回盲部炎性包块241例临床特征分析.pdf

生垡逍垡苤查!i 生!旦筮!鲞筮!塑堡!i!旦适!里!i!y!：!盟!：!回盲部炎性包块241 例临床特征分析王宁王飙落王新梁树辉韩霜吴开春【摘要】目的探讨回盲部炎性包块病因及其临床特征，提高回盲部炎性包块的诊治水平。方法收集2 0 0 6 年7 月至2 0 1 1 年7 月收治的回盲部炎性包块病例的一般资料、病史、临床表现、并发症、影像学检查、结肠镜、病理检查及诊断等资料，归纳其临床特征。结果共收集回盲部炎性包块患者2 4 1 例，其中克罗恩病8 3 例，阑尾炎并周围脓肿7 9 例，肠结核5 4 例，肠道恶性淋巴瘤8 例，未明确病因17 例。8 5 例患者主要临床表现为腹痛、右下腹包块和发热，其中克罗恩病5 6 例。行手术治疗9 0 例，其中克罗恩病4 4 例，1 2 例以急性阑尾炎并周围脓肿行手术治疗，术后再发回盲部炎性包块，再次病理检查确诊为克罗恩病。病程中并发肠梗阻6 9 例，其中克罗恩病4 4 例。并发肠瘘9 例、上消化道溃疡2 4 例、皮肤脓疱疹1 例，均为克罗恩病。结论回盲部炎性包块常见病因为克罗恩病。手术切除后再发回盲部炎性包块，或回盲部炎性包块并发肠梗阻和(或)肠外表现时，以克罗恩病多见。【关键词】C r o h n 病；回肠；肠梗阻；阑尾炎；腹痛C l i n i c a lf e a t u r e so f2 4 1i l e o c e c a li n f l a m m a t o r ym a s sp a t i e n t sW A N GN i n g，W A N GB i a o l u o，W A N GX i n L I A N GS h u h u i，H A NS h u a n g，W UK a i c h u n G a s t r o i n t e s t i n a lD i v i s i o n5，X i j i n gH o s p i t a lo fD i g e s t i v eD i s e a s e s，X i 7 a n7 1 0 0 3 2，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：W UK a i c h u n，E m a i l：k a i c w u f m m u e d n c n【A b s t r a c t】O b j e c t i v eT oi n v e s t i g a t et h ee t i o l o g ya n dc l i n i c a lc h a r a c t e r so fi l e o c e c a li n f l a m m a t o r ym a s sa n dt oi m p r o v et h ed i a g n o s i sa n dt h e r a p yo fi l e o c e c a li n f l a m m a t o r ym a s s M e t h o d sF r o mJ u l y2 0 0 6t oJ u l y2 0 1 1，t h ed a t ao fi l e o c e c a li n f l a m m a t o r ym a s sc a s e sw e r ec o l l e c t e d，i n c l u d i n gd i s e a s eh i s t o r y，c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s，c o m p l i c a t i o n s，i m a g i n gr e s u l t s，c o l o n s c o p yr e s u l t s，p a t h o l o g i c a lr e s u l t sa n dd i a g n o s i s T h ec l i n i c a lc h a r a c t e r sw e r es u m m a r i z e d R e s u l t sAt o t a lo f2 41c a s e sw i t hi l e o c e c a li n f l a m m a t o r ym a s sw e r ec o l l e c t e da n d8 3caseso ft h e mw e r eC r o