肠外营养临床与案例分析(课堂PPT).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肠外营养与临床案例分析,1,营养不良,定义（,ESPEN,）：营养不良是因为营养摄取或吸收障碍导致身体成分发生改变（去脂组织和体细胞减少），引起身体和精神功能减退，导致疾病临床结果受影响。,2,营养不良的原因,食欲下降,消化、吸收功能受损,分解代谢 创伤、手术、感染等,合成代谢 蛋白质合成,病情危重时分解代谢,合成代谢（细胞因子、激素）,3,营养不良对生理功能的影响,认知的影响,肌肉功能影响,心脏功能的影响,肾脏功能的影响,呼吸功能的影响,胃肠道功能的影响,体温调节的影响,免疫系统影响,创伤愈合影响,4,5,营养不良的流行病学,住院期间营养不良的发生率,欧洲,30%,拉丁美洲,50%,我国,20-30%,6,营养不良的流行病学,住院病房,机构,胃肠道手术,60%,养老院,44%,老年护理,58%,宿舍,37%,肿瘤护理,48%,社区医院,36%,骨科创伤,47%,胃肠道门诊,30%,老年医学,44%,社区护理,28%,神经疾病,34%,全科诊所,24%,产科,/,妇科,32%,综合门诊（,65,岁）,21%,内科,28%,综合门诊（,65,岁）,15%,外科,19%,避难所,14%,骨科择期手术,18%,心胸,16%,7,营养状态评估,临床指标,身高与体重,机体脂肪储存,机体肌肉储存,实验室指标,内脏蛋白质状况,免疫功能测定,氮平衡测定,8,营养状态评估,9,营养风险筛查（,NRS2002,）,10,营养风险筛查（,NRS2002,）,11,其它营养风险筛查量表,Malnutrition Universal Screening Tool(MUST)for adults,Initial Screening in Mini Nutritional Assessment(MNA)for the elderly,Malnutrition Screening Tool,（,MST,）,Short Nutritional Assessment Screening Tool,（,SNAQ,）,12,营养不良的诊断,蛋白质营养不良,能量营养不良,混合营养不良,13,14,肠外营养,15,定义,肠外营养（,Parenteral Nutrition,，,PN,）：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。,16,历史,1940,，结晶氨基酸注射液,1945,，腔静脉输液,1959,年美国,Francis Moore,首先提出，营养支持中热量与氮的合适比值为,150:1,1967,年美国,Wilmore,等从动物研究及临床应用研究证实肠外营养有效性,1972,年瑞典,Arvid Wretlind,报告了包括静脉脂肪乳的肠外营养,17,18,19,并发症,置管并发症,感染并发症,代谢并发症,脏器并发症,其他：,Refeeding Syndrome,20,适应症,术前重度营养不良且经口或肠内营养不能摄入充足营养,术后经肠内不耐受或无法实施者,术后出现胃肠道并发症，经口或肠内营养预计无法摄入或吸收足够营养超过,7,天者,对具有营养支持指征，而肠内营养途径不能满足,60%,以上需要时（如 高流量肠瘘、消化道重度损伤）,慢性胃肠道功能衰竭的病人，肠外营养可维持生命,21,禁忌症,生命体征不稳定,严重水电解质、酸碱失衡,胃肠道有功能,器官功能不全,22,营养需求评估,肠外营养的关键,低估：营养不足（,underfeeding,）,免疫功能损害,组织修复障碍,降低呼吸肌力,增加术后并发症,延长住院时间,23,营养需求评估,肠外营养的关键,高估：营养过度（,overfeeding,）,延长机械通气,高血糖,肝功能损害,高渗状态,氮质血症,免疫障碍,24,能量需求评估,体重法评估,中华医学会肠外肠内营养指南建议（,2008,）,急性应激期,20-25kcal/kg,代谢稳定期,25-30kcal/kg,中华医学会重症学会危重病人营养指导意见,(2006),急性应激期,20-25kcal/kg,代谢稳定期,30-35kcal/kg,体重获得,测量？,/,估计？,/,患方提供？,/,计算？,不同结果,准确性？,25,能量需求影响因素,患者,/,疾病因素,诊断：外伤、感染等,合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等,其他：代谢状态、器官功能、体温、意识、营养状态状况、营养摄入、呼吸频率,26,能量需求影响因素,治疗因素,药物：镇静剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂,检查与操作：持续血液净化,机械通气模式、手术方式、环境温度或湿度,活动形式（主动,/,被动）,原发疾病控制，及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治疗感染,27,能量需求评估,公式法,Harris-Benedict,公式,男性：,BEE,66.7+,（,13.75,体重）,+,（,5,身长）,-,（,6.76,年龄）,女性：,BEE,65.5+,（,9.6,体重）,+,（,1.7,身长）,-,（,4.7,年龄）,