工程符合完工验收条件，能够投入使用。表中验收人员签字均须本人签字，不得打印和复印。
本表报质量监督站一份。

单位工程完工汇报
单位工程名称

工程地点

建设单位

支护类型

工作量

工程量

计划开工日期

实际开工日期

计划完工日期

实际完工日期

工期是否延期及延期原因：
完工条件说明：

施工单位：
日 期： 年 月 日

单 位 工 程 竣 工 验 收 证 书

工程名称

工作量

支护形式

工程量

建设单位

设计单位

监理单位

施工单位

开工日期

完工日期

工程内容及质量验收评定情况：

验收意见：

年 月 日

参与验收人员

施工单位
（公章）

项目责任人：

年 月 日

设计单位
（公章）

驻工地代表：

年 月 日

监理单位
（公章）

总监理工程师：

年 月 日

建设单位
（公章）

项目责任人：

年 月 日

监理单位工程质量评定汇报

单位工程名称

监理单位名称

监理单位地址

监理单位邮编

联络电话

1、监理单位质量责任行为推行情况：

2、监理单位实施工程监理规范情况：

3、在施工过程中，实施国家相关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件承包协议情况：

4、施工过程中签发“监理工程师通知单”，“监理工程师通知单回复单”及监督机构签发“质量问题整改通知单”，施工单位按要求按时限落实整改情况：

5、对质量等级核定情况：

6、对工程遗留质量缺点处理意见：

7、实施旁站、巡视平行检验监理形式情况：

8、其它需要说明情况：

总监理工程师： 年 月 日
监理单位公章
监理单位技术责任人： 年 月 日

设计单位工程质量检验汇报
单位工程名称

设计单位名称

设计单位地址

设计单位邮编

联络电话

设计合理使用年限

质量验收意见:
1、经过现场全方面检验，工程质量是否满足设计文件要
求，是否表现设计意图，是否认可施工单位自评意见。
2、本工程是否依法进行设计，是否依据同意矿井地质
勘探汇报资料进行设计。
3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。
4、在施工过程中，设计单位签发设计文件（包含设计
变更通知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准
要求，实体质量是否和设计文件相符。
5、在施工过程中，是否发觉结构性质量缺点。
6、本工程是否完成工程设计文件要求各项内容。
项目责任人： 年 月 日
设计单位公章
单位技术责任人： 年 月 日

单位工程质量检验综合评定表
工程名称： 施工单位：
支护形式： 工 程 量：
开工日期： 完工日期：
序号
检验项目
评定情况
核定情况
1
分部工程质量评定汇总
共 分部，其中：
优良 分部；优良率 %；
指定分部工程评级： 。

2
质量确保资料核查
共核查 项，其中：
关键单种 项，齐全 项，
基础齐全 项。
通常单种 项，基础齐全率 %

3
观感质量评定
应得 分，实得 分，
得分率 %。

4
评定等级：

施工单位责任人：

核定等级：

总监理工程师：
（监理部公章）
5
综合评定
意见

6
施工单位：

（签章）
监理单位：

（签章）
设计单位：

（签章）
建设单位：

（签章）

检验日期： 年 月 日

分部工程质量评定汇总表
单位工程名称:

序号
分部工程名称
共检验分项工程数
分项工程优良个数
分项工程优良率(%)
评定等级
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

评定意见

施工单位：（盖章）
技术责任人:

年 月 日

核定等级

监理单位：（盖章）
总监理工程师:

年 月 日

立井井筒观感质量检验评定表
序号
检 验 项 目
标准分
基础分
评定分
备注
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
平均
1
井壁表面质量
10
7

2
井壁接茬平整度
10
7

3
井壁竖直程度
15
11

4
预留孔洞、预埋构件
15
10

5
井筒和各水平连接处
10
7

6
井筒和各硐室连接处
10
7

7
井筒总漏水量
30
21

合 计
应得 分，实得 分，得分率 %。
检验
人员
施工单位
监理单位
设计单位
建设单位

工程名称： 工程量： m

检验日期 年 月 日

注：①检验项目中有缺项（工程无该项内容）时，所缺项目不参与得分率计算；
②各检验项目标评分通常不宜低于基础分；
③实得分应为评定分平均值总和。

斜井（巷）、平硐、井底车场、关键运输巷道
（石门、总回风巷）单位工程观感质量检验评定表

工程名称： 工程量： m

序号
检 验 项 目
标准分
基础分
评定分
斜井斜巷
平硐平巷
斜井斜巷
平硐平巷
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
平均
1
巷道轮廓成形
20
25
14
18