h n sd i s e a s e，79c a s e sw e r ea p p e n d i c i t i sw i t hp e r i a p p e n d i c e a la b s c e s s，5 4casesw e r ei n t e s t i n a lt u b e r c u l o s i s，e i g h tc a s e sw e r ei n t e s t i n a lm a l i g n a n tl y m p h o m aa n d17casesw e r eu n d e f i n e d T h em a i nm a n i f e s t a t i o n so f8 5p a t i e n t sw e r ea b d o m i n a lp a i n，r i g h ti n f e r i o ra b d o m i n a lm a s sa n df e v e r，a m o n gw h i c h5 6p a t i e n t sw e r eC r o h nsd i s e a s e A m o n g9 0p a t i e n t sw i t hs u r g i c a lo p e r a t i o n，4 4p a t i e n t sw e r eC r o h n sd i s e a s e，a m o n gw h i c h12p a t i e n t sr e c e i v e do p e r a t i o nb e c a u s eo fa p p e n d i c i t i sw i t hp e r i a p p e n d i c e a la b s c e s sa tf i r s tw h i l et h ep a t h o l o g i c a le x a m i n a t i o na f t e ro p e r a t i o nf o rt h er e c u r r e n c eo fi l e o c e c a li n f l a m m a t o r ym a s s e sp r o v e dC r o h n sd i s e a s e D u r i n gt h ec o u r s eo fd i s e a s e，6 9casesh a dc o m p l i c a t i o n so fi n t e s t i n a lo b s t r u c t i o n，i nw h o m4 4c a s e sw e r eC r o h n sd i s e a s e N i n ecasesh a di n t e s t i n a lf i s t u l a，2 4c a s e sh a du p p e rg a s t r o i n t e s t i n a lu l c e r s，o n ec a s eh a di m p e t i g o，a n da l lo ft h ea b o v ec a s e sw e r eC r o h n sd i s e a s e C o n c l u s i o n sT h ec o m m o ne t i o l o g i e so fi l e o c e c a li n f l a m m a t o r ym a s sw e r eC r o h n sd i s e a s e I l e o c e c a li n f l a m m a t o r ym a s sr e c u r r e n c ea f t e rs u r g e r y，i l e o c e c a li n f l a m m a t o r ym a s sc o m p l i c a t e dw i t hi n t e s t i n a lo b s t r u c t i o na n da b e n t e r i cm a n i f e s t a t i o n sw e r em o r ec o m m o ni nC r o h n sd i s e a s e K e yw o r d s C r o h n sd i s e a s e；I l e u m；I n t e s t i