式中,BEE,的单位为,kcal/d,，身长的单位为,cm,，体重的单位为,kg,所需能量,=BEE,活动因子,压力因子,活动因子,压力因子,卧床,轻度活动,中度活动,1.2,1.3,1.4,正常,怀孕,生长期,哺乳,败血症,1.0,1.1,1.4,1.4,1.4-1.8,发烧,烧伤,住院患者,使用呼吸机,手术,1.13,1.7-2.2,1.2,1.2-1.5,1.3,28,能量需求评估,H-B,公式缺陷,年轻健康志愿者,性别、年龄、身高、体重（不准确）,主观性（校正因子）,不考虑患者疾病反应差异,不考虑器官功能状态,(,肝肾,),不考虑某些治疗因素,药物,(,镇静、止痛,),有创,/,无创操作,支持手段（机械通气、,CRRT,）,29,能量需求评估,确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（,B,）,大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（,D,）,在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（,C,）,允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（,A,）,水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（,A,）,无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（,A,）,重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可依据,FDA,推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（,D,）,30,能量需求评估,间接能量消耗测定,原理：,能耗与氧耗,(VO2),、二氧化碳产生,(VCO2),相关,VO2 VCO2,：吸呼气,O2,与,CO2,浓度差,能耗通过测量气体交换参数获得,31,能量需求评估,间接能量消耗测定,操作,测定前,60,分钟卧位静息无刺激,测定,35,分钟,稳定状态（,15,分钟）读数平均值,32,营养物质,三大营养物质,碳水化合物,脂肪,蛋白质（氨基酸）,能量,其他,水,电解质,维生素,微量元素,33,34,葡萄糖,静脉营养的主要底物，作为主要的能量来源,剂型：,5%,，,10%,，,25%,，,50%,35,葡萄糖,优点,可被绝大多数细胞利用，节省蛋白质燃料,特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织,每天至少提供,100-150g,，才能抑制糖异生和防止酮症（肌肉脂肪丢失）,价格低廉,36,葡萄糖,缺点,不宜作为单能源,超过,4-5mg/kg/min,的葡萄糖利用不良,血糖浓度升高,在肝脏合成为脂肪,不能提供必需脂肪酸,肺部疾病减量,-,产生的,CO2,较多，导致通气压力增加,与免疫抑制和增加感染并发症发生率有关,静脉刺激性,37,葡萄糖,注意事项,热量：,4kcal/g,提供占非蛋白热卡的,50-70%,需求：需求量及输注速度,胰岛素使用：,正常人体无需,应激状态：,6-10g,葡萄糖：,1,单位胰岛素,糖尿病：,4g,葡萄糖：,1,单位胰岛素,给予方式,监测血糖,38,脂肪乳,静脉营养的重要底物，并提供必需脂肪酸,剂型：长链脂肪乳，中长链脂肪乳，结构脂肪乳,39,脂肪乳,优点,提供高效能量和必需脂肪酸,-,亚油酸，亚麻酸,肝功能,呼吸负荷,免疫系统,渗透压,40,脂肪乳,缺点,发热，脂肪超载综合征,血脂异常,胰腺炎,酸中毒（酮症）、缺氧,肝内胆汁淤积,41,脂肪乳,注意事项,高能物质，每克氧化产热,9.3kcal,，,20,-30,的非蛋白热量，应激状态可达,50,脂肪乳剂最大用量为,2g/kg/d,需求：,1-2g/kg/d,输注速率慢：,LCT0.1g/kg/h,，,MCT/LCT4-5mmol/L,停用，,TG 2-3.5mmol/L,减量,脂肪廓清能力,破乳现象,鱼油（,-3,）脂肪乳,43,脂肪乳,44,脂肪乳,MCT,LCT,长度,C8-12,C14-24,不饱和双键,无,有,必需脂肪酸,EFA,不含,含（亚油酸，,a-,亚麻酸）,穿过血脑屏障,易（麻醉样）,不易,血液中运输,需与白蛋白结合,无需,代谢利用（节氮，血糖）,易,不易（肉毒碱）,血脂,降低,TG,浓度，减少对血管内皮损伤,易沉积于血管内壁,半衰期,17,分钟,33,分钟,总结,更适合肝病病人，酸中毒和酮中毒慎用,高脂血症、低蛋白血症、肝功异常慎用,45,脂肪乳,结构脂肪乳,46,脂肪乳,脂肪乳与炎症反应,47,脂肪乳,-3,-6,来源,鱼油,动物植物,作用,调节免疫功能,供能,去向,生成,EPA-,抗炎因子,生成花生四烯酸,促炎因子,过多,仅用于某些免疫性疾病,加重全身炎症反应,48,脂肪乳,49,脂肪乳,鱼油脂肪乳,补充,EPA,与,DHA,1-2ml/kg/d,，与其他脂肪乳同时使用（,10-20%,）,监测：凝血时间,禁忌：过敏，孕妇,鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善。