急性弛缓性麻痹病例个案调查表.doc

急性弛缓性麻痹病例个案调查表

省级CDC收到本表的时间
年 月 日
T0 □□/□□/□□

1. 编 号

a. 病例编号

T1A□□□□□□□□□□□
b. 调查日期
年 月 日
T1B □□/□□/□□
c. 调查单位
1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDC
T1C □
d. 调查人

2. 基本情况

a. 病人姓名

b. 性别
1. 男 2. 女
T2B □
c. 民族

T2C □□
d. 出生日期(公历)
年 月 日
T2D □□/□□/□□
e. 如无出生日期,年龄
岁 月

f. 居住状况
1. 散住 2. 集体(托.幼.学校)

3. 流动人口 4. 其它(请注明)

9. 不 详
T2H □
g. 病人详细地址

h. 家长姓名

i. 家长工作单位

j. 家长电话号码

k. 病例报告单位级别
1. 村级 2.乡级 3.县级
4.地级 5.省级

T2M □
l. 病例报告单位名称

m. 病例报告日期
年 月 日
T2O □□/□□/□□

3. 临床症状和体征

麻痹出现前症状:

a. 发热
1. 有 2. 无 9. 不知道
T3A □
b. 腹泻
1. 有 2. 无 9. 不知道
T3D □
c. 颈项强直
1. 有 2. 无 9. 不知道
T3E □
d. 肌肉疼痛
1. 有 2. 无 9. 不知道
T3F □
e. 3天内注射史
1. 有 2. 无
T3N1 □
f. 麻痹出现日期
年 月 日
T3R □□/□□/□□
麻痹部位及程度:

g. 左上肢:
0.不能运动 1.轻微运动
2.能水平运动 3.能垂直运动

4.能抵抗外力运动 5.正常运动

9.不 详
T3G □
h. 右上肢
0.1.2.3.4.5.9

(与3g左上肢编码相同)
T3H □
i. 左下肢
0.1.2.3.4.5.9

(与3g左上肢编码相同)
T3I □
j. 右下肢
0.1.2.3.4.5.9

(与3g左上肢编码相同)
T3J □
k. 呼吸困难
1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常
T3K □
l. 肢体感觉障碍
1. 有 2. 无 9. 不详
T3N2 □
m. 大小便失禁
n. 巴彬斯基氏反射
1.有 2. 无
1.有 2. 无 9. 不能判断
T3N3 □
T3P □
o. 踝阵挛
1.有 2. 无 9. 不能判断
T3N4 □
p. 深部腱反射
1.消失 2.减弱 3.正常
4.亢进 9.不能判断

T3Q □
q. 最初麻痹时伴发热
1. 有 2. 无 9. 不详
T3S □
（>37℃）

4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）

a. 就诊次数
1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. >3次
T4N1 □
b. 本次就诊日期
年 月 日
T4N2 □□/□□/□□
c. 本次就诊的诊断结果
1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断
T4N3 □
d. 麻痹后第一次就诊

1) 就诊单位
1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院

4.地区级医院 5.省级医院
T4A1 □
2) 就诊日期
年 月 日
T4A2 □□/□□/□□
3) 诊断结果
1. AFP 2. 非AFP 9. 不详
T4A3 □
4) 是否报告
1. 是 2. 否
T4N4 □
e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况
1) 就诊日期
年 月 日
T4N5 □□/□□/□□
2) 诊断结果
1. AFP 2. 非AFP 9. 不详
T4N6 □
3) 是否报告
1. 是 2. 否
T4N7 □
f. 如住院治疗

1) 医院类别
1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院

4.地区级医院 5.省级医院
T4E1 □
2) 医院名称

3) 病案编号

5. 初步调查结果

a. 是否是AFP病例
1. 是 2. 否
T5A □
1) 如是:
1. 脊灰
2. 格林巴利综合征

3．横贯性脊髓炎

4．创伤性神经炎

5．其它(请注明)

9．待查
T5B □
2) 如否:
1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走

3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病

5. 其它(请注明)
T5C □
省级CDC收到本表的时间
年 月 日
T0 □□/□□/□□

1. 编 号

a. 病例编号

T1A□□□□□□□□□□□
b. 调查日期
年 月 日
T1B □□/□□/□□
c. 调查单位
1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDC
T1C □
d. 调查人