n a lo b s t r u c t i o n；A p p e n d i c i t i s；A b d o m i n a lp a i nD O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 2 5 4 1 4 3 2 2 0 1 3 0 2 0 0 6作者单位：7 1 0 0 3 2 西安，西京消化病医院胃肠五科通信作者：吴开春，E m a i l：k a i c w u f m m u e d u c n论著万方数据一9 8 一回盲部炎性包块临床较为多见，主要表现为右下腹包块、腹痛、腹泻、便血、发热、右下腹压痛、肠梗阻等，但均非特异性，故误诊率较高。本研究通过分析西京消化病医院诊治的2 4 1 例回盲部炎性包块病例的临床特征，期望加强临床医师对回盲部炎性包块的认识，提高诊治水平。对象与方法一、病例来源与研究方法采用计算机病案管理系统收集2 0 0 6 年7 月至2 0 1 1 年7 月西京消化病医院收治的经影像学或内镜发现回盲部包块且经病理学检查除外肠癌的病例，采用回顾性方法分析回盲部炎性包块患者的一般资料、病史、临床表现、并发症、影像学检查、结肠镜、病理检查及免疫组织化学检查资料和诊断等，归纳其临床特征。二、回盲部炎性包块纳入标准腹部超声、C T 或消化道造影检查提示回盲部炎性包块，结肠镜检查或手术证实回盲部炎性改变。所有病例均经组织学检查确定为回盲部炎性病变。三、以回盲部炎性包块为表现的疾病的诊断标准I 克罗恩病：有腹痛、腹部包块等临床表现，内镜下表现为节段性、非对称性分布的黏膜炎性反应，纵形或阿弗他溃疡，鹅卵石样增生，肠腔狭窄僵硬等，病理学检查提示有非干酪样肉芽肿、裂隙样溃疡等。2 肠结核：有腹痛、腹泻、盗汗等临床表现，内镜下表现为横行溃疡，病变不呈节段性分布，浅表且不规则，病理学检查发现干酪样肉芽肿和抗酸染色阳性。3 阑尾炎并周围脓肿：转移性右下腹痛，右下腹有压痛，多伴有反跳痛、腹肌紧张，内镜检查发现阑尾开口处有炎性分泌物，x 一线钡餐或钡剂灌肠发现阑尾不充盈或充盈不规则等。4 肠型白塞病：腹痛、腹泻或便秘、腹部包块，内镜下病变为多发、深或大溃疡，组织学检查显示血管炎突出，血清学检查提示抗内皮细胞抗体、抗中性粒细胞抗体、抗磷脂抗体等阳性。5 肠道恶性淋巴瘤：腹痛、发热、消瘦、淋巴结和肝脾大结合手术病理及内镜活组织检查。6 病因未确定的回盲部炎性包块：因为回盲部炎性病变较多，部分患者临床表现不典型，病程长，病情演变较多，反复病理检查均为慢性炎性反应改变，鉴别诊断困难，尚不能明确诊断。结果一、一般资料共检出回盲部包块2 7 0 例，其中2 4 1 例为回盲部炎性包块，占8 9。2 4 1 例回盲部炎性包块中，男1 3 8 例，女1 0 3 例；年龄7 8 2 岁，1 0 岁1 例，1 0 岁且 4 0 岁3 6 例。二、病因分类2 4 1 例患者中，8 3 例诊断为克罗恩病，5 4 例为肠结核，7 9 例为阑尾炎并周围脓肿，8 例为肠道恶性淋巴瘤，1 7 例患者因病理表现不典型而诊断尚未确定，考虑可能为克罗恩病、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、肠型白塞病等。见图1。阑尾炎并周围脓肿克罗恩病肠结核肠道恶性淋巴瘤诊断未明确图I2 4 1 例回百邵炎性包块患者的病因分类三、临床表现2 4 1 例患者均有右下腹包块表现(患者触及或检查发现)，以腹痛、包块为主要临床表现1 7 1 例，占7 1。以腹痛、右下腹包块、发热为主要临床表现8 5 例，其中克罗恩病5 6 例、肠结核2 2 例、阑尾炎并周围脓肿7 例；以腹痛、腹块、发热、盗汗为主要临床表现2 6 例，其中肠结核2 0 例、阑尾炎并周围脓肿4 例、克罗恩病2 例；以腹痛、腹块、发热、便血为主要l 临床表现9 例，其中克罗恩病5 例、肠结核3 例、肠道恶性淋巴瘤1 例；以转移性右下腹痛、腹块为主要临床表现5 1 例，均为阑尾炎并周围脓肿。四、影像学特点2 4 1 例患者中共7 5 例行胃肠x-线钡餐造影检查，其中克罗恩病4 0 例、肠结核3 6 例，表现为肠运动加快，排空过速，病变肠段易激惹性增强，钡剂充盈不佳，回盲部钡剂淤滞或肠腔狭窄，回肠、盲肠正常角度消失。行腹部超声检查1 4 2 例，万方数据史堡逍丝盘查!堡!旦箜i i 鲞笙!塑垦!i!旦i g!里!塑!￥!y!：i!盥!