,危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。,50,氨基酸,非主要供能物质,提供蛋白质合成底物,剂型：,3AA,，,9AA,，,15AA,，,18AA,，,20AA,，,7%,，,8.5%,，,11.3%,总氮量满足机体需要,必需氨基酸,监测：肝功能不全（高血氨）,肾功能不全（高氯性代谢性酸中毒）,-,精氨酸、赖氨酸，氮质血症,51,氨基酸,正常,-,轻度应激,中度应激,重度应激,术前术后无并发症,昏迷，意识丧失,有并发症,术前术后营养不良,多发性创伤,败血症,氮需求量,g/kg/d,0.1-0.16,0.16-0.24,0.24-0.38,蛋白质,g/kg/d,0.6-1,1-1.5,1.5-2.5,热氮比,150:1,120:1,90-120:1,52,氨基酸,人体所需氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸（甲硫氨酸）、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸、组氨酸、甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、天冬酰胺、谷氨酸、谷氨酰胺、脯氨酸、精氨酸、酪氨酸、半胱氨酸,必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸,条件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸、酪氨酸,53,氨基酸,复方氨基酸（,18AA,）,如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液,禁忌：严重肝肾损害,复方氨基酸（,9AA,）,急、慢性肾功能不全，肾衰竭,8,种必需氨基酸,+,组氨酸,禁忌：氨基酸代谢紊乱,54,氨基酸,复方氨基酸（,3AA,）,肝病用氨基酸,缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸,丙氨酰谷氨酰胺,55,电解质,56,维生素,57,微量元素,58,肠外营养合理总量,建议热量,15-25kcal/kg/d,每天能量摄入量通常不超过,2000kcal,热氮比（,90-150,）,:1,允许性低摄入,应激期相对低热卡（,1520kcal/kg.d,）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间,侵害性过度营养造成并发症：高血糖、高甘油三酯血症、脂肪肝、高碳酸血症,59,不平衡供给的营养缺陷,单独输注葡萄糖,血糖、利尿、脂肪肝、呼吸负荷、免疫功能,单独输注脂肪乳,血脂、物理并发症、酮症、特殊组织（脑）,单独输注氨基酸,功能不足，蛋白合成不足，肝肾负担,60,全合一,各种营养底物搭配更合理,能在同一时间均匀地将各种营养物质输入体内,降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性,降低了细菌污染与空气栓塞的发生率,操作方便，护理工作下降,61,输注途径,患者以往静脉置管病史,静脉解剖,出凝血功能,PN,浓度,预计,PN,持续时间,护理环境,潜在疾病等,62,输注途径,PVC,周围静脉导管,CV,中心静脉导管,PICC,经外周穿刺置入中心静脉导管,时间,14,天,14,天,14,天,渗透压,500mosm/L,500mosm/L,500mosm/L,pH,5-9,5,5,9,葡萄糖浓度,10%,25%,25%,氨基酸浓度,5%,5%,5%,位置,上肢远端部位,首选锁骨下静脉,肘窝区,特点,操作简单，风险小，静脉炎发生几率高,风险高，机械性并发症、感染几率高,穿刺次数少，置管难度高,63,案例分析,1,李,，,72,岁，身高,156cm,，体重,58Kg,，急性胆管炎，近一周进食量为平时,1/3,，体重减低,2kg,，体温,39.5,，脉搏,130,次,/,分，血压,80/50mmHg,。是否需要给予,PN,及营养配方？,64,案例分析,1,适应症：,NRS,表,1,是,否,BMI,20.5,过去,3,个月体重减轻吗？,过去一周进食减少吗？,病人重吗？,65,案例分析,1,营养状态减低评分,无（,0,分）,正常营养状态,轻度（,1,）,3,月内体重丢失,5%,；食物：,50-75%,中度（,2,）,2,月内体重丢失,5%,；,BMI,20.5,；一般情况差；食物：,25-50%,重度（,3,）,1,月内体重丢失,5%,；,3,月内体重丢失,15%,；,BMI,18.5,；一般情况差；食物：,0-25%,疾病严重评分,无（,0,分）,正常营养需求,轻度（,1,）,骶骨骨折，慢性疾病有并发症，,COPD,，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般恶性肿瘤,中度（,2,）,腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤,重度（,3,）,颅脑损伤、骨髓移植，,APACHE,10,年龄评分,0,分,70,1,分,70,66,案例分析,1,NRS,：,3,分,禁忌症：,有,67,案例分析,2,赵,，男，,25,岁，身高,175cm,，体重,75Kg,，急性阑尾炎术后，近,3,日未进食，术后第一天，恢复良好，已排气，是否需要给予,PN,及营养配方？