2
支护表面和接茬
10
13
7
9

3
水沟盖板平整度
8
8
6
6

4
水沟流水通畅程度
10
10
7
7

5
巷道底板（或地坪）
10
10
7
7

6
巷道整齐
8
8
6
6

7
台阶、扶手
8

5

8
轨道（宏观）检验
8
8
6
6

9
管线（缆）敷设或预埋件
8
8
5
5

10
巷道漏水情况
10
10
7
7

合 计
应得 分，实得 分，得分率 %。
检验
人员
施工单位
监理单位
设计单位
建设单位

年 月 日

关键硐室观感质量检验评定表
序号
检 验 项 目
标准分
基础分
评定分
备注
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
平均
1
硐室轮廓成形
20
14

2
支护表面和接茬
10
7

3
硐室内地坪
8
5

4
水沟流水通畅程度
8
6

5
硐室漏水情况
20
14

6
设备基础及预留孔方位正确程度
10
7

7
各隶属结构完整情况
8
6

8
管线（缆）沟槽或预埋件
8
5

9
硐室整齐
8
6

合 计
应得 分，实得 分，得分率 %。
检验
人员
施工单位
监理单位
设计单位
建设单位

工程名称： 工程量： m

检验日期 年 月 日

关键运输线路铺轨观感质量检验评定表
序号
检 验 项 目
标准分
基础分
评定分
备注
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
平均
1
道床密实、整齐、平顺、无积水、无淤泥
15
11

2
轨（岔）枕部署规整，间距均匀
20
14

3
轨道顺直，接头平整，轨距均匀，连接件配套整齐，紧固有效
30
21

4
道岔及连接件配套整齐，接头平整，方位顺直，轨距均匀，衔接顺畅
25
17

5
轨道安全防护装置配套齐全，安设平整牢靠
10
7

合 计
应得 分，实得 分，得分率 %。
检验
人员
施工单位
监理单位
设计单位
建设单位

工程名称： 工程量： m

检验日期 年 月 日

工程定位测量及复测统计
单位工程名称

施工单位

坐标定位依据

高程定位依据

工程定位说明：

测量员： 单位工程技术责任人：
年 月 日

监理单位复核意见：

复核单位： （章）
复 核 人：

工程施工测量统计
单位工程名称

图纸编号

施工部位

施工单位

坐标依据

高程依据

测量人员

测量日期

测量结果：

复测结果：

年 月 日
工程技术责任人

质量检验员

工程施工责任人

测量人员

井筒漏水量实测统计

单位工程名称： 施工单位：
支 护 形 式： 工 程 量：
项目名称
一般施工法全井筒
钻井、冻结法
施工段
帷幕、沉井法
施工段
漏
水
量
标准要求
≤6.0m3/h
≤0.5m3/h
≤1.0m3/h
第一次

第二次

第三次

平均

总漏水量

集中出水情况
标准要求
不得有0.5m3/h以上出水孔
不得有集中出水和含砂
水孔
不得有集中出水和含砂
水孔
实测情况

结
论

测 量 人 员：
施 工 技术责任人：
建设单位参与人员：
监理单位参与人员：
年 月 日

分部工程质量检验评定表
工程名称: 工程量: m
序号
分项工程名称
项数
评定情况
备注
合格项数
优良项数
优良率(%)
1

2

3

4

5

6

7

8

累计

评定等级

施工单位责任人:
核定等级

总监理工程师:
检验日期: 年 月 日

分项工程质量检验评定表
工程名称： 部位： 工程量： m
确保项目
检 验 项 目
质 量 情 况
评定情况
1、

2、

3、

基础项目
检验项目
设计值
标准
实测值（mm）
等级
优
良
率
合格
优良
1
2
3
4
5
6
7
8
1

2

3

4

许可偏差项目
检验项目

设计值
许可偏差
检验点检验（抽查）统计
合
格
率

等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1

2

3

4

5

评定等级

施工责任人(班组长) ：
检 验 人 员 ：
核
定
等
级

监理工程师：

检验日期: 年 月 日

实测设备基础图
（按设备基础图作完工图）

工程名称：
施工单位：

设计变更通知单
编号：
单项工程名称

单位工程名称

变更
部位

事由：

变更内容：

施工单位

（签章）

年 月 日
监理单位

（签章）

年 月 日
建设单位

（签章）

年 月 日
设计单位

（签章）

年 月 日

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