：；其中阑尾炎并周围脓肿6 9 例、克罗恩病3 5 例、肠结核3 8 例，表现为右下腹回盲区肿块，边缘毛糙，内部回声不均匀，轮廓不光整，形态不规则，回盲部肠壁增厚，肠腔狭窄或肠梗阻。行腹部C T 检查3 1 例，其中克罗恩病2 0 例、肠结核9 例、阑尾炎并周围脓肿2 例，表现为回盲部肠壁增厚，肠腔狭窄，边缘模糊。五、结肠镜检查2 4 l 例患者中，1 6 2 例结肠镜检查发现回盲部溃疡，其中克罗恩病8 3 例、肠结核5 2 例、阑尾炎并周围脓肿2 例、肠道恶性淋巴瘤8 例、诊断未确定1 7 例。克罗恩病多表现为回肠末端肠壁僵硬，黏膜粗糙呈卵石样，回盲瓣明显增厚；肠结核多表现为环型溃疡，局部肠壁增厚、僵硬，表面有假息肉样隆起结节，回盲瓣变形；淋巴瘤多表现为不规则隆起，表面有糜烂，肠腔狭窄；阑尾炎并周围脓肿可见阑尾开口处有炎性分泌物。六、手术治疗及诊断2 4 1 例患者中行回盲部切除术9 0 例，其中克罗恩病4 4 例，阑尾炎并周围脓肿3 5 例，肠结核6 例，肠道恶性淋巴瘤5 例。1 2 例以发热、右下腹疼痛、发现包块起病，初诊为急性阑尾炎并周围脓肿，行手术治疗，术后再发腹痛或反复瘘管形成，肠镜或影像学检查提示回盲部炎性包块，2 6 年后病理检查确诊为克罗恩病；2 9 例因肠梗阻行回盲部、右半结肠切除术后经病理确诊为克罗恩病；2 例行回盲部癌手术，术后病理确诊为克罗恩病；1 例术前诊断为淋巴瘤，因肠穿孔行回盲部切除术，术后1 个月出现吻合口瘘，再次病理确诊为克罗恩病。5 例术前诊断为阑尾脓肿合并肠梗阻，术后病理确诊为肠结核；1 例肠结核因肠梗阻行回盲部切除术，术后病理诊断为回盲部结核性脓肿。1 例术前诊断为结肠癌，术后病理确诊为淋巴瘤；1 例因肠穿孔行回盲部切除术，术后1 个月再发右下腹痛，再次肠镜行病理检查确诊为淋巴瘤；l 例因消化道大出血行回盲部切除术，术后确诊为淋巴瘤。另2 例肠道恶性淋巴瘤和3 5 例阑尾炎并周围脓肿均无误诊。七、病理组织学检查8 3 例克罗恩病患者肠镜活组织病理检查表现为炎性细胞浸润，炎性坏死渗出，杯状细胞减少，腺体破坏，慢性炎性反应伴纤维组织增生及上皮样肉芽肿形成，隐窝脓肿3 3 例；肠结核患者活组织病理检查中2 3 例发现干酪样坏死结节，抗酸染色发现抗酸杆菌1 0 例，2 例结核分枝杆菌定量1。2 1 04 拷贝m l；8 例淋巴瘤患者最终病理提示肠病型T 细胞淋巴瘤，免疫组织化学示肿瘤细胞C D 4 3、C D 4、C D 2、C D 5 6、T 细胞胞质内抗原1(T c e l li n t r a c e l l u l a ra n t i g e n 一1，T I A 一1)、白细胞共同抗原(1 e u k o c y t ec o m m o na n t i g e n，L C A)阳性。其余患者病理检查结果以慢性炎性反应多见，未见疾病典型病理表现。八、并发症2 4 1 例患者中并发肠梗阻6 9 例，其中克罗恩病4 4 例、肠结核2 5 例；并发下消化道出血2 4 例，其中克罗恩病1 2 例、肠结核1 1 例、淋巴瘤1 例；并发腹膜炎7 3 例，其中阑尾炎并周围脓肿6 2 例、克罗恩病7 例、肠结核3 例、淋巴瘤1 例；并发肠瘘9 例，其中克罗恩病7 例、淋巴瘤2 例；并发上消化道溃疡2 4 例，其中口腔溃疡1 5 例、食管溃疡7 例、十二指肠溃疡2 例，均为克罗恩病；并发皮肤脓疱疹l 例，为克罗恩病。讨论回盲部包块临床上多见，本组病例中8 9 为炎性包块，主要表现为右下腹包块、腹痛、便血、发热、盗汗等，但均非特异性，仅以临床表现难以确诊，需结合病史、影像学检查、肠镜检查、病理学检查等综合因素诊断。本研究显示，回盲部炎性包块以克罗恩病多见，年轻人多见，男性居多，克罗恩病误诊为阑尾炎并周围脓肿行手术的概率较高。回盲部炎性包块可见于阑尾周围脓肿、克罗恩病、肠结核、肠道恶性淋巴瘤等疾病。急慢性阑尾炎如未得到及时治疗，部分患者可形成阑尾周围脓肿，多数患者为青壮年，询问患者出现腹部包块前常有腹痛及发热史，恶心、呕吐常较早发生，患者腹痛由上腹脐周转移至右下腹，包块有压痛，多伴有反跳痛、腹肌紧张，术前详细询问病史及体格检查对减少克罗恩病的误诊有帮助。克罗恩病近年来发病呈增高趋势，是一种慢性肉芽肿性炎性反应，病变可累及胃肠道各部位，以回盲部最多见，并发肠梗阻多见，手术概率较高口。部分克罗恩病患者以阑尾炎或腹部包块、瘘管或肛周脓肿等为首诊原因，是诊断延误的原因之一。本研究中克罗恩病合并肠梗阻多见。