儿童学业不良调查表.doc

儿童学业不良调查表

姓名： 年龄： 性别： 出生日期： 测试日期：

请家长或老师根据儿童的真实情况在每一道题后面的字母代号上画圈。a表示经常；b表示有时；c表示不是。
A：项 目
1.喜欢在家中玩，不喜欢在外边玩。 a b c
2.虽有食欲，但吃一点就不想吃了。 a b c
3.喜欢靠在人身上或靠着什么东西. a b c
4.一有时间就马上爬在课桌上休息。 a b c
5.我觉得家庭作业简直是一种负担。 a b c
6.稍微运动一下就感到疲劳。 a b c
7.别人指派你做事，你就会不高兴。 a b c
8.心情和身体容易受天气影响。 a b c
9.下午比上午有精神。 a b c
10.喜欢喝带一点刺激的饮料。 a b c
得分：
B：
11.经常头痛。 a b c
12.经常腹痛。 a b c
13.季节变化就容易感冒。 a b c
14.早上和晚上容易鼻塞和打喷嚏。 a b c
15.一看书和电视，眼睛容易疲劳。 a b c
16.手、脚经常痛。 a b c
17.肩背经常痛。 a b c
18.尿频。 a b c
19.早晚经常咳嗽。 a b c
20.夜尿（每周 次，记录） a b c
得分：
C：
21.稍一运动就呼吸急促。 a b c
22.不能一口气跑得很远。 a b c
23.站立时间一长，感到特别累。 a b c
24.不愿登到高处。 a b c
25.乘车头晕。 a b c
26.洗澡后感到筋疲力尽。 a b c
27.经常长吁短叹。 a b c
28.平时面色不好。 a b c
29.吃了气味强的或不喜欢的东西引起恶心。 a b c
30.早晨总觉得很累，不想起床。 a b c
得分：
D：
31.难以入睡，在被窝里老是动。 a b c
32.在车上坐着不动就感到很难受。 a b c
33.吃饭上课时经常说话。 a b c
34.对图画、美工等不喜欢，做不好。 a b c
35.保持安静时也总要不断活动身体。 a b c
36.做什么事都不能精神集中，注意分散。 a b c
37.在人群中或上课时，喜欢做出引人注意的行为。 a b c
38.作业本的字和数字写的很乱。 a b c
39.看课外书时，喜欢隔着读或乱读。 a b c
40.有半夜里爬起来或离开被窝的行为。 a b c
得分：
E：
41.把书放在离眼睛很近的地方看。 a b c
42.看电视离得很近。 a b c
43.看东西时喜欢歪着头看。 a b c
44.在户外，经常闭起一只眼睛或眯着眼睛。 a b c
45.心算很快，笔算很慢。 a b c
46.总是张开口喘气。 a b c
47.看电视时，总是把声音开的很大。 a b c
48.对来自后面的声音反应迟钝。 a b c
49.和人说话时目光紧张，总要用眼睛来判断对方。 a b c
50.听写生词时，写错之处极多。 a b c
得分：
F：
51.不喜欢需要自治的事情。 a b c
52.唠唠叨叨自己说话。 a b c
53.只与合得来的人一起玩。 a b c
54.一有不如意的事就怪别人不好。 a b c
55.喜欢和比自己年龄大或年龄小的人一起玩。 a b c
56.如果没有人在身边，一个人什么事也不会做。 a b c
57.有不如意的事就哭。 a b c
58.不愿意和比自己好的人交朋友。 a b c
59.不高兴的事，就是必须做也不做。 a b c
60.依赖心很强。 a b c
得分：
G：
61.不爱听别人的话。 a b c
62.告诉他应当做的事情时，总是心不在焉地去做。 a b c
63.对什么事情都没有认真注意过。 a b c
64.作什么事都不能马上就开始，总慢慢腾腾。 a b c
65.对人有明显的好恶。 a b c
66.被人提醒过以后，总是有抵触情绪。 a b c
67.对什么事都缺乏自信。 a b c
68.在人面前顽固地不说话。 a b c
69.不是说别人的坏话，就是找借口打架。 a b c
70.总是为别人的事放心不下。 a b c
得分：
H：
71.学习时经常不知道该学什么好。 a b c
72.任何事都不想去记住。 a b c
73.做作业马马虎虎，杂乱无章。 a b c
74.读书时比同学读得慢。 a b c
75.学习时间大多花在学习以外的事情上。 a b c
76.很少预习和复习功课。 a b c
77.做任何事都没有计划，没有准备。 a b c
78.生活没有规律。 a b c
79.读教科书时，不能一边读一边思考出重要的地方。 a b c
80.学习时，总是只学自己喜欢的学科。 a b c
得分：

得分：
计分方法：
回答a计2分，回答b计1分，回答c不计分（0分）。将每一项目上10道小题的得分相加，即得该项目的总分。
该问卷将导致儿童学业不良的原因划分为身、心两大部分，共8个项目。这8个项目分别是：
A：虚弱症状
B：体质过敏
C：起立性调节障碍
D：轻微脑损伤
E：视力、听力障碍
F：独立性
G：情绪障碍
H：学习习惯
根据下列诊断标准，可将儿童区分为正常、基本正常和异常三类（见下表）：
儿童学业不良调查表诊断标准
  得    类
分   别
项 目  正 常  基本正常  异 常
A  3分以内  4~5分  6分以上
B  3分以内  4~5分  6分以上
C  3分以内  4~5分  6分以上
D  3分以内  4~5分  6分以上
E  2分以内 3~4分  5分以上
F  4分以内  4~6分  6分以上
G  4分以内  4~6分 6分以上
H  5分以内  5~7分  7分以上