2. 基本情况

a. 病人姓名

b. 性别
1. 男 2. 女
T2B □
c. 民族

T2C □□
d. 出生日期(公历)
年 月 日
T2D □□/□□/□□
e. 如无出生日期,年龄
岁 月

f. 居住状况
1. 散住 2. 集体(托.幼.学校)

3. 流动人口 4. 其它(请注明)

9. 不 详
T2H □
g. 病人详细地址

h. 家长姓名

i. 家长工作单位

j. 家长电话号码

k. 病例报告单位级别
村级 2.乡级 3.县级
4.地级 5.省级

T2M □
l. 病例报告单位名称

m. 病例报告日期
年 月 日
T2O □□/□□/□□

3. 临床症状和体征

麻痹出现前症状:

a. 发热
1. 有 2. 无 9. 不知道
T3A □
b. 腹泻
1. 有 2. 无 9. 不知道
T3D □
c. 颈项强直
1. 有 2. 无 9. 不知道
T3E □
d. 肌肉疼痛
1. 有 2. 无 9. 不知道
T3F □
e. 3天内注射史
1. 有 2. 无
T3N1 □
f. 麻痹出现日期
年 月 日
T3R □□/□□/□□
麻痹部位及程度:

g. 左上肢:
0.不能运动 1.轻微运动
2.能水平运动 3.能垂直运动

4.能抵抗外力运动 5.正常运动

9.不 详
T3G □
h. 右上肢
0.1.2.3.4.5.9

(与3g左上肢编码相同)
T3H □
i. 左下肢
0.1.2.3.4.5.9

(与3g左上肢编码相同)
T3I □
j. 右下肢
0.1.2.3.4.5.9

(与3g左上肢编码相同)
T3J □
k. 呼吸困难
1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常
T3K □
l. 肢体感觉障碍
1. 有 2. 无 9. 不详
T3N2 □
m. 大小便失禁
n. 巴彬斯基氏反射
1.有 2. 无
1.有 2. 无 9. 不能判断
T3N3 □
T3P □
o. 踝阵挛
1.有 2. 无 9. 不能判断
T3N4 □
p. 深部腱反射
1.消失 2.减弱 3.正常
4.亢进 9.不能判断

T3Q □
q. 最初麻痹时伴发热
1. 有 2. 无 9. 不详
T3S □
（>37℃）

4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）

a. 就诊次数
1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. >3次
T4N1 □
b. 本次就诊日期
年 月 日
T4N2 □□/□□/□□
c. 本次就诊的诊断结果
1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断
T4N3 □
d. 麻痹后第一次就诊

1) 就诊单位
1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院

4.地区级医院 5.省级医院
T4A1 □
2) 就诊日期
年 月 日
T4A2 □□/□□/□□
3) 诊断结果
1. AFP 2. 非AFP 9. 不详
T4A3 □
4) 是否报告
1. 是 2. 否
T4N4 □
e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况
1) 就诊日期
年 月 日
T4N5 □□/□□/□□
2) 诊断结果
1. AFP 2. 非AFP 9. 不详
T4N6 □
3) 是否报告
1. 是 2. 否
T4N7 □
f. 如住院治疗

1) 医院类别
1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院

4.地区级医院 5.省级医院
T4E1 □
2) 医院名称

3) 病案编号

5. 初步调查结果

a. 是否是AFP病例
1. 是 2. 否
T5A □
1) 如是:
脊灰
格林巴利综合征

3．横贯性脊髓炎

4．创伤性神经炎

5．其它(请注明)

9．待查
T5B □
2) 如否:
1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走

3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病

5. 其它(请注明)
T5C □
6. 免疫史

a. 累计服脊灰疫苗次数
次, 99. 不详
T7A □□
b. 服苗依据
1.接种证2.接种卡3.询问
T7N1 □
c. 麻痹前最近一次服苗

1) 日期
年 月 日
T7N2 □□/□□/□□
2) 服苗形式:
1.常规免疫 2.强化免疫

3.其它（请注明） 9.不详
T7N3 □
D．采便前最近一次服苗

1) 日期
年 月 日
T7N4 □□/□□/□□
e. 未全程免疫主要原因
1. 未接到通知 2. 生病不能接种

3. 无接种人员 4. 家长拒绝

5. 其它(请注明) 6.未满周岁

9.不详
T7I □

7. 实验室资料

a. 第一份粪便标本:

1) 采集日期
年 月 日
T9A1 □□/□□/□□
2) 采集人姓名

3) 采集人单位

4) 省级实验室收到
粪便日期

年 月 日

T9AN1 □□/□□/□□
5) 标本是否带冰运送
1. 是 2. 否
T9AN2 □
6) 标本状态
1. 好 2. 差
T9AN3 □
7) 标本量
约 克， 99. 不详
T9AN4 □□
8) 是否进行病毒分离
1. 是 2. 否
T9AN5 □
9) 标本接种日期
年 月 日
T9AN6 □□/□□/□□
10) 是否进行脊灰病毒
分型

1. 是 2.否

T9AN7 □
11) Ⅰ型病毒
1. 是 2. 否
T9A4 □
12) Ⅱ型病毒
1. 是 2. 否
T9A5 □
13) Ⅲ型病毒
1. 是 2. 否
T9A6 □
14) 其它肠道病毒
1. 是 2. 否
T9A7 □
15) 检验结果报告日期
年 月 日
T9AN8 □□/□□/□□
16) 国家级实验室收
到分离物日期

年 月 日

T9AN9 □□/□□/□□
17) 收到国家级实验室
结果日期

年 月 日

T9AN10□□/□□/□□
b. 第二份粪便标本:

1) 采集日期
年 月 日
T9B1 □□/□□/□□
2) 采集人姓名

3) 采集人单位

4) 省级实验室收到粪便日期
年 月 日
T9BN1 □□/□□/□□
5) 标本是否带冰运送
1. 是 2. 否
T9BN2 □
6) 标本状态
1. 好 2. 差
T9BN3 □
7) 标本量
约 克，99. 不详
T9BN4 □
8) 是否进行病毒分离
1. 是 2. 否
T9BN5 □
9) 标本接种日期
年 月 日
T9BN6 □□/□□/□□
10) 是否进行脊灰病毒分型
1. 是 2.否
T9BN7 □
11) Ⅰ型病毒
1. 是 2. 否
T9B4 □
12) Ⅱ型病毒
1. 是 2. 否
T9B5 □
13) Ⅲ型病毒
1. 是 2. 否
T9B6 □
14) 其它肠道病毒
1. 是 2. 否
T9B7 □
15) 检验结果报告日期
年 月 日
T9BN8 □□/□□/□□
16) 国家级实验室收
到分离物日期

年 月 日

T9BN9 □□/□□/□□
17) 收到国家级实验室
结果日期

年 月 日

T9BN10□□/□□/□□
c. 国家级实验室鉴定结果

1）毒株性质

Ⅰ型脊灰野病毒
１.是 2.否
T9CN1 □
Ⅱ型脊灰野病毒
１.是 2.否
T9CN2 □
Ⅲ型脊灰野病毒
１.是 2.否
T9CN3 □
Ⅰ型脊灰疫苗病毒
１.是 2.否
T9CN4 □
Ⅱ型脊灰疫苗病毒
１.是 2.否
T9CN5 □
Ⅲ型脊灰疫苗病毒
１.是 2.否
T9CN6 □
Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒
１.是 2.否
T9CN10 □
Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒
１.是 2.否
T9CN11 □
Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒
１.是 2.否
T9CN12 □
其它肠道病毒
１.是 2.否
T9CN7 □
待定
１.是 2.否
T9CN8 □
2) 国家级实验室
鉴定报告日期

年 月 日

T9CN9 □□/□□/□□
8.最后诊断及分类(省填写)
脊灰确诊病例
2. 脊灰排除病例
3. 临床符合病例
4. 待定
5. VDPV病例

T11A □
a. 如为临床符合病例, 依据:

1) 无合格粪便标本或无标本

1. 是 2. 否
T11N1 □
2) 发病60天后残留麻痹

1. 是 2. 否
T11B5 □
3) 病例失访
1. 是 2. 否
T11B6 □
4) 病例死亡
1. 是 2. 否
T11B7 □
5) 省级专家诊断小组认定 1. 是 2. 否 T11N2 □
b. 如为脊灰排除病例,依据:
1.临床不怀疑为脊灰(专家小组认定)

2.合格粪便标本,脊灰野病毒分离阴性
T11D □

3．合格粪便标本,脊灰野病毒和疫苗病毒分离均为阴性

c. 如为脊灰确诊病例,依据:

1.本土野毒病例

2.输入野毒病例

3.输入野毒再传病例
4.待定
T11N3 □
10. 脊灰排除病例临床诊断
1.格林巴利综合征

2.非脊灰肠道病毒感染

3.横贯性脊髓炎

4.创伤性神经炎

5.其它（请注明）
T11N4 □