另外直肠肛管并发症如瘘管、肛周脓肿，肠外表现如口腔溃疡、关节炎等发生率高，也是克罗恩病与肠结核、淋巴瘤的万方数据空堡逍丝苤查!生!旦筮!鲞筮!塑壁!i!坠选!坠!型!z!Y!：!堕!：!鉴别要点之一。肠结核的好发部位为回盲部，临床上常与克罗恩病难以鉴别，临床表现、内镜下表现以及组织病理学检查可以帮助鉴别诊断瞳。4 。国内外学者大多仍认为肠镜加活组织检查是肠结核诊断的常用方法，而本研究中6 例患者因肠梗阻进行手术，术后病理诊断为肠结核。如临床上高度怀疑肠结核但未找到结核证据时，可行诊断性抗结核治疗。胃肠道恶性淋巴瘤是较常见的淋巴结外淋巴瘤，随着研究的深入，发现在发生淋巴瘤之前，往往存在慢性炎性反应，而这些炎性反应常导致淋巴组织增生，形成滤泡样组织，最终发生形态学改变，导致淋巴瘤的发生。其好发部位为回盲部和升结肠，临床表现缺乏特异性，大多数患者具有典型的恶性征象，光学显微镜下病变形态多样，病理检查肿瘤细胞多形性较明显。X 线、钡餐表现无特异性，故临床上易误诊。本研究中8 例淋巴瘤均为长期回盲部慢性炎性反应，与克罗恩病、肠结核鉴别不清。因此，凡是腹痛并呈进行性加重，伴有发热，体质量逐渐下降，身体状况逐步变差，有腹部包块，呈进行性增大，消化道出血及突发或渐进性肠梗阻、肠穿孑L 者，均应考虑淋巴瘤，应行X线、超声、C T 及内镜等检查或手术探查，并做活组织检查。疑似淋巴瘤时应尽早行剖腹探查，避免恶性淋巴瘤发生局部及腹腔转移，同时可减少肠粘连、肠梗阻、肠穿孔的概率。本研究发现，回盲部炎性包块中以克罗恩病多见，占3 5，其次为阑尾炎并周围脓肿及肠结核，肠道恶性淋巴瘤及肠型白塞病少发。结肠镜检查能明确病变的具体部位、范围和大小等，并直接获取病变组织为病理诊断提供依据，共聚焦内镜在提高诊断方面有很大潜力 5。8 。超声对诊断阑尾周围脓肿的价值较大，诊断阑尾炎的敏感性、特异性及准确性较好，还可在超声引导下进行包块穿刺，对于肠腔外包块的病理诊断有重要意义。C T 等影像学检查可以发现结肠镜、小肠镜等不能发现的肠壁外病变 9。3 I。病理检查对包块性质的判断非常重要，对多数病变都能做出明确诊断。手术后病理确诊率高，但创伤大。本研究中，通过多种诊查仍未能明确诊断的1 7 例，主要考虑克罗恩病、肠结核、肠道恶性淋巴瘤或肠型白塞病。在临床表现上，克罗恩病以腹痛、便血、发现右下腹包块多见，肠结核以发热、腹痛、腹泻、盗汗多见，阑尾炎并周围脓肿以转移性右下腹痛、右下腹包块多见。另外临床需注意有阑尾切除史的患者，若再发腹部包块时应高度怀疑克罗恩病。因此，在诊断回盲部炎性包块时，应结合病史、临床表现、内镜下特征、影像学及病理学检查等仔细鉴别，综合判断。参考文献 1 B e d n a r zW，C z o p n i kP，W o j t e z a kB，e ta 1 A n a l y s i so fr e s u l t so fs u r g i c a lt r e a t m e n ti nC r o h n Sd i s e a s e H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y，2 0 0 8，5 5：9 9 8 1 0 0 1 2 T a iW P，H uP J，Z h a iH Z，e ta 1 T h ec l i n i c a la n a l y s i so fc a s e so fi n t e s t i n a lt u b e r c u l o s i si nC h i n a Sb i gc i t yh o s p i t a l s I n tJC o l o r e e t a lD i s，2 0 1 1，2 6：1 3 3 9 1 3 4 3 3 薛净，朱薇，张亚历，等内镜及活检病理对回盲部溃疡的鉴别诊断中华消化内镜杂志，2 0 0 5，2 2：3 0 4 3 0 7 4 刘建湘，王化虹结肠镜下良性回盲部溃疡的临床特征分析中华医学杂志，2 0 0 8，8 8：8 2 3 8 2 5 5 N a g aM I，O k a s h aH H，I s m a i lz，e ta 1 E n d o s c o p i cd i a g n o s i so fc o l o n i Ct u b e r c u l o s i s G a s t r o i n t e s tE n d o s c，2 0 0 1，5 3：7 8 9-7 9 3 6 Y uH，I A uY，W a n gY，e ta 1 