,68,案例分析,2,适应症：,NRS,表,1,是,否,BMI,20.5,过去,3,个月体重减轻吗？,过去一周进食减少吗？,病人重吗？,69,案例分析,2,营养状态减低评分,无（,0,分）,正常营养状态,轻度（,1,）,3,月内体重丢失,5%,；食物：,50-75%,中度（,2,）,2,月内体重丢失,5%,；,BMI,20.5,；一般情况差；食物：,25-50%,重度（,3,）,1,月内体重丢失,5%,；,3,月内体重丢失,15%,；,BMI,18.5,；一般情况差；食物：,0-25%,疾病严重评分,无（,0,分）,正常营养需求,轻度（,1,）,骶骨骨折，慢性疾病有并发症，,COPD,，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般恶性肿瘤,中度（,2,）,腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤,重度（,3,）,颅脑损伤、骨髓移植，,APACHE,10,年龄评分,0,分,70,1,分,70,70,案例分析,2,NRS,：,3,分,禁忌症：,71,案例分析,3,张,，男，,60,岁，身高,170cm,，体重,70Kg,，为重症急性胰腺炎，腹腔室隔综合征，发病第,7,天，近来体重无明显变化，因腹压高一直无法进食，体温,38.5,，心率,120,次,/,分，血压,110/60mmHg,，腹压,30mmHg,，是否需要给予,PN,及营养配方？,72,案例分析,3,适应症：,NRS,表,1,是,否,BMI,20.5,过去,3,个月体重减轻吗？,过去一周进食减少吗？,病人重吗？,73,案例分析,3,营养状态减低评分,无（,0,分）,正常营养状态,轻度（,1,）,3,月内体重丢失,5%,；食物：,50-75%,中度（,2,）,2,月内体重丢失,5%,；,BMI,20.5,；一般情况差；食物：,25-50%,重度（,3,）,1,月内体重丢失,5%,；,3,月内体重丢失,15%,；,BMI,18.5,；一般情况差；食物：,0-25%,疾病严重评分,无（,0,分）,正常营养需求,轻度（,1,）,骶骨骨折，慢性疾病有并发症，,COPD,，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般恶性肿瘤,中度（,2,）,腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤,重度（,3,）,颅脑损伤、骨髓移植，,APACHE,10,年龄评分,0,分,70,1,分,70,74,案例分析,3,NRS,：,3,分,禁忌症：,无,75,案例分析,3,能量,170-105=65Kg,6520=1300Kcal,脂肪,30-50%,：,20%,中长链脂肪乳,250ml=450Kcal,（,35%,）,糖（,50-70%,）：,1300-450=850Kcal,（,65%,）,50%,糖,250ml:500Kcal,10%,糖,1000ml,：,400Kcal,氮,热氮比：,100:1=13g,11.3%,乐凡命,750ml=13.5g,维生素、微量元素、电解质,76,案例分析,4,上述病例，发病,30,天，患者腹痛、腹胀缓解，体温,36,，心率,75,次,/,分，血压,120/80mmHg,，因十二指肠高流量漏仍无法进食，发病期间体重减轻约,15Kg,，是否需要给予,PN,及营养配方？,77,案例分析,4,适应症：,NRS,表,1,是,否,BMI,20.5,过去,3,个月体重减轻吗？,过去一周进食减少吗？,病人重吗？,78,案例分析,4,营养状态减低评分,无（,0,分）,正常营养状态,轻度（,1,）,3,月内体重丢失,5%,；食物：,50-75%,中度（,2,）,2,月内体重丢失,5%,；,BMI,20.5,；一般情况差；食物：,25-50%,重度（,3,）,1,月内体重丢失,5%,；,3,月内体重丢失,15%,；,BMI,18.5,；一般情况差；食物：,0-25%,疾病严重评分,无（,0,分）,正常营养需求,轻度（,1,）,骶骨骨折，慢性疾病有并发症，,COPD,，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般恶性肿瘤,中度（,2,）,腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤,重度（,3,）,颅脑损伤、骨髓移植，,APACHE,10,年龄评分,0,分,70,1,分,70,79,案例分析,4,NRS,：,3,分,禁忌症：,无,80,案例分析,4,能量,170-105=65Kg,6530=1950Kcal,脂肪,30-50%,：,20%,中长链脂肪乳,500ml=900Kcal,（,46%,）,糖（,50-70%,）：,1950-900=1050Kcal,（,54%,）,50%,糖,1000ml:1000Kcal,氮,热氮比：,120:1=16.25g,11.3%,乐凡命,750ml=13.5g,8.5%,乐凡命,250ml=3.4g,维生素、微量元素、电解质,81,谢谢,！,82,