C l i n i c a l，e n d o s c o p i ca n dh i s t o l o g i c a ld i f f e r e n t i a t i o n sb e t w e e nC r o h n Sd i s e a s ea n di n t e s t i n a lt u b e r c u l o s i s D i g e s t i o n，2 012，8 5：2 0 2 2 0 9 7 B e r n s t e i nC N，F r i e dM，K r a b s h u i sj H，e ta 1 W o r l dg a s t r o e n t e r 0 1 0 9 yo r g a n i z a t i o np r a c t i c eg u i d e l i n e sf o rt h ed i a g n o s i sa n dm a n a g e m e n to fI B Di n2 0 1 0 I n f l a m mB o w e lD i s，2 0 1 0，1 6：1 12 1 2 4 8 N e u m a n nH，V i e t hM，A t r e y aR，e ta 1 A s s e s s m e n to fC r o h n sd i s e a s ea c t i v i t yb yc o n f o c a ll a s e re n d o m i c r o s c o p y I n f l a m mB o w e lD i s，2 0 1 2，1 8：2 2 6 1-2 2 6 9 9 S i n h aR R e c e n ta d v a n c e si ni n t e s t i n a li m a g i n g I n d i a nJR a d i o lI m a g i n g，2 0 1 1，2 1：1 7 017 5 1 0 S t i d h a mR W，X uJ，J o h n s o nL A，e ta 1 U l t r a s o u n de l a s t i c i t yi m a g i n gf o rd e t e c t i n gi n t e s t i n a lf i h r o s i sa n di n f l a m m a t i o ni nr a t sa n dh u m a n sw i t hC r o h n8d i s e a s e G a s t r o e n t e r o I o g y，2 0 1 1，1 4 1：8 1 98 2 6 e 1 1 1 F l e t c h e rJ G，F i d l e rJ I，B r u i n i n gD H，e la 1 N e wc o n c e p t si ni n t e s t i n a li m a g i n gf o ri n f l a m m a t o r yb o w e ld i s e a s e s G a s t r o e n t e r o l o g y，2 0 1 1，1 4 0：l7 9 5 1 8 0 6 E 1 2 S i l v aA C，B e a t yS D，H a r aA K，e ta 1 S p e c t r u mo fn o r m a la n da b n o r m a lC Ta p p e a r a n c e so ft h ei l e o c e c a lv a l v ea n dc e c u mw i t he n d o s c o p i ca n ds u r g i c a lc o r r e l a t i o n R a d i o g r a p h i c s，2 0 0 7，2 7：1 0 3 91 0 5 4 1 3 Z a l e vA H，D e i t e lW，K u n d uS，e ta 1 R a d i o l o g i ca p p e a r a n c eo fr e c u r r e n ti l e a lC r o h nd i s e a s e A b d o mI m a g i n g，2 0 0 5，3 0：6 6 56 7 0(收稿日期：2 0 1 2-0 6 1 2)(本文编辑：沈漱瑜)万方数据